Этиология. Клиника. Некоторые дифференциально-диагностические признаки уровня возникновения ОПН  . — гиперволемия (вследствие нарушенной выделительной функции почек) и гипонатриемия («разведение») приводят к развитию гипертензии и периферическ

Этиология

Надпочечная (вследствие гиповолемии, низкого сердеч­ного выброса и т. д. ). Как правило, быстрое устранение причи­ны возникновения ОПН (коррекция ОЦК, лечение синдрома малого выброса) приводит к быстрому регрессу симптомов, однако при несвоевременном лечении может перейти в стойкую форму.

Почечная (острый гломерулонекроз). Возникает вследствие действия надпочечных факторов, приема нефротоксичных пре­паратов, системных сосудистых заболеваний, острого гломерулонефрита.

Послепочечная связана с обструкцией мочевыводящих путей (почечно-каменная болезнь, болезни предстательной железы и т. д. ) (табл. 5. 1).

Таблица 5. 1

Некоторые дифференциально-диагностические признаки уровня возникновения ОПН

	Надпочечная	Почечная	Послепочечная
Моча (Na+	< 10 мэкв/л	> 20 мэкв/л	> 20 мэкв/л
Моча (СГ)	< 10 мэкв/л	> 20 мэкв/л
Осмолярность мочи	> 500	< 350	< 350
Мочевина (моча/плазма)	> 8	< 3	< 3
BUN/креатинин плазмы	> 20	=10	=10

 

Клиника

— гиперволемия (вследствие нарушенной выделительной функции почек) и гипонатриемия («разведение») приводят к развитию гипертензии и периферических отеков;

— возможно развитие гиповолемии вследствие потери концентрационной функции почек;

— задержка К⁺;

— увеличение уровня креатинина, BUN, мочевины;

— снижение удельного веса мочи.

 

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Она характеризуется постепенным снижением фильтрационной способности почек с нарастанием содержания в плазме крови азотистых шлаков: креатинина, мочевины, BUN. Возмож­на длительная компенсация.

Этиология

Наиболее частыми причинами, вызывающими развитие ХПН, являются: гипертоническая болезнь, гломерулонефрит и некоторые другие состояния.

Клиника

— гиперволемия и гипертензия, приводящие к развитию острой сердечной недостаточности и отекам;

— быстро прогрессирующий атеросклероз, который уве­личивает риск развития ишемической болезни сердца;

— уремический перикардит;

— изменения ЦНС, начиная с энцефалопатии и заканчи­вая уремической комой. Часто наблюдаются и полинейропатии;

— гиперкалиемия, гипермагнеземия и гипонатриемия;

— метаболический ацидоз (вследствие нарушения выведе­ния кислых продуктов обмена);

— хроническая анемия, развивающаяся вследствие на­рушения образования эритропоэтина и пониженной толерант­ности эритроцитов к повреждающим воздействиям;

— нарушение свертываемости крови;

— увеличение объема желудка, повышенная кислотность и замедление опорожнения желудка, что сопровождается тошнотой, рвотой и повышенным риском язвообразования в ЖКТ;

— повышенная чувствительность к инфекционным забо­леваниям (без проведения иммуномодулирующей терапии);

— измененная фармакодинамика многих лекарственных препаратов вследствие изменения соотношений объемов в различных водных бассейнах, сдвигов рН, электролитного со­става крови, общего белка и т. д.

Лечение

Диализ показан больным с ОПН и ХПН в случаях раз­вития гиперкалиемии, объемной перегрузки, азотемии, нали­чия уремических осложнений.

Гемодиализ. Основан на использовании полупроницаемой мембраны и диализных растворов. Вследствие искусственно созданного градиента концентраций происходит фильтрация крови. Требует наложения артериовенозной фистулы. Прово­дится обычно 2—3 раза в неделю. Из наиболее частых ос­ложнений следует отметить нарушение водно-электролитного баланса, гипотензию и гипоксию. Необходимо помнить, что результат диализа становится очевидным через 5—6 ч после его окончания (время перераспределения веществ и ионов по водным секторам).

Ультра- и гемофильтрация. При ультрафильтрации при­меняется оборудование для гемодиализа без диализных рас­творов (используется гидростатическое давление через по­лупроницаемую мембрану). При гемофильтрации применяется хорошо проницаемая мембрана и собственное давление пациента.

Перитонеальный диализ. В настоящее время использу­ется крайне редко. Из незначительного числа преимуществ следует отметить отсутствие необходимости в гепаринизации, а, следовательно, снижение частоты развития связанных с ней осложнений и незначительное влияние на макрогемодинамику. Значительно менее эффективен, чем диализ, гемо- и ультрафильтрация.

 

ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОЕ СОСТОЯНИЕ И ЕГО НАРУШЕНИЯ

Вода составляет примерно 60% веса тела. ²/₃ воды находится во внеклеточном пространстве, 1/3 — внутриклеточная вода. Примерно 2/3 внеклеточной воды находится в интрацеллюлярном пространстве, 1/3 составляет внутрисосудистый объем.

Ежедневная потребность организма человека в воде соста­вляет примерно 2500 мл, из них 1400 мл человек получает с выпиваемой жидкостью, 700 мл — со съедаемой пищей и 500 мл эндогенной воды образуется в результате метаболиз­ма. Дневные потери составляют: 1400 мл с мочой, 300 мл с дыханием, 500 мл испаряется с поверхности тела и 200 мл с каловыми массами. Потери воды возрастают при лихорадке (примерно 500 мл/град/сут. ), употреблении соленой, сладкой и сухой пищи, антидиуретической терапии, гипергликемии и бо­лезни надпочечников.

 

Гипокалиемия

Следует различать истинную гипокалиемию и гипокалиемию, связанную с перераспределением ионов К⁺ между вод­ными секторами.

Содержание К⁺ в плазме слабо отражает истинное со­держание ионов К⁺ в организме, так как в норме 98% К⁺находится внутри клеток. Таким образом, могут произойти существенные потери К⁺, прежде чем это отразится на его содержании в плазме крови. (У человека весом 70 кг снижение содержания K⁺ в плазме крови с 4 до 3 мэкв/л при нормальном рН свидетельствует о реальном дефиците 100— 200 мэкв К⁺. )

Потери калия происходят через желудочно-кишечный тракт (диарея, рвота, кишечная непроходимость) или почки (неконтролируемое применение диуретиков, надпочечниковый криз, ацидоз на уровне клубочкового аппарата почек).

Нарушения перераспределения K⁺ возникают и при алкало­зе, вследствие перемещения ионов водорода из клетки в обмен на перемещение ионов К⁺ внутрь клетки. Так, к выраженной гипокалиемии может привести быстрая коррекция ацидоза с помощью гипервентиляции (ИВЛ) или инфузии гидрокарбона­та натрия.

Клинические проявления гипокалиемии возникают при снижении уровня K⁺ до уровня менее 3 мэкв/л или при быст­ром падении его уровня. Признаки: слабость, нарушения нерв­но-мышечной проводимости, повышенная возбудимость миокар­да. ЭКГ-признаки гипокалиемии: сглаженность зубца Т, увели­чение интервалов Р—R и Q—Т, появление «корытообразного q-t.

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: