 |
Клинический диагноз и его обоснование
|
|
|
|
Наш предварительный диагноз подтверждается следующими дополнительными методами исследования:
- Общий анализ крови: отмечается ускорение СОЭ до 40мм/ч;
- Биохимический анализ крови: повышение уровня фибриногена до 3,77г/л и наличие СРБ;
Данные исследования свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме, острого характера.
Локализацию патологического процесса выявляем при помощи рентгенологического исследования:
- Рентгенография органов грудной клетки: справа над куполом диафрагмы инфильтрация легочной ткани малой интенсивности, в нижней доли, усиление легочного рисунка.
Данные ЭКГ помогли исключить признаки перегрузки правых отделов сердца.
Таким образом, на основании предварительного диагноза и результатов дополнительных методов исследования можно поставить клинический диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Заболеванием, с которым проводится дифференциальная диагностика, является туберкулез легких.
| Общие симптомы или синдромы пневмонии и туберкулеза легких | Отличия |
| Синдром интоксикации Синдром инфильтративного уплотнения легких | Для туберкулеза характерно бессимптомное, постепенное начало заболевания, температура тела поднимается исподволь к 14-16 часам (чего мы не наблюдаем у больной). В анамнезе у пациентов с пневмониями – повторные пневмонии, а у пациентов с туберкулезом - длительные простудные заболевания, сахарный диабет, снижение массы тела, контакт с туберкулезными больными. При пневмонии - гиперемия лица, при туберкулезе – пациенты бледные. При пневмонии - яркие физикальные изменения со стороны дыхания, при туберкулезе – скудные аускультативные данные. При пневмонии мокрота богата пневмониегенной флорой; при туберкулезе обнаруживаются микобактерии туберкулеза. При пневмонии - лейкоцитоз со сдвигом влево, при туберкулезе – лимфоцитоз. При пневмонии за 10-14 дней инфильтрат претерпевает положительные изменения, при туберкулезе – за 6-9 месяцев лечения. |
Рентгенологические отличия пневмонии и туберкулезного инфильтрата:
|
|
|
| Признак | Туб. инфильтрат | Пневмония |
| 1. Локализация 2. Форма 3. Контуры 4. Интенсивность тени 5. Очаги обсеменения 6. Легочный рисунок 7. Дорожка к корню легкого 8. Увеличение корней легких 9. Динамика рассасывания | Верхняя доля Округлая Четкие Выраженная Характерны Не изменен Характерна Характерно 6-9 месяцев и более | Нижняя доля Неправильная Разлитые Слабая Отсутствуют Усилен Отсутствуют Отсутствуют 1-3 недели |
Наибольшее практическое значение имеет дифференциальный диагноз пневмонии и рака легкого; хорошо известно, что больные раком нередко месяцами наблюдаются с ошибочным диагнозом хронической пневмонии, в результате чего возможности лечения оказываются упущенными. Следует помнить, что рак легкого часто путают с хронической пневмонией. Поэтому в любых случаях затянувшегося или рецидивирующего воспалительного процесса в легком, в особенности у немолодых мужчин и курильщиков, следует в первую очередь исключить опухоль, стенозирующую бронх и вызывающую явления так называемой параканкрозной пневмонии.
То же надо сказать и в отношении обнаруживаемых нередко при случайном рентгенологическом исследовании крупных очаговых теней в легком, которые чаще всего оказываются опухолями, но могут представлять собой и участки карнификации. При отсутствии типичной клинико-рентгенологической картины опухоли правильный диагноз может быть установлен на основании динамики рентгенологической картины, которая при раке представляется отрицательной.
|
|
|
Следует, однако, подчеркнуть, что специально предпринимаемое динамическое наблюдение за больным с подозрением на рак представляет большой риск и, как правило, недопустимо. Своевременно уточнить диагноз в большинстве случаев удается с помощью специальных методов — бронхоскопии с биопсией, трансбронхиальной или трансторакальной биопсии патологического очага, регионарных лимфоузлов, бронхографии и т. д. При невозможности установить точный диагноз этими методами показана торакотомия с уточнением диагноза на операционном столе и последующим выполнением вмешательства надлежащего объема.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;
-Диета – стол № 15, обильное питье.
Медикаментозное лечение:
1.Этиотрапное лечение: Бензилпенициллин- антибиотик широкого спектра действия, преимущественно на Гр+ бактерии, стафилококки не продуцирующие пенициллиназу, стрептококки (пневмококк). Применение 7-10 дней, затем рентгенологический контроль. Из побочных действий возможно токсико-аллергические реакции.
Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED
D.t.d №60 in amp.
S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней.
2. Назначение анальгетиков для купирования болевого синдрома. Анальгин- ненаркотический анальгетик, с анальгезирующим, жаропонижающим и противовоспалительным действием. Побочные действие - угнетение кроветворения, аллергические реакции.
Rp:Sol. Analgini 50%-2ml
D.t.d №5 in amp.
S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.
3.Улучшение дренажной функции и бронхиальной проходимости. Бромгексин - муколитик. Механизм действия: разжижает мокроту и увеличивает ее объем, облегчает ее выведение, способствует отхаркиванию и уменьшает воспаление в легких. Регулирует образование гликопротеидов, вызывает деполяризацию мукополисахаридов слизи, снижает синтез гликополисахаридов; в результате повышается образование эндогенного сурфактанта.Это облегчает скольжение слизи.
Rp.Tab. Bromgexini 0.008
D.t.d№40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
4.Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.
|
|
|
Дневник наблюдения
| Дата, t° тела, АД, пульс. | Дневник наблюдения | Назначения |
| 30.11.2012г. t° 37.8°С, АД 120/80мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. | Жалобы: на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; общую слабость; повышенную утомляемость. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=19 в мин. Усиление голосового дрожания в области нижней доли левого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. | - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp:Sol. Analgini 50%-2ml D.t.d №5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК |
| 3.12.2012г. t° 37.0°С, АД 130/90мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. 4.12.2012 г. t° 36.5°С, АД 120/80мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. 5.12.2012год t° 36.5°С, АД 120/80мм рт.ст. Пульс 80уд/ мин. | Больной субъективно отмечает улучшение состояния. Кашель стал появляться реже, стал более продуктивным (с легкоотделяемой мокротой около 100мл в сутки). Боли в области грудной клетки не беспокоят. Объективно: общее состояниеудовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение переносит хорошо. За прошедшие дни состояние больного улучшилось: кашель практически не беспокоит, боли в области грудной клетки исчезли. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно –везикулярное дыхание с единичными мелкопузырчатыми хрипами в области от передней до задней подмышечной линии справа на уровне VI-VII м/р. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Лечение переносит хорошо. Состояние больного значительно улучшилось: кашель и боли в области грудной клетки исчезли. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки без особенностей. ЧД=18/мин. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки грудной клетки. При перкуссии – над легкими отмечается ясный легочной звук в 9-ти парных точках, одинаковый на симметричных участках. Аускультативно – выслушивается везикулярное дыхание над всей поверхностью легких. Соотношение тонов на верхушке и основании не нарушено, тембр не изменен, ЧСС 80 ударов в минуту - нормокардия. Ритм правильный. Расщепление и раздвоение тонов, появления дополнительных тонов, ритма галопа и ритма «перепела» не выявлено. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень пальпируется по краю правой реберной дуги. Ее нижний край мягкий, гладкий, слегка закруглен, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Больная готовится к выписке. | - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp:Sol. Analgini 50%-2ml D.t.d №5 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Физиотерапия, ЛФК - Стационарный режим -Диета – стол № 15, Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED D.t.d №60 in amp. S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней. Rp.Tab. Bromgexini 0.008 D.t.d№40 S. По 2 таблетки 3 раза в день. Проведено контрольное R-исследование: Заключение: Усилен легочной рисунок, инфильтрате нет. |
|
|
|
|
|
|
Лист основных показателей состояния больного:
| Дата | 30.11.12г. | 1.12.2012г. | 29.03.10 | 30.03.10 | ||||
| T0тела | у | в | У | в | у | в | у | в |
| С | 37.8 | 37.8 | 37.0 | 37.1 | 36.5 | 36.6 | 36.5 | 36.7 |
| ЧДД/мин | ||||||||
| ЧСС/мин | ||||||||
| Ps уд/мин | ||||||||
| АД мм рт.ст. | 120/80 | 120/80 | 120/80 | 120/80 |
ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ
От 30.11.2012г.
Больной Цыганков С.А., 24 года, поступил в терапевтическое отделение 29.11.2012г. для стационарного лечения с предварительным диагнозом: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого, нетяжелое течение. ДН 0.
На момент поступления в стационар пациент предъявлял жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость
Больному проводилось следующее обследование:
Общий анализ крови от 30.11.2012г.
СОЭ 40мм/ч
Лейкоциты 11,3*10мкл
Эритроциты 4,47*10мкл
Нейтрофилы 79,3%
HB 12 г/дл
Ht 30,3%
Лейкоцитарная формула
Э Б ПЯ СЯ Л М
0 1 4 75 14 6
Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 30.11.2012г.
Билирубин общий 10,0мкмоль/л
Прямой 10,0 мкмоль/л
Холестерин 5,5ммоль/л
Сахар крови 4,8ммоль/л
Диастаза крови 20,6мг/ч.м
Мочевина 5,8ммоль/л
К 3,7ммоль/л
Na 144ммоль/л
СРБ +++
АсАТ 27,4мкмоль/л
АлАТ 25,5мкмоль/л
Фибриноген 3,77г/л
Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления
Общий анализ мочи: 30.11.2012г.
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Белок отрицательный
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения, единичны
Эпителиальные клетки плоские 1-2 в поле зрения
Сахар отрицательный
Удельный вес 1020
Заключение: все показатели в пределах нормы
Рентгенография грудной клетки 30.11.2012г.
Заключение: Инфильтрация в нижней доле справа.
ЭКГ от 30.11.2012г.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.
PQ – 0,15
P – 0,1
QRS – 0,06
Q-T – 0,34
ST – без особенностей
Проводилась следующая терапия:
- Стационарный режим, ограничение физической нагрузки;
-Диета – стол № 15, обильное питье.
Медикаментозное лечение:
Rp. Benzylpenicillini-natrii 1000000ED
D.t.d №60 in amp.
S. По1000000ED развести в 2мл. 0,05% раствора. Новокаина, вводить в/м 6 раз в сутки в течение 10 дней.
Rp:Sol. Analgini 50%-2ml
D.t.d №5 in amp.
S. Вводить в/м по 2 мл. по необходимости.
Rp.Tab. Bromgexini 0.008
D.t.d№40
S. По 2 таблетки 3 раза в день.
Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика, электрофорез, вибрационный массаж.
На фоне проводимой терапии самочувствие больного улучшилось. Нормализовалась температура тела, купирован интоксикационный синдром, прекратился кашель и боли в области грудной клетки. Больной продолжает стационарное лечение.
После выписки рекомендовано:
1. «Д» учет у участкового терапевта, пульмонолога.
2.Исключить переохлаждения.
3. Дыхательная гимнастика.
4. Своевременное и рациональное лечение ОРВ заболеваний.
5. Санаторно-курортное лечение.
Прогноз:
Прогноз для жизни благоприятный. Нетяжелое течение заболевания, отсутствие осложнений в период лечения обуславливает отсутствие угрозы для жизни пациента.
Прогноз для трудоспособности благоприятный. Перенесенное заболевание не привело к инвалидизации или к ограничению психической и физической активности.
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Внутренние болезни и эндокринологии, Часть1. Составители д.м.н., проф. Молчанова,к.м.н., доц. Березенко Е.А, к.м.н., доц. Кузнецова А.В, к.м.н. Петренко Т.А.
2.Учебник по внутренним болезням, Том 1. Под редакцией Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.И. Мартынова.
3.Лекарственные средства. М.Д. Машковский.
4. «Пневмония, хронический бронхит, бронхиальная астма», Трубников Г.В, издательство АГМУ 2000 год.
5. Курс лекций по пропедевтике внутренних болезней Г.Г. Ефремушкин, А.В. Молчанов, Е.А. Березенко, А.В. Кузнецова.
|
|
|
