Первичный инструктаж на рабочем месте

7.2.1 Первичный инструктаж на рабочем месте до начала производственной деятельности проводят:

со всеми вновь принятыми на предприятие (колхоз, кооператив, арендный коллектив), переводимыми из одного подразделения в другое;

с работниками, выполняющими новую для них работу, командированными, временными работниками;

со строителями, выполняющими строительно-монтажные работы на территории действующего предприятия;

со студентами и учащимися, прибывшими на производственное обучение или практику перед выполнением новых видов работ, а также перед изучением каждой новой темы при проведении практических занятий в учебных лабораториях, классах, мастерских, участках, при проведении внешкольных занятий в кружках, секциях.

Примечание. Лица, которые не связаны с обслуживанием, испытанием,, наладкой и ремонтом оборудования, использованием инструмента, хранением и применением сырья и материалов, первичный инструктаж на рабочем месте не проходят.

Перечень профессий и должностей работников, освобожденных от первичного инструктажа на рабочем месте, утверждает руководитель предприятия (организации) по согласованию с профсоюзным комитетом и отделом (бюро, инженером) охраны труда.

7.2.2 Первичный инструктаж на рабочем месте проводят по программам, разработанным и утвержденным руководителями производственных и структурных подразделений предприятия, учебного заведения для отдельных профессий или видов работ с учетом требований стандартов ССБТ, соответствующих правил, норм, и инструкций по охране труда, производственных инструкций и другой технической документации. Программы согласовывают с отделом (бюро, инженером) охраны труда и профсоюзным комитетом подразделения, предприятия.

7.2.3 Первичный инструктаж на рабочем месте проводят с каждым работником или учащимся индивидуально с практическим показом безопасных приемов и методов труда. Первичный инструктаж возможен с группой лиц, обслуживающих однотипное оборудование и в пределах общего рабочего места.

7.2.4 Все рабочие, в том числе выпускники профтехучилищ, учебно-производственных (курсовых) комбинатов, после первичного инструктажа на рабочем месте должны в течение первых 2-14 смен (в зависимости от характера работы, квалификации работника) пройти стажировку под руководством лиц, назначенных приказом (распоряжением, решением) по цеху (участку, кооперативу и т.п.).

Примечание. Руководство цеха,, участка, кооператива и т.п. по согласованию с отделом (бюро, инженером) охраны труда и профсоюзным комитетом может освобождать от стажировки работника, имеющего стаж работы по специальности не менее 3 лет, переходящего из одного цеха в другой, если характер его работы и тип оборудования, на котором он работал ранее, не меняется.

7.2.5 Рабочие допускаются к самостоятельной работе после стажировки, проверки теоретических знаний и приобретенных навыков безопасных способов работы.

Повторный инструктаж

7.3.1 Повторный инструктаж проходят все рабочие, за исключением лиц, указанных в примечании к п. 7.2.1 независимо от квалификации, образования, стажа, характера выполняемой работы не реже одного раза в полугодие.

Предприятиями, организациями по согласованию с профсоюзными комитетами и соответствующими местными органами государственного надзора для некоторых категорий работников может быть установлен более продолжительный (до 1 года) срок проведения повторного инструктажа.

7.3.2 Повторный инструктаж проводят индивидуально или с группой работников, обслуживающих однотипное оборудование и в пределах общего рабочего места по программе первичного инструктажа на рабочем месте,в полном объеме.

7.4 Внеплановый инструктаж.

7.4.1 Внеплановый инструктаж проводят:

1) при введении в действие новых или переработанных стандартов, правил, инструкций по охране труда, а также изменений к ним;

2) при изменении технологического процесса, замене или модернизации оборудования, приспособлений и инструмента, исходного сырья, материалов и других факторов, влияющих на безопасность труда;

3) при нарушении работающими и учащимися требований безопасности труда, которые могут привести или привели к травме, аварии, взрыву или пожару, отравлению;

4) по требованию органов надзора;

5) при перерывах в работе — для работ, к которым предъявляют дополнительные (повышенные) требования безопасности труда более чем на 30 календарных дней, а для остальных работ - 60

7.4.2 Внеплановый инструктаж проводят индивидуально или с группой работников одной профессии. Объем и содержание инструктажа определяют в каждом конкретном случае в зависимости от причин и обстоятельств, вызвавших необходимость его проведения.

