 |
Подкожно-жировая клетчатка
|
|
|
|
Алтайский государственный медицинский университет
Кафедра внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов
Зав. кафедрой: д.м.н., профессор Молчанов А.В.
Клиническая история болезни
Больной: Цыганков С.А.
Клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
Куратор: ст. Трещеткина С.И.,474 гр.
Срок курации:30.11.2012 – 10.12.2012г.
Преподаватель: Молчанова Барнаул -2012
ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество: Цыганков Станислав Александрович
Возраст: 2.01.1988г.(24)
Профессия (должность): ООО Даниэль (рабочий)
Домашний адрес: г. Барнаул, ул. Глушкова 27-12
Дата поступления в клинику: 29.11.2012г.
Дата выписки из стационара:11.12.2012г.
Дата начала курации: 30.11.2012г.
Дата окончания курации: 10.12.2012г.
ЖАЛОБЫ
- боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого).
- периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки;
- повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью;
- общую слабость;
- повышенную утомляемость;
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Anamnesis morbi)
Считает себя больным с 27.11.2012 г., связывает начало заболевания с перенесенным ОРЗ. После длительного пребывания на улице вечером того же дня почувствовал ухудшение самочувствия, что проявилось общей слабостью, повышением температуры тела до 39°С, снижением аппетита, потливостью. Был доставлен скорой помощью в ГБ №3 на стационарное лечение.
|
|
|
История жизни (Anamnesis vitae)
Общебиографический анамнез: родился 2.01 1988 года в г. Барнаул, где и проживает в настоящее время.
Социальный анамнез: родился в полной семье. Материальная обеспеченность и условия питания семьи были удовлетворительными.
Детство: в детские и юношеские годы рос и развивался нормально; в школу пошел с 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, вел активный образ жизни. В армии не служил.
Бытовой анамнез: проживает в благоустроенной двухкомнатной квартире. Питание полноценное, рациональное, режим питания соблюдает.
Перенесенные заболевания: в детстве болел ОРВИ (1 раз в год). Вирусный гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.
Трансфузионный анамнез: переливаний крови и растворов кровезаменителей не проводилось.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Хронические интоксикации: курит, алкоголь употребляет редко.
Наследственность:
I 
1 2 3 4
II 
1 2 3 4 5 6
III 1 2 3
 |
-пробанд, страдающей пневмонией
Легенда: III (3)-пробанд страдает пневмонией. У родственников патологии легких не наблюдается.
Заключение: наследственность не отягощена.
Настоящее состояние (Status praesens communis)
Общий осмотр
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное.
Положение больного в постели: активное.
Телосложение: пропорциональное.
Конституция: нормостеническая.
Походка: медленная.
Осанка: прямая.
Рост и масса тела:174 см.,68 кг.
Температура: 37.5°С
Исследование отдельных частей тела
Кожные покровы
- цвет: телесной окраски (депигментаций кожи нет)
- эластичность кожи: снижена
- истончения или уплотнения кожи: локального или диффузного истончения или уплотнения нет
- влажность кожных покровов: умеренная
|
|
|
- сыпи (эритемы, розеолы, папул, пустул, петехий, экхимозов, «сосудистых звездочек») не выявлено.
Ногти
- форма: овальной формы
- ломкость, поперечная исчерченность: не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует.
Подкожно-жировая клетчатка
- развитие подкожно-жирового слоя: умеренно развит (толщина складки в подключичной области 1 см)
– отеки: не выявлено.
Лимфатические узлы: Затылочные, шейные, подчелюстные, над- и подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные не пальпируются.
Подкожные вены: малозаметные; признаков тромбоза и воспаления (припухлости, покраснения, болезненности) нет.
Голова
- форма: овальная
- размеры: нормоцефалия
- положение головы: прямое
- симптом Мюссе: отрицательный.
Шея
- искривление: не искривлена
- пальпация щитовидной железы: щитовидная железа при пальпации мягкая, консистенция эластическая, узлов нет, безболезненная, размеры её не увеличены.
Лицо
-выражение лица: живое
- глазная щель: не изменена
-веки: бледной окраски, не изменены (птоза, отечности, дрожания, ксантелазм, дерматомиозиновых очков нет)
- глазное яблоко: одно- и двустороннее выпячивание, западение и резистентность отсутствуют
-конъюнктива: розовая, подконъюнктивальных кровоизлияний и сухости конъюнктивы нет
-склеры: белые, инъекцирование сосудов отсутствует
- зрачки: круглые, одинаковых размеров, миоза и мидриаза нет. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная сохранена
- симптомы: Греффе, Штельвага, Мебиуса отрицательные
- нос: прямой, изъязвления кончика носа нет, крылья носа в акте дыхания не участвуют
- губы: углы рта симметричные, рот открывается полностью. Цвет губ розовый. Высыпания (язвы, герпетическая сыпь, телеангиоэктазы), трещины, симптом «кисета» отсутствуют
- полость рта: запаха изо рта нет. Наличие афт, пигментаций, кровоизлияний, пятен Бельского-Филатова-Коплика, телеангиоэктазий на слизистой полости рта не выявлено.Слизистая твердого неба розового цвета –десны: розового цвета, не кровоточат, кайма отсутствует
- зубы: отмечается кариозное поражение отдельных зубов.
Зубная формула:
87654321 12345678 Обозначения: С- кариозный зуб
|
|
|
87654321 12345678 О- зуб отсутствует
8765С3 21 12С45К78 К - коронка
87654К21 1234567О
- язык: движение языком свободное, дрожания нет. Язык розового цвета, величина не изменена, поверхность влажная, обложен белым налетом на спинке. Трещин, язвочек, прикусов не выявлено, сосочки языка умеренно выражены.
- миндалины: правильной формы, не выступают из-за дужек, розового цвета, налета, язвочек и гнойных пробок нет.
|
|
|
