 |
Лечение гиперпаратиреоидного криза
|
|
|
|
Гиперпаратиреоидный (или гиперкальциемический) криз при гиперпаратиреозе является результатом тяжелой гиперкальциемии, т. е. критическим повышением уровня кальция в крови, приводящим к интоксикации. Неотложные мероприятия при этом состоянии проводятся по следующим направлениям.
1. Увеличение выведения кальция из организма с помощью форсированного диуреза.
Метод форсированного диуреза является наиболее эффективным для увеличения почечной экскреции кальция. С этой целью в первые 2—3 ч вводятся до 3 л изотонического раствора хлорида натрия. В конце инфузии вводят 100 мг фуросемида или лазикса. В последующем суточная доза инфузии должна быть 9—10 л, а введение лазикса проводят каждые 2—3 ч по 80 мг. При этом проводится постоянный контроль за артериальным и центральным венозным давлением, а также за содержанием калия в крови (опасность гипокалиемии).
Осложнением этого метода лечения может быть развитие отека легких. Поэтому противопоказанием для проведения этого метода является наличие у больного острой левожелудочковой недостаточности.
2. Увеличение фиксации кальция в костях.
Для этого применяют лечение кальцитрином. Кальцитрин вводят в/в в дозе от 1 до 4 ед./кг каждые 8 ч. Особенностью является еще и то, что препарат можно применять при почечной недостаточности.
3. Лечение глюкокортикоидными препаратами.
Действие этих препаратов основано на том, что они уменьшают всасывание кальция в кишечнике, увеличивают его выведение с мочой и уменьшают явления коллапса. С этой целью применяют гидрокортизона сукцинат по 50 мг 3 раза в день или преднизолон по 30 мг 2—3 раза в день.
4. Применение антагонистов паратгормона.
|
|
|
К таким препаратам относится митрамицин — антибиотик цигостатического действия. При гиперкальциемическом кризе его вводят в дозе 10—25 мг/кг в/в капельно. Этот препарат обладает токсическим действием на печень.
5. Применение гемодиализа.
Рекомендуется проведение гемодиализа с бескальциевым диализатом. Применение этого метода приводит к быстрому снижению кальция в крови и улучшению общего состояния больного. Наиболее эффективен он при пониженном мочеотделении.
6. Оперативное лечение. Если причиной развития криза являются опухолевый процесс или гиперплазия паращитовидных желез, то удаление паратирео-аденомы или субтотальная резекция гиперплазированных паращитовидных желез будут самыми эффективными методами. К хирургическому лечению приступают в случае улучшения общего состояния и ликвидации сердечно-сосудистой и почечной недостаточности.
7. Другие методы лечения.
Если причиной развития криза являются метастазы злокачественных опухолей в костях, то применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Они блокируют развитие деструктивного процесса и вымывание кальция из костей. Для этого назначают индометацин по 25 мг каждые 6 часов при отсутствии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
Для связывания кальция плазмы крови в/в также можно вводить до 250 мл 2,5%-ного раствора цитрата натрия. Натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты тоже связывает кальций. Вводится препарат в/в капельно со скоростью 8—12 капель в минуту. Расчет дозы производится следующим образом: 50 мг на 1 кг веса (например, на 70 кг веса — 3500 мг, т. е. 7 мл 5%-ного раствора). Введение препарата производится в 300—400 мл 5%-ного раствора глюкозы. Длительность инфузии составляет 4—6 ч. При быстром введении препарата возможно развитие таких осложнений, как гломерулонекроз, кровоизлияния в паренхиматозные органы и резкое снижение артериального давления.
|
|
|
Лечение гипопаратиреоза
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
ГИПОПАРАТИРЕОЗ (тетания) - заболевание, характеризующееся снижением функции околощитовидных желез, повышенной нервно-мышечной возбудимостью и судорожным синдромом.
Этиология. Удаление или повреждение околощитовидных желез во время операции, их поражение при инфекциях, интоксикациях, аутоиммунных нарушениях, снижение чувствительности тканей к действию паратгормона.
Патогенез. Недостаточное выделение паратгормона, приводящее к нарушениям кальциево-фосфорного гомеостаза (гипокальциемия и гиперфосфатемия). Повышается нервно-мышечная возбудимость, появляется склонность к развитию судорожного синдрома.
Симптомы, течение. Приступу судорог обычно предшествуют чувство онемения, ползания мурашек в области верхней губы, пальцев рук и ног, похолодание конечностей, чувство скованности. Затем развиваются болезненные тонические и клонические судороги отдельных групп мышц:
конечностей, лица, туловища. Судороги наблюдаются преимущественно в сгибательных мышцах, поэтому кисть руки принимает характерное положение "руки акушера".
При тетании сгибательных мышц нижних конечностей стопа сгибается внутрь, пальцы подгибаются к подошве ("конская стопа"). Судороги лицевой мускулатуры сопровождаются тризмом, образованием "рыбьего рта".
Распространение судорог на мышцы шеи может вызвать ларингоспазм, сопровождающийся одышкой, цианозом, иногда асфиксией. Могут развиться пилороспазм с рвотой, тошнотой, ацидозом; спазмы мускулатуры кишечника, мочевого пузыря. Спазм венечных сосудов сердца сопровождается резкими болями в области сердца. Приступы тетании провоцируются различными раздражителями: болевыми, механическими, термическими, гипервентиляцией.
Постукивание по стволу лицевого нерва около наружного слухового прохода вызывает сокращение мышц лба, верхнего века, рта (симптом Хвостека), постукивание вдоль верхней веточки лицевого нерва у наружного края глазницы приводит к сокращению круговой мышцы века; перетягивание плеча жгутом - к характерному положению кисти - "рука акушера" (симптом Труссо).
При длительном течении заболевания в межприступный период больных беспокоят потливость, ухудшение зрения из-за нарушения аккомодации, звон в ушах, снижение слуха. Развиваются гипокальциемическая катаракта, ломкость ногтей, ломкость и кариес зубов. Наблюдаются изменения психики: снижение интеллекта, нарушение памяти, неврозы.
|
|
|
Содержание кальция в крови снижено, особенно ионизированной его фракции; установлена зависимость между тяжестью тетании и степенью снижения уровня кальция в крови. Содержание фосфора в крови выше нормы, экскреция кальция и фосфора с мочой снижена. Уровень паратиреоидного гормона в крови снижен.
Лечение. Для купирования приступа тетании в/в вводят 10-20 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, паратиреоидин - 2 мл в/м.
Для предупреждения приступов назначают внутрь препараты кальция (глюконат, лактат, глицерофосфат) по 4-6 г/сут; паратиреоидин - 2 мл 2-3 раза в неделю курсами 1,5-2 мес; препараты, улучшающие всасывание кальция в кишечнике (дигидротахистерол) по 10-25 капель 2-3 раза в день, анаболические стероиды (метандростенолон, нероболил, ретаболил, силаболин), диету, богатую кальцием (молоко, сыр, капуста, салат, редис, абрикосы, клубника, лимоны).
Лечение при гипопаратиреозе направлено на купирование приступа тетании (гипокальциемического криза) и проведение курса перманентной терапии — диетотерапии, лечения препаратами кальция и магния, витаминотерапии, лечения поражений центральной нервной системы и других методов лечения. К ним относятся физиотерапевтическое лечение (ультрафиолетовое облучение кожи), хирургическое лечение (трансплантация паращитовидных желез).
Купирование приступа тетании. Приступ тетании является неотложным состоянием и требует немедленного оказания помощи. Связано это с несколькими причинами. Самой главной является возникновение ларинго- и бронхоспазма, что приводит к асфиксии. Также во время приступа тетании возникает длительный и интенсивный спазм коронарных сосудов, что приводит к тяжелым нарушениям коронарного кровообращения.
Неотложная терапия тетанического приступа заключается во в/в введении препаратов кальция. Наиболее часто применяется 10%-ный раствор кальция хлорида. Кальций быстро утилизируется тканями и быстро выводится с мочой, поэтому рекомендуется вводить в/в не менее 40 мл 10%-ного раствора кальция хлорида, это обеспечивает терапевтический эффект на 8 ч. При обычном введении хлорида кальция (10—20 мл 10%-ного раствора) эффект будет иметь продолжительность 2—3 ч. В тяжелых случаях после введения 40 мл 10%-ного раствора кальция хлорида проводится длительная (в течение 4—6 ч) в/в инфузия 100 мл 10%-ного раствора кальция хлорида в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы. Для купирования тетанического приступа можно использовать в/в введение 10%-ного раствора кальция глюконата. Доза кальция глюконата в связи с малым содержанием ионов кальция должна быть удвоена по сравнению с дозой хлорида кальция. Рекомендуется следующая методика введения кальция глюконата: внутривенно вводятся 20 мл раствора кальция глюконата в течение 10 мин, затем 60 мл раствора кальция глюконата растворяются в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы и вводят в/в капельно.
|
|
|
При проведении курса терапии солями кальция необходимо каждые 4 ч проводить контроль кальция в крови во избежании передозировки. При возникновении рецидива приступа тетании проводится повторный курс лечения солями кальция.
Одновременно с внутривенным введением проводится пероральный прием препаратов. Также рекомендуется прием паратиреоидина (экстракта паращитовидных желез крупного рогатого скота). Механизм его действия заключается в воспроизведении эффекта паратгормона, который синтезирует и, соответственно, повышает содержание кальция в крови.
Препарат вводится в/м в дозе 40—100 ед. (2—5 мл). Эффект паратиреоидина наступает через 2—3 ч и длится около 24 ч, максимум действия проявляется через 18 ч. Введение паратиреоидина назначается на фоне приема препаратов кальция в/в. После купирования судорог внутривенным введением препаратов кальция можно ввести в/в с целью успокоения больных 2 мл седуксена или реланиума. При развитии тяжелого ларингоспазма, асфиксии прибегают к интубации, иногда может понадобиться трахеотомия.
Диетотерапия. В лечении гипопаратиреоза применяется диета, богатая солями кальция, магния (молочные продукты, овощи, фрукты) и витамином D (рыбий жир, сельдь, печень, яичный желток), с ограничением фосфора. Больному рекомендуют молоко, творог, сыр, капусту, морковь, салат, редис, абрикосы, лимоны, клубнику, малину, толокно. Желательно также употребление печени, яичного желтка, сельди, рыбьего жира, которые усиливают всасывание кальция в кишечнике. Необходимо резко ограничить употребление мяса, так как оно содержит много фосфора. Кроме того, употребление мяса усиливает тетанию в связи со снижением дезинтоксикационной функции печени.
|
|
|
Лечение препаратами кальция и магния. Прием препаратов кальция считается основным методом лечения. Наиболее часто применяются кальция хлорид, кальция глюконат, кальция лактат. В начале лечения дозы препаратов могут быть большими, что позволяет купировать симптомы гипопаратиреоза. Затем по мере улучшения состояния больного проводят снижение дозы препаратов кальция и назначается индивидуальная поддерживающая доза. Для улучшения всасывание кальция в кишечнике рекомендуется назначение витамина D.
Кальция хлорид применяют внутрь в виде 10%-ного раствора по 1—2 ст. л. 3—6 раз в сутки в зависимости от выраженности гипокальциемии. В связи с тем что кальция хлорид значительно раздражает желудок (нередко возникают тошнота, боли в эпигастрии), его лучше принимать после еды.
Кальция глюконат переносится лучше. Его назначают в таблетках по 0,5 г в суточной дозе 6—10 г в начале лечения, а затем по мере повышения содержания кальция в крови можно перейти на индивидуальную поддерживающую дозу — 2—6 г в сутки.
Кальция лактат может назначаться внутрь вначале в суточной дозе 6—10 г, в дальнейшем доза может быть понижена в зависимости от клинической выраженности симптомов заболевания и уровня кальция в крови.
С целью связывания и всасывания фосфатов в кишечнике одновременно с препаратами кальция назначается прием алюминия гидроксида по 45 мл 3 раза в день за 20 мин до еды.
С этой же целью можно применять алмагель по 1 дес. л. 3—4 раза в день, который также содержит алюминия гидроксид.
В комплексной терапии гипопаратиреоза с целью повышения эффективности вышеизложенных лечебных мероприятий применяют препараты магния, а именно магния сульфат.
Применяют магния сульфат в/м по 10—20 мл 25%-ного раствора 1 раз в день в течение 2—3 дней.
Прием препарата проводится под контролем артериального давления, так как возможно его снижение. Из таблетированных препаратов рекомендовано использование магния оксида по 0,5 г 3 раза в день.
Витаминотерапия. Препараты группы витамина D усиливают кишечную абсорбцию и реабсорбцию кальция в почечных канальцах, а также стимулируют его мобилизацию из костей и поступление в кровь. Наиболее эффективным является витамин D3 (оксидевит, альфакальцидиол, оксихолекаль-циферол).
Оксидевит (рокалтрол) назначается в суточной дозе 2—4 мкг в остром периоде болезни, с последующим переходом на поддерживающую дозу — 0,5—1 мкг.
При отсутствии оксидевита и рокалтрола можно воспользоваться препаратами витамина D2 (эргокальциферола). Он обладает теми же свойствами, но менее активен. Эргокальциферол выпускается в виде масляных и спиртовых растворов. В остром периоде эргокальциферол применяют в дозировке по 200 000—400 000 ME в сутки при постоянном контроле содержания кальция в крови. Действие витамина D2 начинается на третьи сутки. При нормализации кальция в крови дозу эргокальциферола снижают до поддерживающей — 25 000—50 000 ME в сутки. Дигидротахистерол (тахистин) по своему действию является близким к эргокальциферолу. Он способствует увеличению всасывания кальция в кишечнике и выведению фосфора с мочой. Для лечения в остром периоде тахистин назначается по 20—40 капель 4 раза в день 0,1%-ного масляного раствора. С переходом на поддерживающую дозу принимают 10—20 капель 3 раза в день. С целью уменьшения токсичности действия больших доз препаратов витамина D и D3 одновременно назначают витамин А по 10 000—15 000 ME в сутки и витамин С по 0,05—0,1 г 3 раза в день.
Лечение препаратами витамина D и тахистином сочетают с приемом препаратов кальция. При передозировке витамина D проводят отмену препаратов и исключают из рациона молочные продукты, рекомендуют обильное питье. При тяжело протекающей гиперкальциемии целесообразно применение глюкокортикоидов (они усиливают выведение кальция с мочой и уменьшают гиперкальциемию).
Лечение поражений центральной нервной системы. Для улучшения функциональной активности головного мозга рекомендуется прием пирацетама (ноотропила) в таблетках или капсулах по 0,04 г 3 раза в день в течение 1 месяца.
Для нормализации церебрального кровотока рекомендуются кавинтон в таблетках по 0,005 г 3 раза в день в течение 1 месяца, инстенон по 2 драже 3 раза в день в течение 1 месяца. При осложнении гипопаратиреоза эпилептическими припадками проводится противосудорожная терапия бензоналом в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день, бензобамилом в таблетках по 0,1 г 2—3 раза в день и др. Противоэпилептическая терапия проводится на фоне приема препаратов кальция.
Другие методы лечения. Для стимуляции синтеза витамина D в организме больным с хроническим гипопаратиреозом можно рекомендовать щадящее ультрафиолетовое облучение кожи.
Применение гомотрансплантации паращитовидных желез или щитовидно-паращитовидного комплекса на сосудистой ножке дает терапевтический эффект, но широкого распространения они не получили.
|
|
|