Целевой инструктаж

7.5.1 Целевой инструктаж проводят при выполнении разовых работ не связанных с прямыми обязанностями по специальности догрузка, выгрузка, уборка территории, разовые работы вне предприятия, цеха и т. п.); ликвидации последствий аварии, стихийных бедствий и катастроф; производстве работ, на которые оформляется наряд-допуск, разрешение и другие документы; проведении экскурсии на предприятии, организации массовых мероприятий с учащимися (экскурсии, доходы, спортивные соревнования и др.).

7.6 Первичный инструктаж на рабочем месте, повторный, внеплановый и целевой проводит непосредственный руководитель работ (мастер, инструктор производственного обучения, преподаватель).

7.7 Инструктажи на рабочем месте завершаются проверкой знаний устным опросом или с помощью технических средств обучения а также проверкой приобретенных навыков безопасных способов работы. Знания проверяет работник, проводивший инструктаж.

7.8 Лица, показавшие неудовлетворительные знания, к самостоятельной работе или практическим занятиям не допускаются и обязаны вновь пройти инструктаж.

7.9 О проведении первичного инструктажа на рабочем месте, повторного, внепланового, стажировки и допуске к работе работник проводивший инструктаж, делает запись в журнале регистрации.инструктажа на рабочем месте (приложение 6) и (или) в личной карточке (приложение 2) с обязательной подписью инструктируемого и инструктирующего. При регистрации внепланового инструктажа указывают причину его проведения.

Целевой инструктаж с работниками, проводящими работы по наряду-допуску, разрешению и т. п. фиксируется в наряде-допуске или другой документации, разрешающей производство работ.

3.Первая медицинская помощь при стенокардии и инфаркте миокарда (причины, признаки, возможные осложнения, принципы первой медицинской помощи).

Стенокардия — приступ загрудинных болей, обуслов­ленный острым, но преходящим нарушением коронарно­го кровообращения. У большинства больных в основе стенокардии лежит атеросклероз коронарных артерий, нередко стенозирующий.

Согласно общепринятой классификации ишемической болезни сердца (ИБС), различают стенокардию напряже­ния и спонтанную (особую) стенокардию. В свою очередь, стенокардия напряжения делится на: впервые возник­шую, стабильную стенокардию напряжения четырех функциональных классов (I—IV) и прогрессирующую сте­нокардию напряжения. Впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия напряжения и спонтанная стенокардия относятся к нестабильной стенокардии.

Диагностируется впервые возникшая стенокардия, когда приступы появились не более 1 месяца тому назад. У больных такой стенокардией симптомы регрессируют, становятся стабильными, или у них развивается инфаркт миокарда.

Диагноз стабильной стенокардии напряжения ставит­ся больному, у которого болезнь тянется более 1 месяца. При этом указывается функциональный класс стенокар­дии в зависимости от способности больного переносить физические нагрузки.

Прогрессирующая стенокардия напряжения характе­ризуется увеличением частоты, продолжительности при­ступов загрудинных болей, утяжелением болезни, увеличением количества потребляемых таблеток нитроглицерина, изменением локализации и иррадиации болей, уменьшением толерантности больного к обычной физиче­ской или психоэмоциональной нагрузке, присоединением стенокардии покоя либо появлением изменений на ЭКГ.

Основной клинический признак стенокардии — боль, которая локализуется в центре грудины (загрудинная боль) либо в области сердечной тупости. Боли бывают давящие, сжимающие, режущие, жгучие, распирающие, иногда острые или проявляются чувством тяжести за грудиной. Часто обнаруживается симптом «сжатого ку­лака», когда для объяснения своих ощущений во время приступа стенокардии больной кладет на грудину кулак. Этот симптом имеет большое дифференциально-диагно­стическое значение. Если больной показывает на место локализации боли одним пальцем, то в большинстве случаев это свидетельствует, что такая боль — не коро­нарная. Наиболее часто время нарастания боли значи­тельно превышает время ее исчезновения.

Для приступа стенокардии характерна иррадиация болей: в левое плечо, левую руку, левый локтевой или лучезапястный сустав, левую лопатку, левую половину тела и головы, нижнюю челюсть, эпигастральную об­ласть. Бывает и атипичная иррадиация болей — в правую руку, правую лопатку, ноги. Боль при стенокардии обыч­но связана с физической нагрузкой, ходьбой, особенно при выходе из теплого помещения на улицу в холодную погоду, стрессовыми ситуациями, чрезмерными эмоция­ми, даже положительными (стенокардия напряжения). Приступы болей могут начаться и в состоянии покоя, чаще ночью или утром, примерно в одно и то же время, протекать циклично и не быть обусловленными физиче­ской нагрузкой или другими провоцирующими фактора­ми. Это спонтанная (вариантная, особая) стенокардия, или стенокардия Принцметала.

В основе стенокардии Принцметала лежит резкий (сильный) спазм крупных коронарных артерий, поражен­ных атеросклерозом или неизмененных, который часто заканчивается полной окклюзией сосудов и трансмуральной ишемией миокарда.

Вариантная стенокардия всегда утяжеляет не только течение болезни, но и прогноз жизни больного, поскольку при этом чаще возникают различные нарушения ритма, включая и фибрилляцию желудочков, и развивается ин­фаркт миокарда.

Приступ болей обычно продолжается 1—5, реже 10— 20 минут. Длительный приступ стенокардии часто закан­чивается развитием инфаркта миокарда. Характерно для приступа стенокардии быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина (через 1—3 минуты). Во время приступа больной старается быть неподвижным. Если приступ возникает во время ходьбы, то больной останав­ливается. Нередко появляются симптомы вегетативных нарушений: частое поверхностное дыхание, чувство стра­ха смерти, бледность кожных покровов, потливость, су­хость во рту, застывшее, встревоженное лицо. Иногда определяются учащение или учреждение пульса, повыше­ние артериального давления, экстрасистолия. У некото­рых больных стенокардия протекает атипично, прояв­ляясь онемением IV—V пальцев левой кисти либо внезап­ной мышечной слабостью левой руки, но без болей за грудиной. И наоборот — боли возникают только в зонах иррадиации во время физической нагрузки, при внезап­ном приступе сердечной астмы.

У пожилых и стариков стенокардия имеет свои особен­ности. Приступ проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще не ощущаемыми. Больные отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины, в прекардиальной области. К тому же нередко они жалуются на неприятное чувство, дискомфорт в грудной клетке. При­ступ начинается не столь быстро, его эмоциональная окраска менее яркая, признаки вегетативных нарушений значительно слабее или их вообще нет. Необычна также иррадиация болей: на левую половину шеи, челюсть, затылок, правое плечо, оба плеча. Восстановительный послеприступный период у пожилых людей замедлен­ный. После него многие больные долго испытывают об­щую слабость, головную боль и другие нарушения общего состояния.

У людей старших возрастных групп стенокардия часто сочетается с различными кардиалгиями, особенно обус­ловленными спондилоартрозом. Нестенокардитические боли у большинства больных локализуются вдоль позво­ночника, в грудной клетке. Они всегда бывают длитель­ные, нередко весьма интенсивные, не исчезают после прекращения физической нагрузки, часто связаны с оп­ределенным положением тела, не купируются нитрогли­церином.

Диагностика. Важнейшая роль принадлежит тща­тельному расспросу больного. Диагноз стенокардии осно­вывается в первую очередь на результатах анамнеза и подробной характеристике болевого синдрома.

Комитет экспертов ВОЗ по сердечно-сосудистым болез­ням предложил следующие диагностические критерии стенокардии: особенности болей — сжимающие или да­вящие; локализация болей — за грудиной или в предсердечной области по левому краю грудины; четкая связь возникновения болевого синдрома с физической нагруз­кой; длительность болей — не более 10 минут; быстрое и полное устранение болей нитроглицерином.

Диагностическая ценность каждого из приведенных критериев различная. Наиболее информативны три по­следних — четкая связь болевого приступа с физической нагрузкой, длительность болей и эффективность нитро­глицерина. У пожилых больных необходимо оценивать лишь болевые ощущения, которые возникают после фи­зической нагрузки, кратковременные, уменьшаются в покое или после приема антиангинальных средств. Ведь не все боли в груди, особенно длительные, бывают при­знаком стенокардии. Однако при болях в грудной клетке, шее, в левом плечевом суставе следует предполагать на­рушение коронарного кровообращения и проводить диф­ференциальную диагностику.

На ЭКГ, снятой во время приступа стенокардии, часто определяются ишемическая депрессия сегмента ST не менее чем на 1 мм, отрицательный «коронарный» зубец Т в одном или нескольких отведениях. У больных спон­танной (вариантной) стенокардией выявляется подъем сегмента ST на 2 мм и более. У больных старших возра­стных групп на высоте ангинозного приступа иногда сегмент ST не смещается, а лишь изменяется его форма, он чаще становится корытообразным.

Однако большинству людей во время загрудинных болей вне лечебного учреждения ЭКГ не производится, а диагностическая ценность ЭКГ, зарегистрированной вне приступа или после него, небольшая, так как у многих больных она оказывается либо нормальной, либо на ней выявляются так называемые неспецифические изменения.

Тактика. Больных нестабильной стенокардией нужно госпитализировать, а стабильной стенокардией напряже­ния — лечить амбулаторно.

Лечение. Больному с приступом стенокардии необхо­димо немедленно создать полный физический и психиче­ский покой. Наиболее благоприятные условия для работы сердца больного в положении сидя, полусидя с опущен­ными ногами, но не лежа. Нитроглицерин является пре­паратом выбора. Его назначают сублингвально в таблет­ках (0,0005 г) или в 1 % спиртовом растворе (2—4 капли на кусочек сахара, который кладут под язык).

Обычно приступ стенокардии купируется через 3—5 минут, максимум — через 10 минут. Прием препарата можно повторять каждые 3—5 минут. Целесообразнее нитроглицерин принимать в начале приступа, когда он наиболее эффективен. Чем дольше больной медлит с приемом нитроглицерина, тем меньше вероятность быст­рого купирования боли.

Инфаркт миокарда — острый ишемический некроз мышцы сердца, развившийся в результате несоответствия коронарного кровообращения потребностям миокарда. Основная причина развития инфаркта миокарда — коро­нарный атеросклероз, осложнившийся тромбозом коро­нарных артерий. Изредка инфаркт миокарда развивается и* вследствие спазма неизмененных коронарных артерий либо коронарита у больных ревматизмом, системными васкулитами, диффузными болезнями соединительной В зависимости от величины очага некроза миокарда различают крупно- и мелкоочаговый инфаркт миокарда. В свою очередь, крупноочаговый инфаркт миокарда де­лится на трансмуральный и нетрансмуральный. Мелко­очаговый инфаркт миокарда бывает субэндокардиаль-ным, интрамуральным и субэпикардиальным.

Диагностика. Инфаркт миокарда может начинаться остро, внезапно, или ему предшествует нестабильная сте­нокардия, чаще прогрессирующая. Предвестниками ин­фаркта миокарда бывают и другие, менее характерные признаки: резкая слабость, ухудшение общего состояния, появление болей атипичной локализации, неустойчи­вость артериального давления с тенденцией к повыше­нию, уменьшение толерантности человека к физической нагрузке. Однако эти жалобы настолько неспецифичны, что порой не вызывают подозрений ни у врача, ни у больного, если последний не страдает стенокардией. Толь­ко благодаря «коронарной» настороженности врача во многих случаях удается своевременно диагностировать предынфарктное состояние и госпитализировать боль­ных.

У большинства больных старших возрастных групп развитию инфаркта миокарда предшествует изменение приступов стенокардии, то есть она трансформируется в нестабильную. Кроме того, с возрастом повышается и роль гипертонической болезни, особенно ее осложнений (гипертонический криз), в развитии инфаркта миокарда. У этих больных инфаркт миокарда часто развивается после различных оперативных вмешательств, физиче­ских перегрузок. Поэтому необходимо обязательно при появлении даже незначительных болей в груди или чув­ства дискомфорта у пожилых и стариков сделать ЭКГ.

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда у большинства больных — приступ резчайших болей (status anginosus). Наиболее часто боль локализуется за грудиной, в области сердца, реже распространяется на всю переднюю поверхность грудной клетки. У некоторых людей боль локализуется в нижней трети грудины, в эпигастральной области. Иногда она возникает в левой руке, левом плечевом суставе, а затем распространяется на область сердца. Боль давящая, сжимающая, распира­ющая, иногда острая, «кинжальная». Наиболее часто иррадиирует в левую руку, левое плечо, левую лопатку, межлопаточное пространство, подложечную область, шею, нижнюю челюсть, обе руки. Бывает и атипичная иррадиация болей. Боль при инфаркте миокарда часто волнообразная, с периодами усиления и ослабления. Од­нако может быть только один болевой приступ.

