Терапия. Лечение. В.В. Лихеанцев

Терапия

— переход на ингаляцию 100% кислородом;

— введение деполяризующих мышечных релаксантов;

— санация трахеобронхиального дерева;

— углубление анестезии.

 

Бронхоспазм

Бронхоспазм может быть как проявлением генерализованной реакции организма (бронхиальная астма), так и местного воздействия (как-то: ларингоспазм, реакция на интубацию и т. д. ). Бронхоспазм также может быть проявлением анафилак­тической или анафилактоидной реакции организма на введение того или иного препарата. Кроме того, ряд препаратов (морфин, тубарин, тракриум) могут провоцировать развитие бронхоспазма из-за присущего им гистаминогенного эффекта.

Для бронхоспазма характерно тахипноэ с затрудненным выдохом, при аускультации обнаруживается жесткое дыхание. При возникновении бронхоспазма у пациента, находящегося в наркозе, отмечается резкое увеличение давления на вдохе, уве­личение сопротивления и резкое уменьшение комплаенса.

Лечение

— верификация положения ингубационной трубки. Раздра­жение карины может быть провоцирующим фактором в разви­тии бронхоспазма;

— углубление анестезии. При этом целесообразно исполь­зовать фторотан (галотан), так как последний является весьма эффективным бронходилятатором. При проведении ТВА можно ввести кетамин, так как он также обладает расслабляющим вли­янием на мускулатуру бронхов ввиду наличия симпатомиметических свойств. Однако можно использовать барбитураты и пропофол. При гипоксии необходимо увеличить содержание кислорода во вдыхаемой смеси;

— ингаляция бронходилататоров (инсуфляция в дыхатель­ный контур). Инсуфляция препаратов позволяет минимизиро­вать нежелательные эффекты препаратов на систему кровообра­щения (изадрин, стероидные препараты);

— в/в препараты;

— симпатомиметики стимулируют B₂-адренорецепторы и активируют аденилатциклазу в легких. Образовавшийся цАМФ вызывает расслабление гладкой мускулатуры бронхов:

— адреналин, при введении в малых дозах (0, 25—1, 0 мкг/мин), воздействует преимущественно на (B₂-ре­цепторы и, таким образом, является эффективным брон-ходилататором;

— изопротеренол — неспецифический B-агонист, вы­зывает тахикардию;

— метилксантины (эуфиллин) — 5 мг/кг каждые 30 мин, затем 0, 5—1, 0 мг/(кг/ч), но не более 0, 5 мг в течение 4 ч. Побочный эффект — тахикардия.

— кортикостероиды (преднизолон — 30—60 мг/кг; дексазон — 4—8 мг/кг; — целестон — 1—2 мг/кг);

— адекватное увлажнение вдыхаемого газа.

Бронхиолоспазм — крайне тяжелое осложнение интраоперационного периода. Развивается мгновенно, чаще всего в виде аллергической реакции во время вводного наркоза.

Симптомы:

— «каменный» мешок. Резко увеличивается давление на вдохе, при попытке перехода на ручную вентиляцию — ощу­щение, что интубационная трубка окклюзирована;

— тотальный цианоз;

— дыхание в легких не прослушивается.

При бронхиолоспазме очень ограничено время от начала приступа до гипоксической остановки сердца. Как правило, это происходит на 2—5 минуте. Так как анестезиолог редко сталкивается с подобным осложнением, он начинает поиски места окклюзии, переинтубации трахеи, что еще более со­кращает время, отведенное на попытку вывести больного из данного состояния.

Алгоритм действия анестезиолога при возникновении бронхиолоспазма:

— немедленный перкуссионный массаж грудной клетки, ритмичное и глубокое сдавление грудной клетки в попытке ими­тировать дыхание;

— в/в введение высоких доз стероидов (целестон — 2, 0— 2, 5 мг/кг);

— введение адреналина;

— введение в интубационную трубку растворов муколи-тиков.

Несмотря на своевременность и правильность проводи­мых мероприятий, смертность чрезвычайно высока и дости­гает 70—90%.

