Таблица 5.2

Некоторые данные о фармакодинамике препаратов, наиболее часто используемых во время анестезии

Препарат	Химическая характеристика	Особенности фармакодинамики при ХПН
Атропин	Жирораство­римый	Элиминируется почками, при ОПН доза должна быть уменьшена
Бензодиазепин, фенотиазины и бутерофеноны	Жирорастворимый	Метаболизируют в печени с образо­ванием активных и неактивных фраг­ментов, которые затем элиминируют­ся почками. 90—95% бензодиазепинов в норме связывается белками плазмы. С большой осторожностью следует использовать диазепам, так как он обладает достаточно большим периодом полувыведения, а его метаболиты биологически активны. Бензодиазепины практически не удается удалить с помощью гемодиализа
Бензодиазепин, фенотиазины и бутерофеноны	Жирораство­римый	Фенотиазины, вследствие наличия у них свойств а-адреноблокаторов, могут вызывать уменьшение сердечного выброса и АД, особенно у лиц, ранее подвергавшихся гемодиализу
Барбитураты, этомидад и пропофол (диприван)	Жирораство­римый	Являются веществами, активно связываемыми альбуминами плазмы крови, поэтому в условиях гипоальбуминемии при ОПН потребность в данных препаратах снижена. Последнее связано еще и с метаболическим ацидозом и нарушенной проницаемостью гемато-энцефалического барьера. Рекомендуется использовать более низкие дозы для индукции и поддержания анестезии
Наркотические аналгетики	Жирораство­римый	Метаболизируют в печени, однако в связи с гипоальбуминемией эффект может быть пролонгирован
Катехоламины с преимущественным действием на а-адренергические рецепторы (адреналин, норадреналин, эфедрин)	Ионизиро­ванный в обычных условиях	Вызывают увеличение регионарного сосудистого сопротивления в почечном бассейне и усугубляют ОПН
Нитропруссид Na	Ионизированный в обычных условиях	Содержит в своем составе цианид, который превращается в тиоцианат, выводимый почками. Последний обладает выраженным нейротоксическим эффектом, таким образом, при ОПН происходит накопление тиоцианата. Применение при ОПН, в силу вышеуказанной причины, нежелательно
Сердечные (дигоксин)		Выводятся почками, в связи с чем необходимо подобрать дозу насы­щения до операции

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Предоперационная подготовка

Необходимо установить этиологию почечной недостаточно­сти и провести этиопатогенетическое лечение. После достиже­ния максимально возможного уровня компенсации необходимо определить степень повреждения функции почек, так как это крайне важно для выбора тактики анестезиологического обес­печения.

 

Анамнез, данные инструментальных и лабораторных исследований

При сборе анамнеза и осмотре необходимо обратить вни­мание:

— на наличие дизурии, полиурии, отеков;

— на получаемую терапию (диуретики, гипотензивные препараты, препараты К⁺, сердечные гликозиды и медикамен­ты, обладающие нефротоксичньш действием);

— находится (находился) ли пациент на диализе, продол­жительность, кратность, переносимость и т. д.;

— в общем анализе мочи на рН, протеинурию, содержание азотистых шлаков;

— на удельный вес мочи. Если хотя бы в одном анализе получен удельный вес более 1020, считается, что концентраци­онная функция почек не страдает. Следует иметь в виду, что осмотические диуретики и рентгенконтраст повышают осмолярность и удельный вес мочи, что может привести к неправиль­ным заключениям;

— на электролиты мочи, осмолярность и креатинин, помо­гающие определить характер и степень повреждения функции почек (см. табл. 5. 1),

— азот мочевины крови (BUN) — важный показатель функ­ции почек. Изменяется в зависимости от волемического стату­са, сердечного выброса, диеты;

— на креатинин плазмы. В норме составляет 6—12 мг/л. Весьма важный показатель. Принято считать, что увеличение уровня креатинина в 2 раза свидетельствует о 50%-ной потере фильтрационной способности почек;

— на клиренс креатинина (Кк). В норме составляет 80— 120 мл/мин. Считается наиболее точным тестом, отражающим компенсаторные резервы почек. Рассчитывается по формуле

 

    (140-возраст) • вес (кг)

Кк = ———————————————.

72 • креатинин плазмы

 

Необходимо умножить на коэффициент 0, 85 у женщин;

— содержание электролитов в плазме крови достаточно долго остается на нормальных значениях, вплоть до развития декомпенсации. Следует особо тщательно оценить риск немед­ленной операции, если уровень Na⁺ меньше 131 или больше 150 мэкв/л, К⁺ соответственно — 2, 5 и 5, 9 мэкв/л;

— исследование Hb может выявить анемию;

— общий белок, как правило, снижен при ОПН.

 

Пациенты с повышенным риском интраоперационного развития ОПН

— пожилые пациенты, так как резервы компенсации с воз­растом уменьшаются;

— пациенты с почечной патологией;

— пациентам с Кк > 50 мл/мин не требуются специаль­ная подготовка и особые анестезиологические мероприятия;

— пациентам с Кк 50—20 мл/мин требуются специфичес­кая предоперационная подготовка и поддержание адекватного почечного кровотока во время операции;

— пациенты с Кк < 20мл/мин, как правило, находятся на диализе;

— пациенты с патологией сердца или больные с пред­стоящей операцией на сердце;

— пациенты, которым предстоит ангиографическое иссле­дование, и больные с патологией магистральных сосудов;

— пациенты с тяжелой травмой и ожогами;

— пациенты с гиповолемией (сепсис, шок, гипертермия);

— пациенты со злокачественной гипертермией.

 

Премедикация

Должна проводиться с учетом степени нарушения выдели­тельной функции почек и описанных выше особенностей дейст­вия лекарственных препаратов.

 

Анестезиологическое пособие

В равной степени возможна как регионарная, так и об­щая анестезия, но в первом случае внимательно следят за состоянием свертывающей системы крови. При выборе об­щей анестезии целесообразно использовать изофлюран и за­кись азота. Целесообразно предпочесть интубационный наркоз через трубку с манжетой, гарантированно пере­крывающей просвет трахеи (большой риск аспирации и регургитации). Наркотики применяют особенно осторожно. Мышечные релаксанты вводят по мере необходимости, желательно под контролем уровня нервно-мышечной проводи­мости (релаксограф).

Дозы препаратов для вводного наркоза, как правило, ниже обычных.

 

Инфузионная терапия

При коротких, малоинвазивных вмешательствах исполь­зуют небольшие объемы изотонического раствора хлорида натрия.

При длительных вмешательствах целесообразно прово­дить инфузионную терапию под контролем давления в легочной артерии или ЦВД.

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ НАРУШЕНИИ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

В норме тем мочеотделения составляет 0, 5—1 мл/(кг/ч).

Олигурия. Снижение темпа диуреза ниже 25 мл/ч.

⇐ Предыдущая567891011121314Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: