 |
Исследование органов мочевыделения
|
|
|
|
Осмотр:
Покраснения, припухлости, отёчности в поясничной области нет. Наличие выпячивания над лобком не обнаружено.
Пальпация:
При пальпации почек в пяти положениях (горизонтальном, вертикальном, колено-локтевом, на правом, на левом боку) почки не пальпируются. Пальпации в надлобковой области безболезненна, очагов уплотнения не выявлено.
Перкуссия:
При поколачивании по поясничной области болезненности не выявляется. Симптом Пастернацкого отрицательный. При перкуссии в надлобковой области выявляется тимпанический звук.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб пациента на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки; на повышение температуры тела до 38°С, сопровождающееся потливостью; общую слабость; повышенную утомляемость можно сделать вывод, что в патологический процесс вовлечена дыхательная система.
На основании жалоб, анамнеза и объективного осмотра выделяем следующие синдромы:
1. Синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани: Имеются жалобы на боли в грудной клетке, возникающие на высоте вдоха, локализующиеся в нижней части левой половины грудной клетки (в области нижней доли левого легкого); напериодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. При пальпации – усиление голосового дрожания в области нижней доли левого легкого (VI м/р по средней подмышечной линии). При перкуссии – притупление перкуторного звука в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI м/р. Аускультативно – ослабление везикулярного дыхания в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI-VII м/р; мелкопузырчатые хрипы в этой области.
|
|
|
2. Синдром бронхиального раздражения: Жалобы на периодический кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки. Аускультативно: влажные мелкопузырчатые хрипы в области от передней до задней подмышечной линии слева на уровне VI- VII м/р.
3. Синдром интоксикации: Жалобы на повышение температуры тела до 38 С0 с ознобом, чувство слабости, недомогания, повышенную потливость.
Этапы предварительного диагноза и их обоснование:
Пневмония:
На основании выявленных синдромов (синдром инфильтративного уплотнения легочной ткани, бронхиального раздражения, интоксикации), анамнеза заболевания – острое начало заболевания (общая слабость, недомогание, температура тела 38 С0 , болезненность в грудной клетке на глубине вдоха справа в нижней части грудной клетки, кашель, возникающий преимущественно в положении лежа, с отделением мокроты слизистого характера, вязкой консистенции, без запаха, в объеме примерно одной чайной ложки). Выявлены факторы риска развития внебольничной пневмонии: длительное переохлаждение.
Внебольничная:
Заболевание возникло вне стен стационара; не было пребывания в местах, связанных с оказанием медицинской помощи.
Типичная:
Не было условий для возникновения аспираций, и нет состояний, которые бы могли привести к иммунодефициту.
Нижней доли левого легкого:
На основании данных объективного обследования: определение наличия инфильтрации легочной ткани в области нижней доли левого легкого, притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного дыхания.
|
|
|
Нетяжелое течение:
Отсутствуют признаки тяжелого течения заболевания: ОДН (ЧДД 30 и более в минуту), гипотенезия – САД менее 90 мм рт.ст., ДАД менее 60 мм рт.ст., двух- или многодолевое поражение, нарушения сознания, внелегочной очаг инфекции, отсутствие олигурии и анурии.
Таким образом, на основании выделенных синдромов, анамнеза жизни и анамнеза болезни, можно поставить предварительный диагноз: Внебольничная типичная пневмония нижней доли левого легкого. ДН 0.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Методы верификации возбудителей:
- бактериологическое исследование мокроты, бронхиального смыва, крови с количественной оценкой содержания микроорганизмов и определения чувствительности к АБ;
- микроскопическое исследование мокроты, окрашенной по Грамму (определить принадлежность возбудителя к Гр+ и Гр -);
-серологическое исследование: выявление специфических At к микоплазме, хламидии, легионелле, цитомегаловирусу;
- определение Ag легионеллы в моче (ИФ метод);
-ПЦР для диагностики хламидий м микоплазмы.
2. Обязательные параклинические исследования:
-Общий анализ крови (определение признаков острого воспаления: лейкоцитоз со сдвигом влево, токсигенная зернистость нейтрофилов, повышение СОЭ);
- Общий анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, оценка дезинтоксикационной функции почек);
- Биохимический анализ крови (протеинурия, фибриноген, СРБ, при тяжелом течении функциональные тесты печени, почек – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты);
- Общий и цитологический анализ мокроты, в том числе исследование на КУБ;
- Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (точная локализация и распространение процесса);
- УЗИ (наличие жидкости в плевральной полости);
3.Вспомогательные методы обследования:
- Фибробронхоскопия (получить секрет нижних дыхательных путей при подозрении на рак легких);
- КТ и МРТ(при подозрении на наличие опухоли, выявление изменения в средостении);
- ЭКГ (для исключения признаков перегрузки правых отделов сердца);
|
|
|
- Спирография (состояние бронхиальной проходимости, исключение других заболеваний дыхательной системы).
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Общий анализ крови от 30.11.2012г.
СОЭ 40мм/ч
Лейкоциты 11,3*10мкл
Эритроциты 4,47*10мкл
Нейтрофилы 79,3%
HB 12 г/дл
Ht 30,3%
Лейкоцитарная формула
Э Б ПЯ СЯ Л М
0 1 4 75 14 6
Заключение: в общем анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови от 30.12.2012г.
Билирубин общий 10,0мкмоль/л
Прямой 10,0 мкмоль/л
Холестерин 5,5ммоль/л
Сахар крови 4,8ммоль/л
Диастаза крови 20,6мг/ч.м
Мочевина 5,8ммоль/л
К 3,7ммоль/л
Na 144ммоль/л
СРБ +++
АсАТ 27,4мкмоль/л
АлАТ 25,5мкмоль/л
Фибриноген 3,77г/л
Заключение: наблюдается повышение белков острой фазы воспаления
Общий анализ мочи: 30.11.2012г.
Цвет светло-желтый
Прозрачность прозрачная
Белок отрицательный
Лейкоциты 2-3 в поле зрения
Эритроциты 1-2 в поле зрения, единичны
Эпителиальные клетки плоские 1-2 в поле зрения
Сахар отрицательный
Удельный вес 1020
Заключение: все показатели в пределах нормы
Рентгенография грудной клетки
Заключение: Инфильтрация в нижней доле слева.
ЭКГ от 09.10. 2011
Заключение: ритм синусовый, ЧСС – 75 уд./мин., горизонтальное положение электрической оси.
PQ – 0,15
P – 0,1
QRS – 0,06
Q-T – 0,34
ST – без особенностей
|
|
|