 

РОЛЬ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Регионарная анестезия может служить методом выбора у па­циентов с заведомо трудной интубацией. Однако серьезные осложнения самой регионарной анестезии (потеря сознания, остановка сердца из-за введения местных анестетиков интрава-зально) могут потребовать интубации трахеи. Нарушение про­ходимости дыхательных путей может также произойти из-за применения седативных и наркотических препаратов. Успешное использование регионарной анестезии у больных с заведомо трудной интубацией может быть обеспечено за счет использо­вания катетерных техник (продленная регионарная анестезия), тест-доз, незначительных возрастающих доз анестетика для предотвращения возможной интоксикации. Адекватность бло­ка должна проверяться до начала операции, а план «отступле­ния» (в случае развития неадекватности блока во время опе­рации, или в случае, если пациент не может больше находить­ся в определенной позиции, или если операция затянулась) должен обсуждаться с хирургом и пациентом заранее. Он может включать местную инфильтрационную анестезию, перенос опе­рации на другой день или использование техники интубации в сознании для последующего проведения общей анестезии.

Рекомендуемая литература:

Латто И. П., Роузен М. Трудности при интубации трахеи. —М.: Медицина. —1989. —303 с.

Mallampati S. et al. A clinical sign to predict difficult trachea! intuba­tion: A prospective study//Can. Anaesth. Soc. J. —1985. —V. 32. —№. 4. — Р. 429.

Глава 9

МОНИТОРИНГ

В. В. Лихеанцев

СТАНДАРТЫ МОНИТОРИНГА

Основная задача интраоперационного мониторинга — повышение безопасности во время общей анестезии и по­стоянный контроль функций, которые могут пострадать в результате проводимой операции или анестезии. Таким об­разом, условно можно разделить мониторинг на мониторинг безопасности и мониторинг состояния какой-либо системы пациента.

Основная тенденция современного мониторинга — воз­можно более полный отказ от использования инвазивных методик в том случае, если это идет не в ущерб безопасно­сти больного. В любом случае необходимо стремиться со­блюдать баланс между реальной пользой от использования того или иного исследования (тем более инвазивного или сопряженного с использованием громоздкой, дорогостоящей аппаратуры) и опасностью (а также трудозатратами), связан­ной с его проведением.

Согласно рекомендациям V Всероссийского съезда ане­стезиологов и реаниматологов (Москва, 1996), признано необходимым контролировать ЭКГ, пульсоксиметрию и про­водить автоматическое измерение артериального давления неинвазивным методом во время выполнения любого опера­тивного вмешательства. Данный шаг следует признать весь­ма полезным, но недостаточным.

Минимальный объем мониторинга при любом виде об­щей анестезии должен включать:

— Электрокардиографию с подсчетом ЧСС.

— Пульсоксиметрию.

— Измерение АД неинвазивным методом.

— Термометрию.

— Капнографию с определением содержания СО₂ в кон­це выдоха (EtCO₂).

— Содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂).

— Контроль (ЧД).

— Минимальный объем мониторинга при проведении регионарной анестезии или общей в анестезии с сохранен­ным спонтанным дыханием должен состоять из:

— ЭКГ.

— Пульсоксиметрии.

— Измерения АД неинвазивным методом.

— Контроля ЧД.

 

МОНИТОРИНГ СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ

Электрокардиография

Непрерывный контроль ЭКГ проводят всем больным вне зависимости от типа оперативного вмешательства или вари­анта анестезии для:

— обнаружения аритмий;

— определения ишемии миокарда;

— обнаружения нарушений электролитного баланса крови;

— мониторинга функции кардиостимулятора;

— подсчета ЧСС.

Расположение электродов. Для контроля ЭКГ необходимо иметь как минимум три электрода: два активных и один элект­род сравнения («земля»). ЭКГ-сигнал достаточно маломощный (порядка 1 мВ), и поэтому на запись ЭКГ существенное влия­ние оказывают использование электрокоагулятора, движения больного и т. д. Необходимо по возможности уменьшить сопротивление под электродом, для чего тщательно смазанный электропроводным гелем электрод накладывается на чистую, пред­варительно обезжиренную кожу.

При работе с трехэлектродным кабелем ЭКГ имеет смысл проводить постоянный мониторинг либо:

— во II стандартном отведении — оптимальное отведе­ние для обнаружения и определения вида аритмий;

— в отведении V5 — для контроля ишемии миокарда, так как именно в этом отведении контролируется наиболь­шая по объему часть левого желудочка.

Еще более целесообразно мониторировать модифицирован­ное отведение V5. При этом электроды располагают:

— «правая рука» — справа под ключицей;

— «левая рука» — в положении V5;

— «левая нога» — в обычном месте.

У пациентов с заболеваниями сердца имеет смысл про­водить мониторинг ЭКГ в двух отведениях одновременно (II стандартном и V5), для чего необходимо иметь пяти­жильный кабель. Данное расположение электродов позво­ляет выявить до 80—96% случаев ишемии миокарда, про­тив 75—80% — при использовании только V5, или 18— 33% при использовании только II стандартного отведения. Большинство современных мониторов имеет выбор из двух возможностей анализа ЭКГ:

— «диагностическую» — при этом современный мони­тор производит автоматический анализ смещения сегмента ST, выявления и анализ аритмий. Недостатком является фильтр с достаточно широкой полосой пропускания (0, 05—100 Гц). Анализ смещения сегмента ST во многом зависит от защиты прибора от работы электрокаутера и других электрических помех в операционной. Если еще 5—7 лет назад данный анализ в операционной был практически нереален, то совре­менные мониторы (AS3/TM, Datex, Финляндия) позволяют проводить подобный контроль достаточно надежно и эффек­тивно;

— в «режиме мониторинга» — более узкая полоса про­пускания (0, 5—100 Гц), а следовательно, большая устойчи­вость к шумам и более удобно следить за нарушениями ритма.

 

Измерение артериального давления

Определение артериального давления неинвазивным методом. В настоящее время большинство мониторов осна­щено блоком для измерения АД неинвазивным методом. При этом прибор раздувает манжету с запрограммированной вра­чом периодичностью и измеряет АД осциллометрическим ме­тодом. Как правило, точность автоматических приборов срав­нима с измерением АД прямым методом.

На точность измерения влияют движения пациента, непра­вильно выбранный размер манжеты, сдавление манжеты извне. Некоторые приборы имеют режим непрерывного измерения АД, т. е. сразу по окончании измерения цикл повторяется. Данный режим очень удобен во время вводного наркоза или при не­стабильной гемодинамике, однако им не следует злоупотреб­лять, так как слишком длительное измерение АД в подобном режиме приводит к нарушению сначала венозного, а затем и артериального кровообращения конечности.

Обычная кратность измерения АД — 1 раз в 5 мин. Наконец, есть приборы, позволяющие не только измерять АД в непрерывном режиме, но и моделировать на дисплее кривую артериального давления. Данные приборы достаточно хорошо работают при относительно стабильном АД, однако моделированные кривые, по крайней мере пока, могут суще­ственно отличаться от истинных при резких колебаниях дав­ления.

Прямое измерение артериального давления. В ряде слу­чаев, когда есть основания предполагать существенные колеба­ния АД во время операции, имеет смысл избрать метод его прямого измерения. В необходимый набор для измерения АД инвазивным методом входят:

— артериальная канюля. Канюляция артерии может про­изводиться двумя способами: пункционно и путем артериосекции. Для обеспечения доступа используют, как правило, a. radialis:

— электронный датчик прямого измерения АД с одноразо­вой или многоразовой камерой («домиком») и артериальной магистралью (соединяющей «домик» и канюлю), заполненные стерильным раствором. Датчик предварительно выводится на «О» и калибруется в соответствии с инструкциями к мони­тору. Промывание датчика производится либо в автоматичес­ком режиме, либо с необходимой кратностью, с тем, чтобы не допустить тромбоза измеряющей магистрали и попадания крови в «домик».

Некоторые правила определения АД инвазивным методом:

— перед постановкой артериальной канюли проводят проб­ное пережатие лучевой артерии (проба Аллена), с тем, чтобы убедиться, что кровоснабжение кисти сохраняется за счет ана­стомозов с веточками a. ulnaris;

— если катетер устанавливают повторно, место пункции следует выбрать проксимальнее предыдущей. Если ранее проводилась артериосекция, имеет смысл использовать для повторной канюляции контрлатеральную конечность;

— для корректного измерения необходимо следить за отсут­ствием в магистралях воздуха, тромбов, перегибов и т. д. Маги­страль не должна быть слишком длинной, чтобы не искажать ре­зультатов измерения («демпфированная» кривая);

— датчик измерения АД следует располагать на одном уровне с артерией.

⇐ Предыдущая13141516171819202122Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: