 |
Работника при подозрении у него профессионального
|
|
|
|
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ) <*>
--------------------------------
<*> Далее по тексту используется термин "санитарно -
гигиеническая характеристика".
_________________________ N _____
число, месяц, год
1. Работник ______________________________________________________
(Фамилия, Имя, Отчество)
1.1. Год рождения ________________________________________________
1.2. Основанием для составления настоящей санитарно -
гигиенической характеристики является извещение __________________
__________________________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения,
юридический адрес, дата)
2. Наименование предприятия (работодателя) _______________________
__________________________________________________________________
полное наименование, юридический адрес, фактический
адрес, форма собственности,
__________________________________________________________________
коды: ОКФС, ОКПО, ОКОНХ
__________________________________________________________________
2.1. Наименование объекта (цеха, участка, мастерской и пр.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.2. Лицензия на вид деятельности работодателя
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Профессия или должность работника _____________________________
по ОКПДТР или по ОКПРД ОК 016-94
3.1. Общий стаж работы ___________________________________________
3.2. Стаж работы в данной профессии (должности)
__________________________________________________________________
3.3. Стаж работы в условиях воздействия опасных, вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов, которые могли вызвать
профзаболевание (отравление) _____________________________________
__________________________________________________________________
3.4. Профмаршрут (согласно записям в трудовой книжке) ____________
__________________________________________________________________
Примечание: работа в особых условиях, а также виды фактически
|
|
|
выполняемых работ, не указанных в трудовой книжке, вносятся с
отметкой "со слов работающего" (без письменного подтверждения
работника и подтверждения работодателем или свидетелями информация
однозначно не признается).
__________________________________________________________________
4. Описание условий труда на данном участке
__________________________________________________________________
достаточность площади, объема, расстановка
__________________________________________________________________
оборудования и его характеристика (герметизация,
автоматизация, паспорта вентустановок и др.),
__________________________________________________________________
состояние световой среды, НТД на оборудование,
несоблюдение технологических регламентов,
__________________________________________________________________
производственного процесса, нарушения режима
эксплуатации технологического оборудования, приборов,
__________________________________________________________________
рабочего инструментария; нарушения режима труда,
наличие аварийных ситуаций, выход из строя
__________________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдение санитарных
правил, норм и гигиенических нормативов,
__________________________________________________________________
правил техники безопасности; несовершенство технологии,
механизмов, оборудования, инструментария;
__________________________________________________________________
неэффективность работы вентиляции, кондиционирования
воздуха, защитных средств, механизмов,
__________________________________________________________________
средств индивидуальной защиты; отсутствие мер и средств
спасательного характера
Работа на открытой территории: показатели максимальной и
минимальной среднемесячной температуры воздуха, относительная
влажность, скорость ветра, интенсивность прямой солнечной радиации
для данной местности, для теплого и холодного периодов
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
|
|
__________________________________________________________________
4.1. Детальное описание выполняемых технологических операций,
производственной деятельности с указанием всех вредных факторов
производственной среды и трудового процесса, их источников,
длительность времени их воздействия в % (технологическая и
техническая документация: ТР, ТК, хронометраж, технологический
режим, материалы аттестации рабочих мест) ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.2. Состав и рецептура применяемых веществ и материалов (ГОСТ,
ТУ, ТР, рабочая инструкция, инструкции по технике безопасности,
санитарно - эпидемиологическое заключение и др.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4.3. Характеристика режимов труда и отдыха: вахтовый метод,
сменность, наличие, продолжительность и соблюдение
регламентированных перерывов (табель учета рабочего времени),
наличие сверхурочных работ
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4.4. Использование средств индивидуальной защиты (СИЗ): марки,
обеспеченность с учетом соответствующего неблагоприятного
производственного фактора, систематичность применения, нарушение
правил использования, хранения и применения (ГОСТ ССБТ, инструкция
по охране труда) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние производственной среды в зависимости от вредных
производственных факторов на рабочих местах. Данные лабораторных и
инструментальных исследований (по возможности приводятся в
динамике за 5 лет). Организации, их проводившие. Сведения о
лабораториях (испытательных центрах), проводивших исследования,
дата проведения указанных исследований. Если используются архивные
или литературные данные, указать источник, год. Обязательно
указывается время воздействия вредного фактора в течение
смены ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ химической
природы: фактическая концентрация, ПДК, кратность превышения
|
|
|
6.1. _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вредные вещества 1 - 2 класса опасности, за исключением
перечисленных ниже
__________________________________________________________________
6.2. _____________________________________________________________
Вредные вещества 3 - 4 класса опасности, за исключением
перечисленных ниже
6.3. _____________________________________________________________
Вещества, опасные для развития острого отравления:
с остронаправленным механизмом действия,
раздражающего действия
6.4. _____________________________________________________________
Канцерогены
6.5. _____________________________________________________________
Аллергены
6.6. _____________________________________________________________
Противоопухолевые лекарственные средства, гормоны
(эстрогены)
6.7. _____________________________________________________________
Наркотические анальгетики
6.8. Класс условий труда _________________________________________
7. Уровни загрязнения кожных покровов вредными веществами ________
согласно
ГН
__________________________________________________________________
8. Содержание в воздухе рабочей зоны вредных веществ,
биологической природы (фактический уровень, ПДК, превышение ПДК
раз)
8.1. _____________________________________________________________
Микроорганизмы - продуценты, препараты, содержащие
живые клетки и споры микроорганизмов
8.2. _____________________________________________________________
Белковые препараты
8.3. _____________________________________________________________
Патогенные микроорганизмы
8.4. Наличие контакта с возбудителями инфекционных и паразитарных
заболеваний
__________________________________________________________________
8.5. Класс условий труда _________________________________________
__________________________________________________________________
9. Содержание в воздухе рабочей зоны аэрозолей преимущественно
фиброгенного действия, асбестосодержащих пыль: фактическая
концентрация, ПДК, кратность превышения
9.1. _____________________________________________________________
Пыли выражено- и умеренно фиброгенные (А)
9.2. _____________________________________________________________
Пыли слабофиброгенные (В)
9.3. _____________________________________________________________
Асбестосодержащие пыли
9.4. Класс условий труда согласно ________________________________
10. Шум, локальная и общая вибрация, инфра- и ультразвук
(фактические уровни, ПДУ, степень превышения)
|
|
|
10.1. ____________________________________________________________
Шум (эквивалентный уровень звука, дБА)
10.2. ____________________________________________________________
Вибрация локальная (эквивалентный корректированный
уровень виброскорости, дБ)
10.3. ____________________________________________________________
Вибрация общая (эквивалентный корректированный уровень
виброскорости, дБ)
10.4. ____________________________________________________________
Инфразвук (общий уровень звукового давления, дБ Лин)
10.5. ____________________________________________________________
Ультразвук воздушный (уровни звукового давления в 1/3
октавных полосах частот, дБ)
10.6. ____________________________________________________________
Ультразвук контактный (уровень виброскорости, дБ)
10.7. Класс условий труда ________________________________________
11. Показатели микроклимата для производственных помещений
(параметры, степень соответствия санитарным нормам)
11.1. ____________________________________________________________
Температура воздуха, град. С
11.2. ____________________________________________________________
Скорость движения воздуха, м/с
11.3. ____________________________________________________________
Влажность воздуха, %
11.4. ____________________________________________________________
ТНС - индекс, град. С
11.5. ____________________________________________________________
Тепловое излучение, Вт/м2
11.6. Класс условий труда ________________________________________
12. Световая среда. Основные характеристики. Степень соответствия
показателей световой среды производственных помещений санитарно -
гигиеническим нормам.
Естественное освещение:
12.1. ____________________________________________________________
(КЕО, %)
Искусственное освещение:
12.2. ____________________________________________________________
Освещенность рабочей поверхности (Е, лк)
12.3. ____________________________________________________________
Показатель ослепленности, Р, отн. ед.
12.4. ____________________________________________________________
Отраженная слепящая блесткость
12.5. ____________________________________________________________
Коэффициент пульсации освещенности, Кп, %
12.6. Класс условий труда ________________________________________
__________________________________________________________________
13. Параметры ионизирующих излучений ПДУ, степень превышения _____
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13.1. Класс условий труда ________________________________________
__________________________________________________________________
14. Параметры неионизирующих электромагнитных полей и излучений,
ПДУ, степень превышения
14.1. ____________________________________________________________
Геомагнитное поле
14.2. ____________________________________________________________
Электростатическое поле
14.3. ____________________________________________________________
Постоянное магнитное поле
14.4. ____________________________________________________________
Электрические поля промышленной частоты (50 Гц)
14.5. ____________________________________________________________
Магнитные поля промышленной частоты (50 Гц)
14.6. ____________________________________________________________
ЭМИ, создаваемые ВТД и ПЭВМ
|
|
|
14.7. ____________________________________________________________
ЭМИ радиочастотного диапазона:
0,01 - 0,03 МГц
14.8. ____________________________________________________________
0,03 - 3,0 МГц
14.9. ____________________________________________________________
3,0 - 30,0 МГц
14.10. ___________________________________________________________
30,0 - 300,0 МГц
14.11. ___________________________________________________________
300,0 МГц - 300,0 ГГц
14.12. ___________________________________________________________
ЭМИ оптического диапазона:
Лазерное излучение
14.13. ___________________________________________________________
Ультрафиолетовое излучение
14.14. Класс условий труда _______________________________________
15. Показатели тяжести трудового процесса <*> ____________________
__________________________________________________________________
16. Общая оценка условий труда по показателям тяжести трудового
процесса _________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Показатели напряженности трудового процесса <**>
17.1. Общая оценка напряженности труда
__________________________________________________________________
18. Общая оценка условий труда с учетом комбинированного и
сочетанного воздействия всех вредных и опасных факторов
производственной среды и трудового процесса определяется согласно
Руководству Р 2.2.755-99 (п. 4.12, табл. 4.12.1)
__________________________________________________________________
19. Наличие, состояние и использование санитарно - бытовых
помещений ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
20. Обеспеченность питанием, в т.ч. профилактическим, лечебно -
профилактическим _________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Медицинское обеспечение (прохождение периодических медицинских
осмотров),
результаты _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
22. Имелось ли у работника ранее установленное профессиональное
заболевание (отравление), направлялся ли в профцентр (к
профпатологу) для установления связи заболевания с профессией
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
23. Наличие профзаболеваний или отравлений в данном цехе, участке,
профессиональной группе __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Заключение о состоянии условий труда _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Санитарно - гигиеническую характеристику по условиям труда
составил врач отдела
ЦГСЭН ____________________________________________________________
наименование отдела, отделения
__________________________________________________________________
подпись ________________ (И.О.Ф. полностью)
Согласовано заведующим отделом,
отделением _______________________________________________________
С санитарно - гигиенической характеристикой ознакомлены:
Работодатель _________________________________ подпись ___________
(И.О.Ф. полностью)
Работник (доверенное лицо) _______________________________________
подпись __________________________________________________________
(И.О.Ф. полностью для доверенного лица)
Санитарно - гигиеническая характеристика составлена в ___ экз.
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Обязательно заполняется в случае подозрения на
профессиональное заболевание костно - мышечной или периферической
нервной системы, а также при смешанных формах. При отсутствии
такого диагноза допускается указать общий класс тяжести по
приоритетным признакам.
<**> Допускается указать класс напряженности по совокупности
составляющих характеристик.
Приложение 5
| Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.05.2001 N 176 | Форме присвоен N 388-2/у-01. Данные согласно Информационного письма Департамента Государственного санитарно-эпидемиологического надзора МЗ РФ N 1100/2730-1-111 от 12 сентября 2001 г. «О реализации приказа Минздрава России от 28 сентября 2001 года N 176» |
-------------------------------
¦Форма N _____/У от... 2001 г.¦
L-------------------------------
ИЗВЕЩЕНИЕ
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА
ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ
N ___ от "__" "________________" 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Пол ______________
3. Возраст ___________ (полных лет)
4. Наименование предприятия ______________________________________
__________________________________________________________________
(указывается наименование предприятия, организации, учреждения,
его ведомственная принадлежность)
5. Наименование цеха, отделения, участка _________________________
6. Профессия, должность __________________________________________
7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания
или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)
постановки, изменения, уточнения или отмены:
7.1. _____________________________________________________________
(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также
указываются первоначальные диагнозы)
__________________________________________________________ 20__ г.
7.2. _____________________________________________________ 20__ г.
8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие
профзаболевание или отравление
<*> (нужное подчеркнуть)
__________________________________________________________________
9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,
уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы) ___________________
__________________________________________________________________
Главный врач _________________ __________________________
(подпись) (И.О.Ф.)
М.П.
Дата отправления извещения "__" ________________ 20__ г.
Подпись врача, пославшего извещение ____________
________________________________ (И.О.Ф.)
Дата получения извещения "__" ________________ 20__ г.
________________________________ (И.О.Ф.)
Подпись врача, получившего извещение ____________
________________________________ (И.О.Ф.)
Приложение 6
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного санитарно -
эпидемиологического надзора
_____________________________
(административная территория)
_____________________________
(Ф.И.О., подпись)
"__" _____________ год
Печать
АКТ
о случае профессионального заболевания
от "__" __________ года
1. ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения ________________________________
(наименование лечебно -
профилактического учреждения,
юридический адрес)
3. Заключительный диагноз ____________________________________
4. Наименование организации __________________________________
(полное наименование,
______________________________________________________________
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический
адрес, коды ОКПО, ОКОНХ)
5. Наименование цеха, участка, производства __________________
6. Профессия, должность ______________________________________
7. Общий стаж работы _________________________________________
8. Стаж работы в данной профессии ____________________________
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и
неблагоприятных производственных факторов ____________________
______________________________________________________________
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
не указанных в трудовой книжке, вносятся с отметкой
"со слов работающего")
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
10. Дата начала расследования ________________________________
Комиссией в составе
председателя _______________________________________________ и
(Ф.И.О., должность)
членов комиссии
______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
______________________________________________________________
проведено расследование случая профессионального заболевания
______________________________________________________________
(диагноз)
и установлено:
11. Дата (время) заболевания
______________________________________________________________
(заполняется при остром профессиональном заболевании)
12. Дата и время поступления в центр государственного
санитарно - эпидемиологического надзора извещения о случае
профессионального заболевания или отравления _________________
______________________________________________________________
13. Сведения о
трудоспособности _____________________________________________
(трудоспособен на своей работе, утратил
______________________________________________________________
трудоспособность, переведен на другую работу, направлен
в учреждение государственной службы медико -
социальной экспертизы)
14. Профессиональное заболевание выявлено при медицинском
осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) __________________
______________________________________________________________
15. Имелось ли у работника ранее установленное
профессиональное заболевание, направлялся ли в центр
профессиональной патологии (к врачу - профпатологу) для
установления профессионального заболевания ___________________
16. Наличие профессиональных заболеваний в данном цехе,
участке, производстве или (и) профессиональной группе ________
17. Профессиональное заболевание возникло при обстоятельствах
и условиях: __________________________________________________
(дается полное описание конкретных фактов
______________________________________________________________
несоблюдения технологических регламентов,
______________________________________________________________
производственного процесса, нарушения транспортного
______________________________________________________________
режима эксплуатации технологического оборудования,
______________________________________________________________
приборов, рабочего инструментария; нарушения режима
______________________________________________________________
труда, аварийной ситуации, выхода из строя
______________________________________________________________
защитных средств, освещения; несоблюдения правил техники
______________________________________________________________
безопасности, производственной санитарии;
______________________________________________________________
несовершенства технологии, механизмов, оборудования,
______________________________________________________________
рабочего инструментария; неэффективности работы систем
______________________________________________________________
вентиляции, кондиционирования воздуха, защитных средств,
______________________________________________________________
механизмов, средств индивидуальной защиты;
______________________________________________________________
отсутствия мер и средств спасательного характера,
______________________________________________________________
приводятся сведения из санитарно - гигиенической
______________________________________________________________
характеристики условий труда работника и других документов)
18. Причиной профессионального заболевания или отравления
послужило: длительное, кратковременное (в течение рабочей
смены), однократное воздействие на организм человека вредных
производственных факторов или веществ ________________________
(указывается
______________________________________________________________
количественная и качественная характеристика вредных
______________________________________________________________
производственных факторов в соответствии с требованиями
______________________________________________________________
гигиенических критериев оценки и классификации условий
______________________________________________________________
труда по показателю вредности и опасности факторов
______________________________________________________________
производственной среды, тяжести и напряженности
______________________________________________________________
трудового процесса)
19. Наличие вины работника (в процентах) и ее обоснование
______________________________________________________________
______________________________________________________________
20. Заключение: на основании результатов расследования
установлено, что настоящее заболевание (отравление) является
профессиональным и возникло в результате
____________________________________________. Непосредственной
(указываются конкретные обстоятельства и условия)
причиной заболевания послужило _______________________________
(указывается конкретный вредный
производственный фактор)
21. Лица, допустившие нарушения государственных санитарно -
эпидемиологических правил и иных нормативных актов:
______________________________________________________________
(Ф.И.О., с указанием нарушенных ими положений,
правил и иных актов)
22. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных
заболеваний или отравлений предлагается:
______________________________________________________________
23. Прилагаемые материалы расследования
______________________________________________________________
24. Подписи членов комиссии:
Ф.И.О., дата
М.П.
|
|
|
