Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!
МегаЛекции

Подкожно-жировая клетчатка




Алтайский государственный медицинский университет

 

Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов

 

Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Молчанов А.В.

 

Клиническая история болезни

Больной: Цыганков С.А.

 

Клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.

 

Куратор: ст. Трещеткина С.И.,474 гр.

Срок курации:30.11.2012 – 10.12.2012г.

Преподаватель: Молчанова Барнаул -2012

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

 

Фамилия, имя, отчество: Цыганков Станислав Александрович

Возраст: 2.01.1988г.(24)

Профессия (должность): ООО Даниэль (рабочий)

Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Глушкова 27-12

Дата поступления в клинику: 29.11.2012г.

Дата выписки из стационара:11.12.2012г.

Дата начала курации: 30.11.2012г.

Дата окончания курации: 10.12.2012г.

 

ЖАЛОБЫ

 

- боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого).

- периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки;

- повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью;

- общую слабость;

- повышенную утомляемость;

 

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

 

Считает себя больным с 27.11.2012 г., связывает начало заболевания с перенесенным ОРЗ. После длительного пребывания на улице вечером того же дня почувствовал ухудшение самочувствия, что проявилось общей слабостью, повышением температуры тела до 39°С, снижением аппетита, потливостью. Был доставлен скорой помощью в ГБ №3 на стационарное лечение.

 

История жизни (Anamnesis vitae)

Общебиографический анамнез: родился 2.01 1988 года в г. Барнаул, где и проживает в настоящее время.

Социальный анамнез: родился в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительными.

Детство: в детские и юношеские годы рос и развивался нормально; в школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, вел активный образ жизни. В армии не служил.

Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питание полноценное, рациональное, режим питания соблюдает.

Перенесенные заболевания: в детстве болел ОРВИ (1 раз в год). Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.

Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.

Трансфузионный анамнез: переливаний крови и растворов кровезаменителей не проводилось.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Хронические интоксикации: курит, алкоголь употребляет редко.

Наследственность:

I

1 2 3 4

II

1 2 3 4 5 6

 

 
 


III 1 2 3

 

 
 


-пробанд, страдающей пневмонией

Легенда: III (3)-пробанд страдает пневмонией. У родственников патологии легких не наблюдается.

Заключение: наследственность не отягощена.

Настоящее состояние (Status praesens communis)

Общий осмотр

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное.

Положение больного в постели: активное.

Телосложение: пропорциональное.

Конституция: нормостеническая.

Походка: медленная.

Осанка: прямая.

Рост и масса тела:174 см.,68 кг.

Температура: 37.5°С

Исследование отдельных частей тела

Кожные покровы

- цвет: телесной окраски (депигментаций кожи нет)

- эластичность кожи: снижена

- истончения или уплотнения кожи: локального или диффузного истончения или уплотнения нет

- влажность кожных покровов: умеренная

- сыпи (эритемы, розеолы, папул, пустул, петехий, экхимозов, «сосудистых звездочек») не выявлено.

Ногти

- форма: овальной формы

- ломкость, поперечная исчерченность: не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.

Подкожно-жировая клетчатка

- развитие подкожно-жирового слоя: умеренно развит (толщина складки в подключичной области 1 см)

отеки: не выявлено.

Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.

Подкожные вены: малозаметные; признаков тромбоза и воспаления (припухлости, покраснения, болезненности) нет.

Голова

- форма: овальная

- размеры: нормоцефалия

- положение головы: прямое

- симптом Мюссе: отрицательный.

Шея

- искривление: не искривлена

- пальпация щитовидной железы: щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены.

Лицо

-выражение лица: живое

- глазная щель: не изменена

-веки: бледной окраски, не изменены (птоза, отечности, дрожания, ксантелазм, дерматомиозиновых очков нет)

- глазное яблоко: одно- и двустороннее выпячивание, западение и резистентность отсутствуют

-конъюнктива: розовая, подконъюнктивальных кровоизлияний и сухости конъюнктивы нет

-склеры: белые, инъекцирование сосудов отсутствует

- зрачки: круглые, одинаковых размеров, миоза и мидриаза нет. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена

- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные

- нос: прямой, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют

- губы: углы рта симметричные, рот открывается полностью. Цвет губ розовый. Высыпания (язвы, герпетическая сыпь, телеангиоэктазы), трещины, симптом «кисета» отсутствуют

- полость рта: запаха изо рта нет. Наличие афт, пигментаций, кровоизлияний, пятен Бельского-Филатова-Коплика, телеангиоэктазий на слизистой полости рта не выявлено.Слизистая твердого неба розового цвета –десны: розового цвета, не кровоточат, кайма отсутствует

- зубы: отмечается кариозное поражение отдельных зубов.

Зубная формула:

87654321 12345678 Обозначения: С- кариозный зуб

87654321 12345678 О- зуб отсутствует

8765С3 21 12С45К78 К - коронка

87654К21 1234567О

- язык: движение языком свободное, дрожания нет. Язык розового цвета, величина не изменена, поверхность влажная, обложен белым налетом на спинке. Трещин, язвочек, прикусов не выявлено, сосочки языка умеренно выражены.

- миндалины: правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, язвочек и гнойных пробок нет.

 

 

Поделиться:





Воспользуйтесь поиском по сайту:



©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...