ПЕРИОДОНТИТОМ (острым, хроническим или обострившимся)

Пульпит на определенной стадии своего развития может ослож­няться различными формами периодонтита. Чаще осложняется острый диффузный пульпит, гнойный пульпит.

1. При пульпите, осложненном острым периодонтитом, основ­ными жалобами являются: иррадиирующая боль, возникающая произвольно и усиливающаяся от различных раздражителей, осо­бенно ночью; боль имеет нарастающий, пульсирующий характер, усиливается при накусывании на зуб; светлые промежутки между болевыми приступами почти отсутствуют.

Объективное исследование выявляет в зубе кариозную полость, не сообщающуюся с полостью зуба. При раскрытии полости зуба обнаруживают воспаленную пульпу, кровоточащую и очень болез­ненную при зондировании. Перкуссия этого зуба резко положи­тельна. Мягкие ткани, окружающие зуб, отечны, гиперемированы, болезненны при пальпации, переходная складка сглажена. Рентге­нологически - патологические изменения в периодонте отсутству­ют. Такое сочетание клинических признаков обычно наблюдается при пульпите, осложненном острым фокальным периодонтитом.

2. Пульпит, осложненный обострившимся периодонтитом, по клиническим проявлениям подобен пульпиту, осложненному острым периодонтитом. Но для пульпита, осложненного обострив­шимся периодонтитом, характерны более выраженные жалобы об­щего характера. Больные жалуются на недомогание, слабость, го­ловную боль, возможна субфебрильная температура, увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, асимметрия лица, обусловленная коллатеральным отеком окружающих мягких тканей. Рентгенологически наблюдаются патологические измене­ния в периапикальных тканях, которые характеризуются расшире­нием и деструкцией или деформацией периодонтальной щели в за­висимости от формы обострившегося хронического периодонтита, осложняющего течение пульпита.

3. Пульпит, осложненный хроническим периодонтитом. Хрони­ческий периодонтит (фиброзный, гранулирующий или гранулема-тозный) чаще осложняет течение хронического пульпита. При этом клинически превалируют явления пульпита, а проявления хрониче­ского периодонтита характеризуются незначительной болезненнос­тью тканей периодонта при перкуссии и изменениями в области пе­риапикальных тканей, что выявляется рентгенографически.

Осложненный периодонтитом воспалительный процесс в пуль­пе часто наблюдается у детей в возрасте 6-9 лет во временных зу­бах с несформированными корнями или в период рассасывания корней временных зубов.

Сочетаемое течение воспалительного процесса в тканях пульпы и периодонта свидетельствует о низкой сопротивляемости орга­низма к инфекции и нарушении иммунитета.

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТА

Болевой синдром, характерный для многих форм пульпита, со­провождается рядом изменений со стороны различных органов и систем организма (эндокринной, сердечно-сосудистой, дыхатель­ной и др.). Нарушения в этих системах вызывает не только боль, но и ее ожидание, предыдущий опыт лечения зубов. Это особенно ярко проявляется у лиц с функциональными нарушениями нерв­ной системы, с превалированием процессов возбуждения, сниже­нием порога чувствительности и степени переносимости боли. Та­кие пациенты проявляют неадекватную реакцию уже во время обследования и обычные прикосновения воспринимают как боле­вые ощущения, а слабые раздражения - как интенсивную боль. По­этому до начала лечения пульпита необходимо устранить или сни­зить психоэмоциональное напряжение, чувство страха, тревоги. Внимание, терпение, вежливость, участие, проявленные со сторо­ны персонала, располагающая обстановка в кабинете (цветы, лег­кая музыка) - это психологические факторы, под влиянием кото­рых снижается возбуждение, раздражение, эмоциональный стресс пациента. При необходимости можно провести коррекцию нару­шенного психоэмоционального состояния фармакологическими средствами. Премедикацию проводят за 30-50 мин до начала ле­чебных манипуляций. Для премедикации можно использовать та­кие бензодиазепиновые транквилизаторы, как седуксен (реланиум) по 0,005-0,01 г, элениум - 0,01 г и др. С этой же целью можно Использовать ненаркотические анальгетики (аспирин, анальгин, парацетамол и др.) для снижения боли, связанной с воспалением.

Менее выражен успокаивающий эффект у седативных препара­тов растительного происхождения (настоек валерианы, пустырни­ка, пиона, мелисы и др.), однако они не вызывают миорелаксации, сонливости, поэтому применение их накануне лечения пульпита вполне целесообразно.

Для повышения эффективности премедикации можно комби­нировать транквилизаторы и анальгетики, например, седуксен 0,005 г и бутадиен - 0,15 г (на ночь перед лечением) или использо­вать официнальный препарат темпалгин, 1 таблетка которого со­держит 0,5 г анальгина и 0,02 г транквилизатора темпидона (1 таб­летка за 2 ч до лечения).

Только после установления нормального контакта и довери­тельных отношений между пациентом и врачом можно перейти к первому этапу лечения пульпита - обезболиванию.

В последние годы анестезиология бурно развивается как одна из важных отраслей общей медицины. Появились новые медикамен­тозные препараты и методы обезболивания. Все виды обезболива­ния можно разделить на 2 группы: местное и общее обезболивание.

МЕСТНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Применяемые для местного обезболивания лекарственные средства, химические вещества, физические факторы временно ус­траняют болевые ощущения путем блокады чувствительных нерв­ных окончаний. Местное обезболивание включает инъекционную (проводниковую и инфильтрационную, интралигаментарную, ин-трасептальную, внутрипульпарную, спонгиозную) и аппликацион­ную анестезию, физические и физико-химические методы.

Проводниковая анестезия достигается направленным введени­ем анестезирующего препарата к проводящим нервным стволам или сплетениям. При этом выключается болевая чувствительность целой анатомической области, которая может находиться далеко от места инъекции анестезирующего раствора. Проводниковую анес­тезию чаще применяют для обезболивания при лечении осложнен­ного кариеса (пульпита и периодонтита). Учитывая особенности патогенеза пульпитов, целесообразно двухэтапное введение анес­тетика с интервалом повторной инъекции 10-15 мин.

При инфилътрационной анестезии блокируются периферичес­кие нервные окончания и мелкие нервные волокна путем пропиты­вания (инфильтрации) окружающих тканей раствором анестетика. Область обезболивания определяется зоной введения анестезиру­ющего препарата. При лечении пульпита ее применяют самостоя­тельно или как дополнение к проводниковой анестезии.

Интралшаментарная (внутрипериодонталъная) анестезия является разновидностью инфильтрационной. Ее осуществляют введением 0,1- 0,2 мл анестетика в интактную круговую связку зу ба 1ми ллилитровым шприцем с изогнутой под углом 90° инъекци-

онной иглой или специальным шприцем фирмы «Байер». Достоинтво данной методики - малая доза анестезирующего препарата при адекватном по глубине обезболивании. Отсутствие таких ос­ложнений, как гематома, аллергическая реакция, попадание анес­тетика в сосудистое русло, кровотечение, тризм, наблюдаемых при инфильтрационной и проводниковой анестезии, дают основание для широкого внедрения ее в практику. Анальгезия наступает че­рез 10-20 с, что позволяет проводить лечебные манипуляции сразу после введения анестетика. Обезболивающий эффект продолжает­ся в течение 20-30 мин.

Показания: лечение неосложненного кариеса, пульпита.

Интралигаментарная анестезия противопоказана при наличии острого процесса в периодонте, при наличии пародонтальных кар­манов (рис. 18).

Спонгиозную (внутрикостную) анестезию проводят путем вну-трикостного инъецирования через кортикальную пластинку альве­олярного отростка анестезирующего препарата с помощью шпри­ца. При этом наблюдается глубокое обезболивание пульпы и окружающих околозубных тканей. Эффект обусловлен внесосу-дистым распределением анестетика в губчатом веществе кости и воздействием на проходящие здесь нервные сплетения, а также проникновением его через артериовенозную систему в периодонт и пульпу зуба.

Интрасепталъная анестезия является разновидностью внутри-костной анестезии и заключается во введении местно анестезирую­щего раствора в костную перегородку между лунками соседних зу­бов. Механизм ее действия основан на распространении раствора Двумя основными путями, как и при других внутрикостных спосо­бах анестезии: это костномозговые пространства вокруг лунок зу­бов с включением периапикальных областей, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу, прилежащих к месту инъекции зубов, а также внутрисосудистое проникно­вение раствора и его распространение по кровеносным сосудам пародонта и костномозгового пространства.

Благодаря этому при интрасептальной анестезии происходит блокада нервных волокон костных и мягких тканей за счет действия местного анестетика и обескровливание тканей пародонта. Обескровливание тканей, что клинически определяется побелением дес­ны вокруг места инъекции, усиливает обезболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миелинизированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной ане­стезии развивается более глубокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии.

 

 

 

Рис. 18. Виды интралигаментарной анестезии.

А - анестезия центрального резца. Иглу вводят в периодонтальную связку с

вестибулярной и небной стороны срезом к поверхности корня;

Б центрального резца с вестибулярной стороны (для обезболивания при

лечении кариеса);

В, Г анестезия второго моляра на верхней челюсти. Иглу вводят в

периодонтальную щель с вестибулярной стороны возле каждого корня (В

вид спереди, Г - вид сбоку; инъекция с небной стороны);

Д - анестезия первого нижнего моляра. Иглу вводят в периодонтальную

связку под зубной сосочек возле медиальной и дистальной поверхностей

корней зуба

 

Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при пульпотомии и пульпэктомии.

При интрасептальной анестезии, как и при других способах вну-трикостной анестезии, вводится небольшой объем анестезирующе­го раствора - 0,2-0,4 мл. Обезболивающий эффект развивается быстро (в течение 1 мин) и характеризуется крайне редким возник­новением местных и системных постинъекционных осложнений. В отличие от интралигаментарной анестезии этот способ можно использовать с меньшим риском инфицирования тканей.

Техника интрасептальной анестезии заключается во введении иглы в костную ткань межальвеолярной перегородки. Для этого используют короткую иглу 27 размера, которой под углом 90° к по­верхности прокалывают десну. После введения небольшого коли­чества анестетика ее погружают до контакта с костью и затем, пре­одолевая сопротивление, вкалывают в костную ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область распространения анестетика, вводят 0,2-0,4 мл раствора. Необходимо особенно остановиться на двух особеннос­тях техники интрасептальной анестезии (рис. 19, 20).

1. Трудности в определении точки укола. Она находится на рав­ном расстоянии между соседними зубами, но по высоте должна со­ответствовать той, при которой вводимая игла попадает в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где наи-оолее показано применение интрасептальной анестезии, кортикаль-слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки.

 

Рис. 19. Интрасептальная анестезия на верхней челюсти

Рис. 20. Интрасептальная анестезия на нижней челюсти

Поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина по­гружения в кость будет меньше именно в этом месте, что буде_т способствовать успешному выполнению способа. Как правило, ко­стная ткань перегородки располагается на 2-4 мм ниже выступа десны, но из-за заболеваний пародонта это расстояние может из­меняться в значительной степени. Для более точного определе­ния расположения перегородки можно использовать рентге­новские снимки.

2. При введении местноанестезирующего раствора должно ощу­щаться отчетливое сопротивление движению поршня. Наличие со­противления является признаком того, что раствор вводится не в мягкую, а в костную ткань. Кроме того, во время введения рас­твор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происхо­дит, то следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину. Интралигаментарную, внутрикостную и интрасептальную анестезии С.А.Рабинович (2000) предлагает объеди­нить в группу под названием «пародонтальная». Пародонтальные способы местной анестезии целесообразно применять как на верх­ней, так и на нижней челюстях при лечении одного пораженного зуба с целью снижения риска токсических осложнений, которое обеспечивается наименьшим из всех способов объемом вводимых препаратов. Положительным качеством этих способов анестезии является также отсутствие онемения мягких тканей во время и по­сле инъекции, что исключает вероятность прикусывания щеки и языка. Кроме того, при интрасептальной анестезии не травмиру­ется круговая связка зуба и не нужен специальный шприц для инъ­екции, как при интралигаментарной анестезии.

По многим свойствам пародонтальные способы от других спосо­бов местной анестезии отличают следующие особенности:

- короткий латентный период наступления анестезии: анестезия наступает на 1-й минуте с момента инъекции;

- максимальный эффект развивается сразу и держится до 20-30 мин;

- риск токсических системных осложнений минимальный;

- отсутствуют такие местные осложнения, как гематома, кон­трактура, длительное нарушение проводимости нерва и др.;

- техника анестезии достаточно простая и овладеть ею легко;

- отсутствует онемение мягких тканей во время и после инъекции.

Последнее свойство очень важно не только для взрослых паци­ентов, профессиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой, но и в практике детской стоматологии.

Успех инъекционной анестезии зависит от правильного выбора

анестетика. Выбирая местный анестетик, следует учитывать его эффектив­ность, безопасность, индивидуальные особенности пациента, нали­чие сенсибилизации организма к тем или иным препаратам, дли­тельность лечебной манипуляции.

Наиболее распространенные анестетики, поступающие в Укра­ину и другие страны СНГ, представлены в табл. 8.

Таблица 8. Характеристика местных анестетиков, используемых при лечении пульпита

Название анестети ка	Действующее начало	Фирма	Вазоконстриктор	Начало анестезии, мин	Длительность анестезии, мин
Alphacaine	Артикаин	SPAD	Адреналин	1-2	60-120
Bucanest		Biodica	Только 4% p-p без вазоконстриктора Адреналин	1-2	60-100
Deltazine		A.T.O.Zizine	Только 4% р-р без вазоконстриктора Адреналин	1-2	60-90-1 20
Primacaine		Piere Holland	Адреналин	1-2	60-100
Septanest		Septodont	Адреналин	1-2	60-120
Ubestesine		ESPE	Адреналин	1-2	60-120
Ultracaine		Hoechst	Адреналин	1-2	60-120
Pradicain	Аптокаин	Piere Holland	Без вазоконстриктора	1-2	60-90
Scandikaine	Мепивакаин	Septodont	Только 3% р-р без вазоконстриктора Норадреналин	1-2
Xylonor	Л идокаин	Septodont	Норадреналин	2-3
Xylorolland		Piere Holland	Без вазоконстриктора Ауреналин	2-3
Xylocaine		Dentoria (Astra)	Только 2% р-р без вазоконстриктора Норадреналин	2-3
Pressicaine		SPAD	А - без вазоконстриктора N - норадреналин	1-3	60-90
Biodicaine		Biodica	Норадреналин	1-2	60-80
Ziacaine		A.T.O.Zizine	Норадреналин	1-3	60-90
Citanest	Прилокаин	Dentoria (Astra)	Адреналин	2-4

 

 

Значительное влияние на повышение эффективности анестезии имеют вазоконстрикторы. Местно анестезирующие средства с высоким содержанием вазоконстриктора маркируются знаком «forte» или «SP». Преимущества содержания вазоконстриктора: 1) повышение эффективности анестезии; 2) продление времени дей­ствия; 3) понижение дозы (дольше задерживается); 4) обеспечение гемостаза; 5) снижение токсичности (медленное поступление в кровоток).

Если предстоит длительная манипуляция, связанная с депуль-пированием многокорневого зуба или группы зубов, можно повы­сить продолжительность анестезии увеличением дозы или повтор­ной инъекцией.

Примерный объем анестезирующих растворов для проведения того или иного вида обезболивания приведен в табл. 9.

Таблица 9. Дозы анестетиков, применяемые при проведении различных видов анестезии

Bud анестезии	Доза, мл
	Для взрослых	Для детей
Мандибулярная	1,8	0,9
Туберальная	0,9-1,0	0,45-0,50
Инфраорбитальная	0,9-1,0	0,45-0,50
Резцовая	0,2-0,4	0,2
Интралигаментарная	0,1-0,2	0,1
Интрасептальная	0,2-0,4	0,1-0,2

 

При лечении пульпита иногда используют внутрипулъпарщю анестезию. Этот вид обезболивания применяется как дополни­тельный при хирургических методах лечения пульпита.

Техника проведения: тонкой иглой через перфоративное отвер­стие свода полости зуба вводят 0,1-0,2 мл обезболивающего рас­твора. Анестезия наступает через 5-10 с и длится 5-10 мин. Часто применяется при проведении пульпотомии и пульпэктомии (рис. 21).

 

Рис. 21 . Внутрипульпарная анестезия.

А - проведена правильно; Б - проведена неправильно

Аппликационная анестезия. Используется в основном как до­полнительный метод обезболивания пульпы и для обезболива­ния слизистой оболочки полости рта в месте предстоящей инъек-Ции. Для аппликационной анестезии пульпы используют жидкие или кашицеобразные формы местных анестетиков (пульпосед, фалипульпин и др.), которые вносят на ватном тампоне в кариоз­ную полость. В зависимости от механизма действия анестетика их оставляют на 15-30 мин или 1-2 су т.

Еще лучший эффект дает обезболивание пульпы под давлением.

Аппликационное обезболивание пульпы под давлением по Иванову-Кононенко.

Показания: острый сероз­ный и хронический фиброз­ный пульпит. Метод приме­няют при истонченном дне кариозной полости или при наличии перфорации свода полости зуба.

Методика выполнения.

1. Экскаватором снима­ют размягченный дентин из Дна кариозной полости, по­сле чего ее промывают теплым антисептиком, например раствором фурацилина 1:5000.

2. При потребности (отсутствие боковой стенки) накладывают матрицу Ива­нова.

3. На дно кариозной полости кладут стерильный рыхлый ватный шарик, смоченный раствором анестетика (10% раствор лидокаина с адреналином 1:100 000 и др.).

4. Заполняют кариозную полость слепочным материалом (на­пример, Стомафлекс солид).

5. Сверху на слепочный материал накладывают подобранную по размеру кариозной полости резиновую пробку в форме диска и ждут до полного затвердения слепочного материала (кариозную полость также можно закрыть соответствующим колпачком).

6. Прокалывают иглой резиновую пробку, продвигают иглу так, чтобы она вошла в ватный шарик, и постепенно шприцем вводят указанный раствор анестетика под давлением. При этом браншами пинцета фиксируют резиновую пробку, которая надежно за­крывает кариозную полость, что позволяет нагнетать обезболиваю­щий раствор под значительным давлением, создавая компрессию в полости.

Через 3-5 мин наступает обезболивание коронковой пульпы, после чего снимают дно кариозной полости, ампутация пульпы, как правило, полностью безболезненна, иногда перед экстирпацией проводят повторно по указанной методике дополнительное аппли­кационное обезболивание корневой пульпы (рис. 22).

Для обезболивания участка слизистой оболочки перед проведе­нием инъекционной анестезии существует ряд анестезирующих сме­сей в виде гелей. Наиболее распрост­раненные из них приведены в табл. 10.

Эти препараты с успехом можно использовать при лечении травма­тического пульпита, особенно при переломе коронки зуба и зияющей пульпе.

Рис. 22. Аппликационное обезболива­ние пульпы под давлением по Иванову-Кононенко.

1 - матрица; 2 - ватный шарик;

3 - слепочный материал; 4 - резиновая

пробка или колпачок

 

Таблица 10. Средства для аппликационного обезболивания слизистой оболочки полости рта перед инъекцией

Наименование препарата	Действующее начало	Характеристика препарата
Xylonor Gel	Лидокаин	Местноанестезирующее и антисептическое действие
Xogel	Лидокаин	Местноанестезирующий и антисептический гель, для взрослых - с запахом мяты, для детей - с запахом вишни
EMLA (Eutectic mixture of local anesthetics)	Лидокаин Прилокаин	Местноанестезирующий гель
Perulen ultra	Тетракаин	Местноанестезирующий и антисептический препарат

Физические методы обезболивания. Эти виды анестезии отлича­ются простотой, доступностью, безопасностью и достаточной глу­биной обезболивающего эффекта. Для этих целей используют электроанестезию постоянным током, электрофорез, вакуум-элек­трофорез, диадинамические и флюктуирующие токи и др.

Электрообезболивание постоянным током применяется при консервативном методе лечения пульпита для безболезненного препарирования кариозной полости, а также перед вскрытием рога пульпы при девитальных методах лечения. В основе обезболиваю­щего эффекта лежит предотвращение деполяризации клеточных мембран нервных волокон (волокон Томса, одонтобластов), что блокирует проведение болевых импульсов и предупреждает их рас­пространение в центральную нервную систему. Для электрообезболивания выпускается аппарат ИНААН-3, пришедший на смену ЭЛОЗ-1. В отличие от последнего в нем предусмотрена стойкая стабилизация напряжения постоянного тока в пределах оптималь­ной величины независимо от напряжения в цепи.

Принцип работы аппарата заключается в подаче постоянного

тока положительной полярности на работающий инструмент (экс-

каватор, вращающийся бор), а отрицательной полярности - на тело пациента (предплечье, мочку уха). Анальгезирующее действие во

во многом определяется правильно установленной силой тока, кото-

рая зависит от индивидуальных особенностей пациента, возраста, групповой принадлежности зуба, локализации и глубины кариоз­ной полости. Сила тока регулируется от 1 до 3 мкА в зависимости от ощущений пациента. Для обезболивания используется подпоро-говая сила тока, т.е. ниже той, которая вызывает минимальные бо­левые ощущения.

При недостаточном обезболивающем эффекте используют сочетанное воздействие постоянного тока и местноанестезирующих ве­ществ путем постоянного орошения кариозной полости раствором анестетика. Более эффективное обезболивание наступает после предварительного электрофореза. Для этого активный электрод (анод) подводят к ватному тампону, смоченному одним из анесте­зирующих растворов и помещенному в кариозную полость. Пас­сивный электрод (катод) фиксируют к предплечью пациента. Сила тока варьирует в пределах 2-4 мкА в зависимости от индивидуаль­ной чувствительности пациента.

При вакуум-электрофорезе анестезирующее вещество вводят в слизистую оболочку десны в области проекции верхушек корней препарируемых зубов. Активный электрод из нержавеющей стали или свинца размером 1x1,5 см помещают внутрь стеклянной кюве­ты, соединенной резиновым шлангом с вакуумным аппаратом. Про­вод активного электрода присоединяют к источнику постоянного тока. Пассивный электрод фиксируют к предплечью пациента.

Вначале включают вакуумный аппарат, создавая разрежение в кювете 2,6-10,6 кПа, затем подключают гальванический ток. Вре­мя процедуры составляет в среднем 7-10 мин. При этом в костные ткани пародонта и в пульпу зуба проникают лекарственные веще­ства, причем в 3-5 раз больше, чем при обычном электрофорезе. В связи с этим эффективность электровакуумного обезболивания достигает 95% (Кулаженко В.И. и соавт., 1969).

Диадинамические токи представляют собой синусоидальные низкочастотные токи, модулированные короткими и длинными им­пульсами, позволяющими работать в семи режимах. Чередование режимов тока и частоты импульсов обусловливает более выражен­ный анальгезирующий эффект, чем при использовании какой-либо одной постоянной разновидности тока. Диапазон применения диадинамических токов весьма широк. Их назначают при препарирова­нии кариозных полостей, лечении острого и обострившегося хронического пульпита и других состояниях, сопровождающихся острой болью. Анальгезирующий эффект основан на снижении воз­будимости и возникновении парабиотической фазы в нервных ре­цепторах зуба, что приводит к блокаде болевого раздражения. Методика проведения процедуры (чередование токов, продолжи­тельность сеанса и т.п.) в каждом конкретном случае определяется индивидуально. Для безболезненного препарирования кариозных полостей у основания альвеолярного отростка в области больного зуба накладывают двухполюсный электрод. Вначале пропускают двухтактный непрерывный ток (40-50 с), затем однотактный (20 с), а далее ток, модулированный короткими периодами (2-3 мин).

Существует несколько моделей аппаратов для этой анестезии: «Тонус-1», «Тонус-2», СНИМ-1.

Выраженное обезболивающее действие оказывает флюктуиру­ющий ток, представляющий собой синусоидальный переменный ток, беспорядочно меняющийся по амплитуде и частоте. Под влия­нием хаотически меняющихся импульсов в патологическом очаге уменьшается и исчезает болевой симптом и раздражения блокиру­ются в коре головного мозга. Такие токи применяют при заболева­ниях, сопровождающихся острой болью: все формы острого пуль­пита, обострение хронического пульпита, пульпита, осложненного острым или обострившимся периодонтитом. Для этих целей ис­пользуют аппарат АСБ-2.

Противопоказания к применению физических методов обезбо­ливания.

1. Индивидуальная непереносимость постоянного тока.

2. Опухоли и опухолеподобные образования.

3. Эпилепсия и другие органические заболевания центральной нервной системы.

4. Декомпенсированное состояние сердечно-сосудистой систе­мы, склероз сосудов головного мозга.

5. Острые инфекционные заболевания.

 

ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Включает наркоз, аудиоанестезию, психотерапию, рефлектор­ную анальгезию.

Наркоз. Наркоз, проводимый как с помощью фармакологических средств, так и с помощью электрического тока, вызывает глубокий сон, сопровождающийся выключением сознания, всех видов чувст­вительности, а также мышечной релаксацией и угнетением рефлек­торной активности.

Показания к проведению наркоза в клинике терапевтической стоматологии, в том числе при лечении пульпита, делят на абсо­лютные и относительные.

Абсолютные показания.

1. Непереносимость местных анестетиков.

2. Все случаи, когда невозможно провести стоматологические вмешательства под местным обезболиванием.

Относительные показания.

1. Проведение стоматологических вмешательств у больных, ис­пытывающих страх перед процедурой лечения зубов.

2. Множественный кариес, осложненный пульпитом при одно­моментной санации.

3. Психические и органические заболевания центральной нерв­ной системы (олигофрения, эпилепсия, шизофрения и т.д.).

4. Заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Существует несколько видов наркоза. Ингаляционный наркоз

достигается путем введения в организм через легкие газообразных или жидких летучих наркотических веществ. С этой целью исполь­зуют фторотан, закись азота в смеси с кислородом, трилен, цикло­пропан и др.

Достоинством ингаляционного наркоза является хорошая уп­равляемость этим процессом, возможность легко регулировать глу­бину и адекватность общей анестезии.

Неингаляционный наркоз. В зависимости от пути введения нар­котических препаратов в организм различают внутривенный, вну­тримышечный, подкожный, ректальный, внутриплевральный, внутрибрюшинный и внутрикостный виды наркоза.

Преимущества неингаляционного наркоза: быстрое наступле­ние, отсутствие стадии возбуждения, простота выполнения и воз­можность применения в любых условиях без использования спе­циальной аппаратуры, отсутствие негативного токсического действия паров наркотических средств на персонал.

В амбулаторной стоматологической практике чаще применяют внутривенный наркоз (вводят гексенал, сомбревин, тиопентал-на-трий), реже - внутримышечный (кетамин) и подкожный (фортрал).

Электронаркоз - воздействие на центральную нервную сис­тему слабыми токами синусоидальной, прямоугольной или треу­гольной формы, подаваемыми на головной мозг пациента через специальные электроды. Данный вид общего обезболивания вы­зывает достаточно глубокую анестезию, обусловленную как не­посредственным трансцеребральным влиянием на кору и подкор-ково-структурные образования головного мозга, так и рефлек­торным воздействием стимулируемых акупунктурных точек кож­ного покрова головы, находящихся в зоне прохождения импульс­ного тока.

Аудиоанестезия (звуковая анальгезия) основана на создании в подкорковых структурах (в области слухового анализатора) оча­га доминанты, который блокирует «патологический» очаг возбуж­дения, вызываемый чувством тревоги и страха от процедуры лече­ния зубов. В целях формирования такого очага доминанты на органы слуха воздействуют звуковыми сигналами определенной интенсивности и частоты. Наиболее оптимальным требованиям со­ответствует так называемый белый шум, имитирующий шум водо­пада или морского прибоя. Он воспроизводится специальными аппаратами ЗВАН-1-ВМ и ЗВАН-11-ВМ. Для этого можно ис­пользовать магнитофонные записи классической музыки, народ­ных песен и другие с учетом пожеланий пациента.

Методика: перед началом лечения зубов пациенту объясняют сущность метода обезболивания. Затем надевают наушники и включают аппарат или магнитофон. Через 1-2 мин приступают к препарированию зуба.

Психотерапия. Это весьма эффективный метод обезболивания, который используется не только для предупреждения и купирова­ния острой боли, но и для устранения хронической. Различают ин­дивидуальную и коллективную гипносуггестивную терапию. Эф­фективность психотерапии зависит от степени внушаемости

больных.

Рефлекторная анальгезия - перспективный метод обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Эффективность его определяется правильным выбором, рациональным сочетанием био­логически активных точек и адекватным воздействием на них. До­стоинства метода: простота техники, отсутствие необходимости при­менения медикаментозных средств, надежная глубина анальгезии, наличие контакта с пациентом во время стоматологических вмеша­тельств, отсутствие аллергических реакций.

Стимуляцию точек акупунктуры осуществляют с помощью специальных игл (иглоукалывание), прогревания их полынными сигаретами (цзю-терапия), пальцевого воздействия (точечный массаж), электрического тока (электропунктура) и других физи­ческих факторов (ультразвук, магнитное поле, лазер). Для ре­флекторной анальгезии классическим иглоукалыванием исполь­зуют стандартные иглы из нержавеющей стали и сплавов (титан, серебро, молибден). Электропунктуру проводят с помощью специ­альных аппаратов («Элита-4», «Рефлекс-3-01», «Элап»), позволя­ющих находить точки, проводить диагностику по их биофизичес­ким параметрам и оказывать через эти точки обезболивающее и лечебное воздействие.

Противопоказания к проведению акупунктуры.

1. Острое психическое возбуждение.

2. Злокачественные образования.

3. Активные формы туберкулеза.

4. Сердечно-сосудистые заболевания в стадии декомпенсации.

5. Состояние алкогольного опьянения.

6. Острые лихорадочные заболевания.

Таким образом, рациональная психотерапия и психопрофилак­тика, качественная премедикация, правильный выбор общего или местного вида обезболивания помогут врачу-стоматологу оказать квалифицированную помощь пациенту и провести лечение зуба с воспаленной пульпой в оптимальные сроки.

При проведении различных видов обезболивания встречаются ряд ошибок и осложнения, подробный анализ которых приведен в 7 главе.

 

ЛЕЧЕНИЕ ПУЛЬПИТА

Детальное изучение биологии ткани пульпы на протяжении мно­гих десятилетий позволило установить значительные ее репара-тивные и пластические возможности. Они легли в основу патогене­тической терапии пульпита. Вместе с тем, успех в лечении и завершении воспалительного процесса в пульпе зависит от состо­яния многих других факторов. Наиболее важными из них являют­ся: общее состояние организма, возраст больного, локализация и развитие кариозного процесса, вирулентность микроорганизмов кариозной полости, пути проникновения инфекции в пульпу, харак­тер течения, продолжительность и форма воспаления, топографо-а-натомические особенности полости зуба и корневых каналов, состо­яние периодонта, сопутствующие заболевания в пародонте и другие, что необходимо учитывать при выборе метода лечения пульпита. Тщательный анализ и сопоставление этих данных позволят не до­пустить ошибок при индивидуальном выборе метода лечения.

В настоящее время в терапии пульпита сложилось два направ­ления, два подхода - биологический и хирургический.

При биологическом подходе усилия врача направлены на пол­ную ликвидацию воспалительного процесса в пульпе и восстанов­ление ее функции. Хирургическое лечение сводится к частичному или полному ее удалению.

Показаниями к применению того или другого метода лечения пульпита служат субъективные данные, результаты объективного обследования, электродиагностики и рентгенографии, позволяю­щие врачу определиться в диагнозе пульпита и выборе метода ле­чения.

На начальных стадиях воспаления в пульпе лечебная тактика врача состоит из комплекса терапевтических вмешательств, обес­печивающих быструю и полную ликвидацию воспалительного Процесса с применением лекарственных препаратов, рекомендуе­мых при биологическом методе.

На более поздних стадиях в зависимости от характера пораже­ния и степени развития воспалительного процесса - частичного Или тотального поражения пульпы необходимо установить диагноз

пульпита и определить объем оперативного вмешательства, ис­пользуя пульпотомию или пульпэктомию, предварительно опреде­лив метод обезболивания: анестезию (витальный метод) или девитализацию (мышьяковистые препараты или мумифицирующие средства) (схема 1). В последнем случае эффективность лечения и сохранение функции пульпы зависят от состояния культи.