Интенсивность болевого синдрома зависит, с одной стороны, от величины инфаркта миокарда (чем обширнее, тем сильнее боль), а с другой стороны, от возраста боль­ного (чем старше больной, тем реже у него бывает типич­ный ангинозный статус). Боль сопровождается чувством страха смерти, беспокойством, возбуждением, потливо­стью. В дальнейшем некоторые больные отмечают резкую слабость.

Итак, боль при инфаркте миокарда отличается от боли при стенокардии интенсивностью, продолжитель­ностью (свыше 20—30 минут), распространенностью, иррадиацией, тем, что не купируется приемом нитро­глицерина, а также яркостью эмоциональной окраски, частыми нарушениями ритма сердца и проводимости, признаками острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти.

У некоторых больных инфарктом миокарда выявляет­ся бледность кожных покровов, акроцианоз, повышенная потливость. Чаще же цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек без особенностей. Пульс — замедлен­ный, нормальный или учащенный. Артериальное давле­ние во время приступа боли иногда кратковременно повышается. Выслушивается ослабленный I тон над вер­хушкой сердца, а у 1/4—1/3 больных — ритм галопа. У единичных больных над верхушкой сердца и над аортой выслушивается систолический шум.

Если развивается кардиогенный шок, больной стано­вится адинамичным, плохо реагирует на окружающее, кожа голодная, покрыта липким потом, серовато-бледная с цианотичным оттенком, вены спавшиеся. Систоличе­ское артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст., пульсовое давление менее 30 мм рт. ст. Пульс частый, нитевидный, порой и не прощупывается. Диурез менее 20 мл/ч. Иногда проявляется острая левожелудочковая не­достаточность с признаками сердечной астмы и отека легких: нарастает одышка, акроцианоз, тахикардия, воз­никает кашель, вначале сухой, затем с отделением боль­шого количества розовой пенистой мокроты, начинают выслушиваться влажные хрипы.

Инфаркт миокарда развивается и атипично. Из ати­пичных форм наиболее часто встречаются: астматиче­ская, абдоминальная, аритмическая, цереброваскуляр-ная, стертая (малосимптомная).

Астматическая форма протекает по типу сердечной астмы или отека легких. Она чаще обнаруживается у пожилых и стариков, у которых болей в области сердца может и не быть или они незначительные. Поэтому боль­ным, особенно пожилым и старикам, страдающим ИБС, самочувствия больных, на появление у них нарушений ритма сердца, усиление одышки и на другие жалобы, которые могут оказаться клиническими масками инфар­кта миокарда, особенно у пожилых и стариков. Кроме того, необходимо учитывать, что у больных старших возрастных групп ЭКГ-признаки инфаркта миокарда воз­никают в более замедленном темпе, чем у молодых боль­ных и больных среднего возраста.

Тактика. Больных инфарктом миокарда необходимо госпитализировать в отделение реанимации.

Лечение. На догоспитальном этапе прежде всего следу­ет предусмотреть купирование ангинозной боли, посколь­ку она может быть причиной развития кардиогенного шока, лечение осложнений инфаркта миокарда, а также профилактику внезапной смерти больного.

Для купирования ангинозной боли используют нитро­глицерин, средства нейролептанальгезии, наркотики, ин­галяционный наркоз смесью закиси азота с кислородом, анальгетики.

Больным в первую очередь необходимо создать физи­ческий и психический покой. Лечение начинается с при­ема нитроглицерина, 1—2 таблетки под язык, который можно повторно назначать через 5 минут.

Основной метод обезболивания — нейролептанальгезия: комбинированное внутривенное введение 0,05—0,1 г анальгетика фентанила (1^-2 мл 0,005 % раствора) и 5 мг нейролептика дроперидола (2 мл 0,25 % раствора) на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Поскольку боль и возбуждение у больных вы­ражены в различной степени, то можно изменять соотно­шение фентанила и дроперидола. Кроме того, назначая дроперидол, необходимо учитывать и уровень артериаль­ного давления: последний его снижает. Можно ис­пользовать и готовую смесь фентанила с дроперидолом — таламонал, который инъецируется по 1—2 мл внутри­венно.

⇐ Предыдущая567891011121314

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: