Клиническая картина при острых и хронических желудочно-кишечных кровотечениях.

Проявления острого кровотечения коренным образом отличаются от

клинических признаков хронического кровотечения, что обусловлено разными патогенетическими механизмами их развития, которые изложены в предыдущей главе. Учет их имеет принципиальное значение в своевременной диагностике, оценке ЖКК, а также в выборе методов лечения.

Клинические проявления острых ЖКК зависят от различных факторов: объема и скорости кровопотери, локализации и особенностей источника кровотечения, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Они

состоят из 4 групп симптомов:

- проявлений гемодинамических нарушений;

- наличия железодефицитной анемии;

- признаков дефицита железа в организме;

- клинических симптомов заболевания, которое является причиной кровотечения.

Они определяют характер проявлений недостаточности транспорта кислорода в ткани и метаболических нарушений, в первую очередь в таких органах как головной мозг, сердце, печень и почки.

В развитии клиники острых ЖКК выделяют 2 периода: латентный (скрытый) и явный. Латентный период начинается с поступления первых порций крови из поврежденного сосуда в ЖКТ, явный – отсчитывается от момента обнаружения крови в рвотных массах, или в кале или вовремя зондирования желудка, а также при проведении эндоскопического исследования.

Выраженность клинических проявлений острой ЖКК имеет чрезвычайно широкий диапазон: от полного отсутствия симптомов до проявления тяжелого гиповолемического шока. Это зависит от объема и особенно темпа кровопотери. Кровотечение, даже быстрое, но с потерей крови до 500,0 мл, как правило, не сопровождается никакими клиническими проявлениями, за исключением возможной непродолжительной тахикардии.

Если кровопотеря на протяжении суток превышает 750,0 мл, снижается

АД и учащается пульс. Ухудшается общее состояние и появляются жалобы на чувство слабости, головную боль, шум в голове, «мелькание мушек» перед глазами, появление холодного пота, неожиданный обморок. Так же у больного отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Особенно это заметно при осмотре коньюктивы глаза. Чаще эти симптомы развиваются постепенно и больные в первые часы их появления не обращают на них внимания, что не позволяет врачу определить время, когда началось кровотечение. Но нередко (12-16%) проявления кровотечения начинаются с неожиданной потери сознания. Подтверждением кровопотери может быть положительная ортостатическая проба. Когда больного с горизонтального положения переводят в вертикальное, у него темнеет в глазах или возникает обморок, а частота пульса ускоряется более чем на 20 уд./мин. У части больных (10-15%) развиваются признаки геморрагического шока, что свидетельствует о быстрой и значительной потери крови.

Для быстрой оценки тяжести острой кровопотери можно использовать

симптом «белого пятна». При надавливании на ноготь пальца, мочку уха или на кожу лба появляется белое пятно. Если цвет возвращается через 3-5 минут, то это указывает на наличие гиповолемического шока средней тяжести, если через 6-7 минут – тяжелую степень шока. В норме белое пятно исчезает до 2 минут. Кровопотеря, достигающая 40% от общего количества крови, вызывает сверхтяжелую степень геморрагического шока, что проявляется коматозным состоянием больного.

Когда же появляются достоверные признаки ЖКК, т.е. наличие крови в рвотных массах или в кале, наступает явный период клинических проявлений. Но, учитывая, что рвота кровью или с её примесью встречается лишь у 62% больных с источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ, её отсутствие не исключает возможности кровотечения. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» вследствие того, что гемоглобин эритроцитов в полости желудка под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, который и придает рвотной массе вид «кофейной гущи». Если в желудок попадает крови более 100 мл, рвотные массы имеют темно-вишневый цвет, что свидетельствует о профузном кровотечении. В случаях, когда они имеют ярко-красный цвет, считают, что имеет место кровотечение из пищевода или чрезвычайно массивное кровотечение в желудке. Чаще кровавая рвота бывает однократной и возникает в начале кровотечения, но если она повторяется в короткий промежуток времени (через 1-2 часа), то это указывает на непрерывное кровотечение. В случаях повторения рвоты с кровью через 5 часов и позже, можно считать, что кровотечение рецидивировало после временной остановки (повторное кровотечение).

Клиника хронических ЖКК принципиально отличается от острых -

отсутствием гемодинамических нарушений, что обусловлено сохранением

ОЦК. Основным проявлением хронического кровотечения является прогрессируюшая железодефицитная анемия. Она развивается постепенно и больной при уровне гемоглобина крови 40 г/л и даже ниже может самостоятельно передвигаться и сам себя обслуживать. В то же время, как при остро развивающейся кровопотере, которая проявляется снижением ОЦК более чем на 7%, быстро возникает общая слабость и при дальнейшем падении ОЦК пациент может умереть от геморрагического шока с уровнем гемоглобина 80 г/л.

Обычно больные жалуются на слабость, одышку даже при незначительной физической нагрузке, головокружение, потемнение в глазах, пульсирующую головную боль. При длительно существующей анемии появляется синдром Пламмера-Вильсона (дисфагия в сочетании с глосситом), сухость и шелушение кожи, трещины в углах рта, на кончиках пальцев рук и ног, сухость во рту. У больных с ишемической болезнью сердца усиливается стенокардия. При клиническом исследовании, отчетливо видна бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, особенно коньюктивы глаз. Выявляются трещины в углах рта, в области анального отверстия. Иногда отмечается атрофия сосочков языка и глоссит, гиперемия неба, глотки, охриплость голоса. Ногти ломкие, имеют вид «часовых стеклышек».