Определение REF. Возможные причины снижения сатурации

Определение REF

Также новой возможностью является измерение фрак­ции выброса правого желудочка (REF — right ejection frac­tion). Необходимым условием для измерения данной величи­ны является катетер типа Сван-Ганц с термистром с низ­кой постоянной времени (Fast Termistor) и математической программой наложения ЭКГ на кривую термодилюции. Из­мерение REF, ценное само по себе, позволяет определить и конечно-диастолический объем (КДО), и КД1 (КДО/ППТ) правого желудочка. Последний показатель, равный в норме 105—115 мл/м², является прямьил методом контроля воле-мического статуса пациента. Данная возможность реализо­вана в настоящее время в приборах фирмы АВВОТТ («Оксиметрик», США), Baxter («Explorer», США), Datex ASS/тм (Финляндия).

 

МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ

Пульсоксиметрия

Система дыхания, включая внешнее дыхание и систему транспорта кислорода, является, наряду с сердечно-сосуди­стой системой, наиболее важной для поддержания жизнеде­ятельности организма. После газообмена в легких кислород переносится тканям в связанном с гемоглобином виде и в виде растворенного в плазме. Вклад последнего в общий транспорт кислорода минимален, что очевидно из следующей формулы:

 

CaО₂= [(l, 37)-(Hb)х(SaO₂)] + [(0, 003)-(РаО₂)],

где 1, 37 — количество мл кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина;

Hb — концентрация гемоглобина (г/дл);

SaO₂ — насьпцение артериальной крови кислородом;

0, 003 — константа растворимости кислорода в плазме;

РаO₂ — парциальное давление кислорода в плазме крови. В этой связи представляется чрезвычайно важным мониторировать насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови. Методом, позволяющим производить подобные изме­рения в режиме on line, является пульсоксиметрия. Метод ос­нован на разном поглощении света оксигемоглобином в види­мом красном и инфракрасном диапазонах. Свет, излучаемый двумя светодиодами, попадает на сенсор, проходя через капиллярное ложе (чаще всего ногтевая фаланга или мочка уха). Количество света, попадающее на сенсор, зависит от:

— пульсовой волны, так как во время систолы погло­щение возрастает в обоих диапазонах вследствие увеличе­ния количества крови в капиллярном русле, а, следовательно, и количества гемоглобина;

— изменения концентрации гемоглобина или оксигемоглобина, что, собственно, и регистрирует метод.

Следует помнить, что измерение возможно только во вре­мя пульсирующего кровотока, что позволяет проводить пуль-соксиметрию именно артериальной крови. Однако с указанным свойством связаны и некоторые ограничения, например, пуль-соксиметр не работает при плохой микроциркуляции (шок, сеп­сис, глубокая гиповолемия, гипотермия, искусственное крово­обращение). Кроме того, все пульсоксиметры калиброваны эмпирически (на добровольцах), и потому точность измерения при насыщении ниже 70% резко снижается.

Возможные причины снижения сатурации

Пациент

— низкая FiO₂;

— неадекватная вентиляция;

— плохая микроциркуляция (см. выше);

— появление патологического гемоглобина (метгемоглобин, карбоксигемоглобин, сульфгемоглобин);

— введение красителя (кардиогрин, метиленовый синий);

— венозны застой;

— отсутствие пульсирующего кровотока (искусственное кровообращение);

— движения пациента.

Монитор

— электрическая интерференция (работа электрокаутера);

— наличие добавочных источников инфракрасного излу­чения (для устранения можно накрыть датчик пульсоксиметра непрозрачным материалом — салфеткой, простыней и т. д. );

— технические дефекты датчика или кабеля.

 

Непрерывное определение насыщения крови кислородом

В настоящее время выпускаются катетеры, снабженные оптоволоконным каналом, позволяющие определять насы­щение кислородом крови в том месте сосудистого русла, где установлен катетер. Одновременное проведение пульсо-ксиметрии и оксиметрии смешанной венозной крови поз­воляет рассчитать основные показатели кислородтранспортной функции крови и мониторировать их в режиме on line. Таким образом, появилась возможность оценить соотноше­ние транспорта и потребления кислорода в реальном мас­штабе времени. Ценность подобной опции для практики ане­стезиолога трудно переоценить.

Пока невозможно предположить все области анестезиологии-реаниматологии, где может найти применение указан­ный метод. Однако уже сейчас он используется для:

— контроля гипоксии мозга во время операций на сон­ных артериях. Катетер устанавливается во внутреннюю ярем­ную вену);

— оценки степени реперфузии тканей после снятия за­жима с аорты при протезировании аорты и ее ветвей.

 

Капнометрия

Исследование содержания углекислого газа в конце выдо­ха (EtCO₂) производится при любом виде анестезии, в том чи­сле и для контроля правильности интубации трахеи, правильно­сти выбора параметров ИВЛ и для обнаружения некоторых па­тологических состояний: злокачественной гипертермии, эмболии легочной артерии. Как правило, значения EtCO₂ на несколько мм рт. ст. ниже соответствующих значений артериальной крови и довольно точно коррелируют с ними при большинстве клинических ситуаций. В то же время внутрилегочное шунтирование крови, значительное увеличение мертвого пространства и коле­бания легочного кровотока могут изменить артериальную раз­ницу в конце выдоха таким образом, что EtCО₂ перестанет то­чно отражать изменения РаСО^. В указанных случаях необходим контроль газового состава артериальной крови.

Значительно расширяет диагностические возможности капнометрии регистрация кривых содержания СО₂ (рис. 9. 2).

Капнография позволяет выявить следующие состояния:

— негерметичность контура;

— неисправность клапана вдоха или вьщоха;

Рис. 9. 2. Некоторые капнограммы, часто встречающиеся в практической работе:

 

1 — быстро убывающая кривая, характерная для ошибочной интубации пищевода; 2 — разгерметизация дыхательного контура; 3 — регулярные падения в конце конечно-экспираторного плато, характерные для гипервентиляции или для пациентов, с восстановлением нервно-мышечной проводимости; 4 — изменение формы капнограммы и уменьшение выделения СО; указывает на редукцию кровотока через легкие в резуль­тате снижения сердечного выброса; 5 — смещение кривой вверх от изо­линии, свидетельствующее о попадании углекислого газа во вдыхаемую смесь (контроль адсорбента); 6 — рестриктивное заболевание легких; 7 — обструктивное заболевание легких; 8 — кардиогенные осцилляции

— неработающий адсорбер;

— обструкцию в дыхательном контуре;

— быстрое нарастание уровня СО₂ (является одним из ран­них признаков злокачественной гипертермии);

— состояние гипоперфузии — шок;

— эмболию легочной артерии;

— затрудненный выдох (бронхиальная астма, инородное тело, экстрапульмональная компрессия);

— внутрилегочное шунтирование крови;

— адсорбцию углекислоты из брюшной полости во время выполнения лапароскопических вмешательств;

— реперфузию, после снятия турникета с аорты;

— один из ранних признаков восстановления нервно-мы­шечной проводимости после медикаментозной блокады.

 

Спирометрия в боковом потоке

В настоящее время ряд мониторов позволяет мониторировать некоторые показатели механики дыхания, используя для анализа минимальные объемы газа из контура пациента — метод, получивший название «Side Stream Spirometry». С по­мощью указанного метода достаточно точно можно определить:

— податливость, растяжимость (Compliance) легких — зна­чение данного показателя для диагностики рестриктивных забо­леваний легких и выраженности РДС-синдрома обсуждалось в соответствующей главе;

— аэродинамическое сопротивление на вдохе — данный показатель весьма эффективно позволяет диагносцировать обструкцию в контуре или дыхательных путях пациента;

— получать на дисплее монитора кривые поток/объем и объем/давление, сравнивать их во времени и таким образом мониторировать механику дыхания (рис. 9. 3, 9. 4).

 

Определение FiO₂ и концентрации ингаляционных анестетиков

Большинство современных наркозно-дыхательных аппа­ратов позволяет мониторировать процентное содержание кис­лорода во вдыхаемой смеси. Это необходимо, так как позво­ляет контролировать состав газонаркотической смеси и вовре­мя определить его гипо- и гипероксический характер.

⇐ Предыдущая15161718192021222324Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: