 |
Клинические особенности действия отдельных химических веществ
|
|
|
|
Особенности действия диоксида серы изучались в 60-е–70-е годы XX в. Д.М. Зислиным и Н.П. Стереховой. В опубликованной ими в 1977 г. монографии впервые было подчеркнуто общетоксическое его действие. Клиническая характеристика отравления представлена в табл. 5.1.
Таблица 5.1. Характеристика различных степеней отравления хлором (Литвинов Н.Н., Казачков В.И., 1998)
| Степень тяжести отравления | Симптомокомплекс |
| Легкая степень | Сознание не нарушено. Первичная рефлекторная реакция выражена слабо или отсутствует. Жалобы на першение в горле, симптомы острого ринита, конъюнктивита (покраснение конъюнктивы, резь в глазах, слезотечение). При своевременном удалении пострадавшего из очага и лечении симптомы исчезают в течение 24–48 часов |
| Средняя степень | Сознание сохраняется. Жалобы на головную боль, сухой лающий («хлорный») кашель; могут отмечаться загрудинные боли, жжение и резь в глазах, слезотечение. Дыхание учащено, могут быть осиплость голоса, беспокойство, головная боль, головокружение, обморочные состояния, временная потеря сознания, тошнота, рвота, боли в эпигастрии. Аускультативно: рассеянные сухие хрипы в легких. Гипотермия, отечность слизистой зева. При своевременном лечении симптомы исчезают в течение 7–15 дней |
| Тяжелая степень | После периода ремиссии, который может продолжаться от 2–3 до 8 час и более и характеризуется тем, что кашель стихает, больной успокаивается, но нарастают явления токсического отека легких. Одышка до 60 в мин, интенсивно нарастают сухие и влажные хрипы, пенистое отделяемое из дыхательных путей. Развивается цианоз. Тахикардия, снижение артериального давления. Кровь становится темной, густой, быстро свертывается. Смерть наступает при явлениях сердечно-легочной недостаточности. В наиболее тяжелых случаях признаки токсического отека легких развиваются практически сразу после рефлекторной фазы |
| Крайне тяжелая степень | В крайне тяжелых (смертельных) случаях отравления появляются клонические сокращения мышц грудной клетки и стойкий рефлекторный ларингоспазм. Наблюдаются выраженный цианоз, экзофтальм, потеря сознания, резкое вздутие вен на лице и шее, конвульсивные движения рук и ног, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Пострадавший погибает в течение нескольких минут при явлениях быстро нарастающего удушья, остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности |
| Молниеносное | Пострадавший погибает мгновенно вследствие рефлекторной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности |
|
|
|
Хлор вызывает слабую первичную рефлекторную реакцию, но активно угнетает дыхательный центр, что обусловливает своеобразие клинической симптоматики (табл. 5.2).
Таблица 5.2. Характеристика различных форм острых отравлений аммиаком (Литвинов Н.Н., Казачков В.И., 1998)
| Форма и тяжесть отравления | Симптомокомплекс |
| Легкая форма отравления | Обнаруживается характерный запах аммиака. Пострадавшие жалуются на снижение работоспособности, головную боль, плохой сон и аппетит, повышенную раздражительность. Отмечается снижение или потеря чувствительности обонятельного анализатора, слезоточивость, ощущение сухости в носу, раздражение слизистых оболочек носа, глотки, трахеи, сухой кашель. Возможен отек слизистых оболочек гортани и трахеи, спазм век. Объективно наблюдается увеличение минутного объема легких; понижение биоэлектрической активности головного мозга; повышение активности глютаминопировиноградной трансаминазы и снижение уровня витамина С в крови, уменьшение выделения мочевины, дефицит витамина В4. Течение отравления в целом благоприятное: симптоматика через 2–3 недели без видимых остаточных явлений исчезает |
| Отравление средней тяжести | Раздражение слизистых верхних дыхательных путей и глаз. Пострадавшие жалуются на изжогоподобную боль в полости рта и носоглотке, затрудняющую дыхание и создающую ощущение неизбежной смерти. отмечаются кровянистые выделения из носа, затруднение речи и дыхания, снижение кашлевого рефлекса. Следует отметить реакцию глазного анализатора, характеризующуюся спазмом век, обильной слезоточивостью и гиперемией конъюнктивных оболочек. В отдельных случаях роговица теряет прозрачность, а на соединительной оболочке век появляются пузырьки. Через несколько часов развивается синюшность, кожные покровы и слизистые приобретают отечный вид и покрываются пузырьками; затем пузырьки увеличиваются, сливаются и разрываются, из них вытекает серозно-геморрагическая жидкость. Объективно: острое глоточно-трахеальное воспаление, в легких – влажные хрипы и свисты при выдохе. В течение 48–70 час. после отравления состояние больного улучшается. Ослабляется ощущение сжатия грудной клетки и затрудненности дыхания. В мокроте – следы некротического материала, хотя ее количество сокращается, приступы кашля урежаются. При рентгенологическом исследовании легких – отдельные участки ателектазов и уплотнений, исчезающие за несколько дней |
| Отравление тяжелой степени | Пострадавшие жалуются на обильное слезотечение и боль в глазах, удушье, сильные приступы кашля, головокружение, боли в желудке, рвоту и задержку мочеотделения. Мышечная слабость с повышенной рефлекторной возбудимостью, тетанические судороги. Резко снижается слуховой порог, вследствие чего сильный звук вызывает очередной приступ судорог. В некоторых случаях пострадавшие сильно возбуждены, находятся в состоянии буйного бреда. Возможен химический ожог глаз и верхних дыхательных путей. В ближайшие часы, иногда в первые минуты после отравления может наступить смерть от острой сердечной недостаточности или остановки дыхания в фазе вдоха при спазме голосовой щели. Чаще смерть наступает через несколько часов или дней после несчастного случая от отека гортани или легких, а также пневмонии. У выживших наблюдается трехфазное течение отравления. В первое время преобладают симптомы острого токсического отека легких и сердечнососудистой недостаточности, которые сменяются фазой мнимого улучшения. Отек легких имеет геморрагический характер и в тяжелых случаях приводит к смерти, однако обычно больные благоприятно реагируют на проводимое лечение. Следующая затем фаза ухудшения состояния больного обусловлена присоединением вторичной инфекции дыхательных путей, приводящей к язвенному поражению слизистых оболочек и возникновению микроабсцессов в закупоренных бронхах. Смерть может наступить в результате сепсиса или сердечно-легочной недостаточности. Острое отравление может вызывать помутнение хрусталика и прободение роговицы с потерей зрения, охриплость или полную потерю голоса, хронический бронхит, эмфизему легких, бронхоэктазы, фаринголарингит и кровохарканье. В затянувшихся случаях могут развиться массивные пневмонии, иногда геморрагического характера, возможна активация туберкулезного процесса. При тяжелых формах отравления у выживших возможны отдаленные последствия. Описано изменение личности, снижение интеллекта с выпадением памяти, неврологические симптомы (тремор рук, нарушение равновесия, тики, понижение тактильной и болевой чувствительности); головокружение, нистагм, гиперрефлексия |
| Смертельный исход | Смерть в результате отека легких и легочно-сердечной недостаточности |
| Мгновенная смерть | Рефлекторная остановка дыхания |
|
|
|
|
|
|
Аммиак вызывает тяжелые поражения слизистых оболочек дыхательных путей, конъюнктивы и роговицы глаз по типу химического ожога, язвенно-некротического и геморрагического процесса (приложение 3).
Сероводород активно угнетает ферменты тканевого дыхания с развитием тяжелой гистотоксической гипоксии. Поэтому в клинической картине отравления преобладают признаки поражения центральной нервной системы вплоть до развития острой токсической энцефалопатии.
|
|
|
Оксиды азота могут также вызвать церебральные расстройства, а монооксиду азота присущ еще и «нитритный» эффект (падение артериального давления, метгемоглобинообразование). Следует учесть, что к веществам удушающего действия относятся все оксиды азота, кроме закиси (N2O), которая вызывает лишь наркотический эффект.
Лечение
Медицинская помощь при острых профессиональных отравлениях оказывается в рамках: скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Медицинская помощь оказывается медицинскими работниками врачебного (фельдшерского) здравпункта, профпатологических кабинетов, профпатологических отделений, а также центров профпатологии (Приложение 1: Приказ МЗ РФ от 13 ноября 2012 г. № 911н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях»).
Важнейшим мероприятием в лечении острой интоксикации является правильно проведенная первая доврачебная помощь. Она заключается в немедленном снабжении рабочего, попавшего в загазованную атмосферу, кислородным изолирующим прибором, т.к. обычные средства индивидуальной защиты (фильтрующие противогазы, респираторы и др.) от воздействия больших концентраций газообразных веществ не предохраняют. На здравпункте осуществляется промывание глаз водой или 2% раствором бикарбоната натрия. При резких болях и блефароспазме применяют глазные капли 0,25–0,5% раствора дикаина, в целях профилактики инфицирования – 30% раствор сульфацила натрия. Назначаются бронхолитические препараты в виде ингаляций, инъекций. При тяжелом мучительном кашле – на непродолжительное время – средства, подавляющие кашель. Тактика оказания помощи пострадавшим представлена на рис. 6.1.
Из схемы видно, что возможно 4 варианта развития клиники отравления и, разумеется, возможны сочетания этих вариантов (например, ларинго– и бронхоспазм в начальном периоде отравления и токсический отек легких, развившийся после скрытого периода).
|
|
|
|
|
|
Рис. 6.1. Тактика оказания помощи пострадавшим и находившимся в зоне действия сернистого газа
|
|
|
Независимо от тяжести состояния, все, находившиеся в зоне действия, должны быть госпитализированы. Немедленно должны быть вызваны специалисты областного информационно-консультативного токсикологического центра, которые, совместно со специалистами центра медицины катастроф определяют тактику оказания помощи пораженным. В соответствии с приведенной на рис. 6.1 схемой, разделим тактические и лечебные мероприятия посиндромно, на несколько блоков.
1. После выхода из зоны поражения пострадавшего субъективно ничего не беспокоит. Не смотря на это, необходима госпитализация, обеспечение физического покоя и динамического наблюдения на период не менее 2 суток с момента отравления. В этот период возможно развитие отека легких, инфекционных осложнений. Более того, физическая нагрузка может спровоцировать развитие клиники отека.
2. Ларингоспазм. Самое тяжелое проявление в начальном периоде отравления. При развитии асфиксии должна быть произведена экстренная трахеостомия (коникотомия). При ларингоспазме I–II стадии целесообразно ввести внутривенно 150 мг преднизолона, дополнительно возможно введение кортикостероидов в виде аэрозолей. Если ларингоспазм не купируется, следует прибегнуть к трахеостомии. Если трахеостомия не купирует явления дыхательной недостаточности (это может быть связано с длительной гипоксией, сочетанием ларинго– и бронхоспазма), следует прибегнуть к ИВЛ.
3. Бронхоспазм. Проявляется в начальном периоде отравления. Лечебные мероприятия начинаются с аэрозоля бета-адреномиметиков ивнутривенного введения эуфиллина 2,4% – 10 мл. При отсутствии эффекта, нарастании признаков дыхательной недостаточности, рекомендуется интубация трахеи и проведение ИВЛ. Использование кортикостероидов допускается не всеми авторами, считается (Moylan J.A., 1977), что кортикостероиды увеличивают в данной ситуации риск инфекционных осложнений и не имеют преимущества перед ИВЛ. Однако если нет технической возможности начать ИВЛ (что весьма вероятно при массовом отравлении), введение кортикостероидов показано (преднизолон 60–150 мг внутривенно). Традиционная ИВЛ начинается в следующем режиме: дыхательный объем 15 мл/кг, частота дыхания 12–15 в мин, отношение вдох: выдох – 1:1, ПДКВ 7–10 см вод.ст., О2 60–100%, в зависимости от уровня гипоксемии. Высокочастотная ИВЛ противопоказана.
4. Токсический отек легких. Развивается не ранее 4–6 ч. с момента отравления. Характеризуется высоким давлением в легочной артерии, при этом центральное венозное давление обычно низкое или нормальное (в отличие от гемодинамического отека). При симптомах альвеолярного отека легких необходимо незамедлительно выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ с ПДКВ и концентрацией O2 60 – 100%. Увеличивая давление в альвеолах, ПДКВ уменьшает отек. Начинать ИВЛ рекомендуется в следующем режиме: дыхательный объем 6-9 мл/кг, частота дыхания 22–24 в мин, ПДКВ 8–10 см вод.ст., отношение вдох:выдох – 1:1. Необходимо как можно более раннее начало ИВЛ. Внутривенно назначается эуфиллин 2,4% – 10 мл (для снижения давления в малом круге), преднизолон 90–450 мг и аскорбиновая кислота 1–2 г, как стабилизаторы клеточных мембран, антибиотики широкого спектра действия (учитывая вероятное присоединение инфекционных осложнений), нитраты целесообразно назначать только при повышенном центральном венозном давлении. В соответствии с показателями КЩС следует корригировать ацидоз. Назначение преднизолона длительнее 1 суток значительно увеличивает риск инфекционных осложнений.
Назначаются петлевые диуретики (фуросемид внутривенно в дозе 200 мг в сутки).
С целью снятия состояния эмоционального напряжения и двигательного беспокойства проводят седативную терапию путем введения литической смеси – морфина 10 мг, аминазина 25 мг, пипольфена 25 мг или нейроплегиков галоперидола, дроперидола. При нарушении сосудистого тонуса, присоединении сердечной недостаточности назначают мезатон, прессорные амины (допамин, добутрекс). Сердечные гликозиды противопоказаны в связи с риском аритмических осложнений.
Все больные с клиникой ларингоспазма, бронхоспазма и отека легких после оказания квалифицированной помощи транспортируются в токсикологический центр. В стационаре минимальный необходимый комплекс обследования включает общий анализ крови, КОС, ЭКГ, рентгенографию грудной клетки, УЗИ сердца с определением давления в легочной артерии.
Всем больным назначают щелочные ингаляции, метаболическую и мембранопротекторную терапию («поляризующая» смесь, витамины В1, С, Е). При развитии нарушений дыхания любого типа, повышении температуры тела, лейкоцитозе назначаются антибиотики, антиагрегантные и противовоспалительные препараты. При повышении давления в легочной артерии, даже при отсутствии одышки, назначается эуфиллин.
|
|
|
