Лечение. Этиология. — олигоанурия (почечная недостаточность, гипоальдостеронизм); . — сдвиг в экстрацеллюлярном секторе (ацидоз, ишемия, миолиз и т

Лечение

Состоит в выяснении причины заболевания и восполне­нии уровня K⁺ (0, 2 мэкв/кг/ч в/в). Нет необходимости коррегировать хроническую гипокалиемию, если уровень К⁺ > 2, 5 мэкв/л перед вводным наркозом, так как быстрая коррекция может создать больше проблем, чем существую­щая гипокалиемия. Во время операции следует постоянно контролировать уровень К⁺ и при необходимости восполнять его потери (0, 5—1, 0 мэкв в/в до нормализации содержания).

 

Гиперкалиемия

Этиология

— олигоанурия (почечная недостаточность, гипоальдостеронизм);

— сдвиг в экстрацеллюлярном секторе (ацидоз, ишемия, миолиз и т. д. );

— инфузия крови, калиевой соли пенициллина или со-лесодержащих растворов пациентам с почечной недостаточ­ностью;

— массивный гемолиз.

Клинические симптомы:

— включают мышечную слабость, парестезии, наруше­ния возбудимости сердца, которые становятся особенно тре­вожными при превышении уровня К⁺ — 7 мэкв/л (брадикардия, фибрилляция желудочков и даже остановка сердца) — показание для проведения экстракорпорального диализа;

— ЭКГ-симптомы: высокий зубец Т, депрессия сегмен­та ST, исчезновение зубца Р, удлиненные интервалы Р—R и Q-Т.

 

Лечение

Зависит от природы нарушений ЭКГ и уровня K⁺ в плаз­ме крови:

— изменения ЭКГ купируются медленным в/в введением 0, 5—1, 0 г. хлорида кальция. Возможно повторное введение че­рез 5—7 мин, если сохраняются изменения ЭКГ;

— введение гидрокарбоната натрия вызывает перемещение калия в интрацеллюлярный сектор, таким образом, можно вво­дить повторные дозы NаНСО₃ по 50 мэкв каждые 10—15 мин до нормализации ЭКГ. Следует помнить, что гипервентидяция вызывает перемещение K⁺ во внеклеточное пространство;

— глюкоза с инсулином способствует перемещению K⁺ в интрацеллюлярное пространство. Вводят по 16 ЕД инсулина в/в с 20 мл 40% раствора глюкозы каждые 5—7 мин;

— в случае неэффективности описанной выше терапии следует прибегнуть к гемодиализу.

 

Гипонатриемия

Это относительное увеличение воды в организме, гипергидратация.

Истинное количество воды может быть повышенным, нормальным или даже уменьшенным.

Гипонатриемия может возникать в результате уменьше­ния осмолярности плазмы.

При отсутствие прибора, измеряющего осмолярность, данный показатель можно рассчитать по формуле:

Осмолярность (мОсм) = 2[Na⁺(мэкв/л) +K⁺(мэкв/л)]+ МГ,

где             

 

Мочевина (мг%) Глюкоза (мг%)

МГ= ———————— + ————————

2, 8                           18

Если отмечается рост концентрации веществ, способных существенно повлиять на осмолярность плазмы (глюкоза, мочевина, маннитол и т. д), будет отмечаться рост осмоляр­ности вопреки низкой концентрации К⁺.

Клиническая картина заключается в прогрессирующей головной боли, сонливости, переходящей в летаргическое состояние, а затем, без лечения, в кому. Гипонатриемия вы­бывает нестабильность клеток, ухудшение сердечной деятельности, появление аритмии. Данные симптомы становятся особен­но заметны при уровне Na⁺ меньше 120 мэкв/л или когда кон­центрация ионов натрия падает слишком быстро.

Лечение

Зависит от истинного волемического статуса пациента:

— при истинной гиповолемии, возникающей вслед за обильным диурезом, рвотой и т. д., необходимо восстановить должный объем циркулирующей крови (ОЦК) за счет пере­ливания изотонических растворов кристаллоидов;

— при гиперволемии (почечная недостаточность, сердечная недостаточность, цирроз) необходимо добиться адекватного ди­уреза или провести ультрафильтрацию;

— при нормоволемии (гиперпродукция АДГ, гипотиреоидизм, прием лекарств, замедляющих выведение воды, ятрогенная водная перегрузка) необходимо добиться адекватного диуреза без потери Na⁺ и К⁺. Этого можно достичь с помощью акку­ратной трансфузии гипертонического раствора (3%-ный раствор хлорида натрия) или маннитола (следует избегать резкого уве­личения внутрисосудистого объема). Указанная терапия в со­стоянии предотвратить появление угрожающих симптомов со стороны ЦНС или сердечно-сосудистой системы;

— не следует добиваться полной нормализации уровня натрия, так как большинство симптомов болезни исчезает после дости­жения концентрации Na 125 мэкв/л.

 

Гипернатриемия

Истинное количество воды в организме (КВО) может быть увеличенным, уменьшенным или нормальным.

Клинические проявления: слабость, неподвижность, заторможенность, переходящая в кому.

Лечение

Определяется реальным содержанием воды в организме:

— пациенты с истинной гиповолемией. Данное состояние возникает в связи с обильной потерей воды (диарея, рвота, не­контролируемое применение осмотических диуретиков) или не­адекватным восполнением возникших нарушений. При нарушени­ях гемодинамики или видимых расстройствах микроциркуляции инфузионную терапию начинают с 0, 45% или 0, 9%-го раствора хлорида натрия. После восполнения сосудистого объема даль­нейшую коррекцию проводят 5%-ным раствором глюкозы;

— пациенты с гиперволемией. Данное состояние может возникнуть вследствие перегрузки натрием в результате надпочечникового криза, проведения гемодиализа гипертоническим раствором или инфузией гипертонического раствора и больших объемов бикарбоната натрия. Избыточный натрий может быть удален с помощью диализа или проведения диуретической тера­пии с последующим возмещением потерь воды 5%-ным раст­вором глюкозы. Дефицит воды необходимо восполнять особенно осторожно и постепенно у лиц с хроническим страданием, с тем чтобы избежать развития отека мозга. Обычно половину дефицита восполняют в первые 24 ч, оставшийся — в последу­ющие 24—48 ч;

— пациенты с нормоволемией. Данное состояние возникает прежде всего при сахарном диабете. Лечение заключается в терапии сахарного диабета и восполнении дефицита воды 5%-ным раствором глюкозы.

 

ДЕЙСТВИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ НА ПОЧКИ

Для лечения гиперволемии, гиперкалиемии, гипертонии и олигоанурической стадии ОПН чаще всего используют диуретики, которые можно подразделить на две большие группы:

- осмотические диуретики (маннитол, 40% глюкоза);

- неосмоти­ческие диуретики (фуросемид, эуфиллин, диакарб, гипотиазид и т. д).

Допамин в дозах 1—4 мкг/(кг/мин) повышает почечный кровоток и экскрецию воды и Na⁺ Этот эффект допамина опосредуется допаминергическими рецепторами почек и связан с уменьшением органного сосудистого сопротивления. Препа­рат используется как вспомогательное средство стимуляции ди­уреза. Его эффект ослабляется эндогенной системой ренин — ангиотензин. Из побочных эффектов следует указать на кардиотропное (в дозах 4—8 мкг/(кг/мин) и вазоконстрикторное (в дозах свыше 10 мкг/( кг/мин) действие допамина.

 

Препараты, используемые для анестезии

У пациентов с нескомпрометированными почками могут наблюдаться транзиторные расстройства мочевыделительной функции во время анестезии и операции, связанные с изменениями сердечного выброса или регионарного кровотока в поч­ках на отдельных этапах операции.

Непрямые эффекты. Ингаляционные анестетики и барбитураты могут вызывать угнетение сократительной способ­ности миокарда, снижение МОС и увеличение сосудистого сопротивления в почках. Указанные вещества не влияют на уровень антидиуретического гормона (АДГ), однако хирургический стресс сам по себе существенно повышает продук­цию АДГ. Объемная нагрузка, проведенная до вводного нар­коза, способна нивелировать описанный эффект хирургичес­кого вмешательства. Спинальная и эпидуральная анестезия вызывают уменьшение регионарного кровотока в почках и, как следствие, олигурию.

Прямые эффекты. Галогенсодержащие анестетики обла­дают нефротоксичностью в той мере, в которой образуют флуорид-ион во время биодеградации. Степень некроза гломерулярного аппарата почек зависит от концентрации флуорид-иона в крови и времени экспозиции. Принято считать, что концентрация 50 мкМоль/л вызывает значимую дисфунк­цию почек. Галотан (фторотан) образует флуорид-ион и мо­жет вызывать ОПН. Таким образом, применение препарата у больных с заболеваниями почек относительно противопо­казано.

Энфлюран. только 2% растворенного в крови энфлюрана распадается с образованием флуоридиона, остальная часть препарата выводится в неизменном виде. Таким образом, в обычно используемых дозах максимально возможная концен­трация флуорид-иона в крови не превышает 15 мкМоль/л, что существенно ниже обозначенной границы нефротоксичности.

Изофлюран, десфлюран, севофлюран. Они не образуют флуорид-ион в клинически значимых концентрациях и, следо­вательно, нефротоксичностъю не обладают.

При грамотно проведенной анестезии изменения функци­онального состояния почек носят транзиторный характер и легко обратимы. Уже через несколько часов после прове­денной анестезии восстанавливается нормальный режим ра­боты почек. После длительной и травматичной операции, дли­тельной анестезии и затянувшегося периода ИВЛ восстановление нормальной функции почек занимает, как правило, несколько дней.

 

Фармакология препаратов при почечной недостаточности

Изменения привычной фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов при почечной недостаточно­сти может быть обусловлено:

— нарушением распределения воды между водными сек­торами;

— уменьшенным содержанием белка в плазме, отсюда — увеличением биодоступности лекарств, в норме связываемых белками крови;

— ацидоз приводит к увеличению концентрации неиони­зированных лекарств;

— нарушением баланса электролитов;

— уменьшенной скоростью биотрансформации;

— уменьшенной скоростью выведения почками;

— уремией, которая вызывает депрессию ЦНС и сни­жает до 50% потребность в седативных препаратах (в зави­симости от глубины поражения).

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: