 |
Осмотр головы и шеи. Классификация дыхательных путей. Томографическое исследование трахеи. Показания. Техника
|
|
|
|
Осмотр головы и шеи
— Нос. Проходимость носовых ходов и возможное искривление носовой перегородки проверяются путем попеременного закрытия каждой ноздри с просьбой больному подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необходимости назотрахеальной интубации.
— Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трех пальцев.
— Зубы. Уменьшенное количество зубов увеличивает риск повреждения оставшихся при выполнении анестезиологических манипуляций. Перед операцией необходимо выяснить наличие шатающихся зубов, которые либо должны быть удалены, либо защищены специальным пластиком.
— Язык. Макроглоссия рассматривается как врожденная аномалия.
— Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовидного хряща меньше ширины 3—4 пальцев указывает на возможную трудность в визуализации трахеи.
— Подвижность шейного отдела позвоночника. Необходимо убедиться, что больной может коснуться подбородком грудной клетки и разогнуть шею назад.
— Наличие рубцов или трахеостомы указывают на возможность подсвязочного стеноза.
Классификация дыхательных путей
Классификация по Mallampati основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет собой вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяснением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем положении пациента, голова по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут.
Класс I. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.
Класс II. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок прикрыт корнем языка.
Класс III. Визуализируется только мягкое нёбо. У больных с данным классом дыхательных путей можно предположить сложности при выполнении интубации.
|
|
|
Инструментальное обследование
У большинства больных тщательный опрос и осмотр вполне достаточны для оценки состояния дыхательных путей. Однако в случае необходимости они могут быть дополнены.
Ларингоскопия (непрямая, прямая, фиброоптическая). Дает информацию о состоянии нижних отделов глотки, голосовой щели, функции голосовых связок. Может выполняться у больных в сознании под местной или проводниковой анестезией.
Радиографическое исследование грудной клетки. Позволяет обнаружить отклонения или сужения трахеи.
Томографическое исследование трахеи.
Рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Является обязательным при травмах, особенно при повреждениях выше уровня ключицы.
Компьютерная томография. Может дать дополнительную информацию при обтурации дыхательных путей инородными телами.
Функциональные легочные тесты и кривые поток/объем. Позволяют определить степень и уровень обструктивных нарушений.
Показатели газового состава артериальной крови. Помогают выявить больных с хронической гипоксией или гиперкапнией.
ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ВЕНТИЛЯЦИИ
Масочная вентиляция
Показания
— Проведение ингаляционной анестезии при коротких операциях у больных без риска регургитации.
— Преоксигенация (денитрогенизация) у больных перед интубацией трахеи.
— ИВЛ в комплексе реанимационных мероприятий.
Техника
— Необходимо правильное расположение лицевой маски и обеспечение проходимости дыхательных путей.
— Маска выбирается такого размера, чтобы герметично закрывать переносицу, щеки и рот. Предпочтительно использование прозрачных масок, которые позволяют наблюдать за губами (цвет) и ртом (секреция, рвота).
|
|
|
— Месторасположение лицевой маски. Маску принято держать левой рукой, при этом мизинец расположен на углу нижней челюсти, 3-й и 4-й пальцы держат нижнюю челюсть, а указательный и большой — маску. Правая рука используется для контроля за мешком. Если больной крупный, для правильной фиксации маски могут понадобиться обе руки. В этом случае необходим помощник для контроля за дыхательным мешком. Для плотного и удобного прилегания маски используют специальные крепления.
— Серьезную проблему представляют больные без зубов из-за уменьшенного расстояния между челюстями. В этом случае следует применять воздуховод. Для уменьшения утечки необходимо плотно прижимать маску, поэтому часто оказываются заняты обе руки.
— Вентиляция может быть вспомогательной или принудительной.
— На нарушение проходимости дыхательных путей указывают стридорозное дыхание, высокий «каркающий» звук, качелеобразные движения грудной клетки и живота. Дополнительным признаком может служить отсутствие колебаний мешка пациента.
— Приемы для поддержания проходимости дыхательных путей:
— переразгибание шеи;
— выдвижение нижней челюсти, располагая пальцы под ее углами и поднимая ее вверх;
— применение воздуховода позволяет сохранять проходимость при обтурации крупным языком или мягким нёбом. Однако при наличии рвотного рефлекса воздуховод не всегда уместен. Осложнения при использовании воздуховода: рвота, ларингоспазм, травма зубов. Слишком короткий воздуховод за счет давления на язык может вызвать полную обтурацию дыхательных путей;
— носовые катетеры применяют при минимальной обтурации дыхательных путей, а также у пробуждающихся и седатированных больных с сохраненным рвотным рефлексом. Использование носового катетера может вызвать кровотечение, поэтому следует избегать их применения у больных, получающих антикоагулянты.
|
|
|
