Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений.

Желудочно-кишечное кровотечение требует не просто срочной диагностики, но и немедленного лечения, поскольку может повлечь неожиданную смерть пациента, связанную с патологическими изменениями в организме.

Успех лечения острого ЖКК в значительной степени зависит от раннего установления диагноза и оценки тяжести кровотечения, что затруднено в первые часы после кровотечения у больных, у которых еще не появились явные признаки ЖКК: наличие крови в рвотных массах и кале. Поэтому при первичном осмотре больного с низким АД и частым пульсом врач должен быстро, на основании скудных данных (жалобы, анамнез, осмотр больного) провести дифференциальную диагностику. Остро развившиеся и нарастающие гемодинамические нарушения являются основным отправным показателем в проведении дифференциального диагноза. Патологической основой этих нарушений является остро возникшая гиповолемия, т.е. несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла, что в последующем может привести к гиповолемическому шоку.

На опухолевую природу кровотечения указывает постепенное прогридиентное течение заболевания в виде «дискомфорта в желудке», беспричинная потеря массы тела и ряд других так называемых «малых» симптомов рака желудка (ухудшение самочувствия, общая слабость, депрессия, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, беспричинное исхудание). Для диагностики кровотечений из пищевода необходимо наличие данных о циррозе печени или злоупотреблении алкоголем, или о хроническом гепатите. Необходимо также уточнить не употреблял ли больной лекарства, особенно нестероидные противовоспалительные средства и кортикостероиды. Выяснить наличие сопутствующих заболеваний, особенно печени, сердца и легких.

Основными клиническими проявлениями желудочно-кишечного кровотечения являются: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания.

Рвота «кофейной гущей» свидетельствует, что темп кровотечения скорее всего умеренный, но в желудке скопилось не менее 150 мл крови. Если рвотные массы содержат неизмененную кровь, то это может указывать на кровотечение из пищевода или профузное кровотечение в желудке. Иногда значительный объём рвотных масс окрашенных примесью крови может создавать ложное представление о большой кровопотери.

Одним из опасных осложнений является гиповолемический шок. Условно гиповолемический шок разделяют на 4 стадии, которые различаются объемом потерянной крови, симптоматическим проявлением. (см. табл.2)

Таблица 2

Классификация гиповолемического шока

Так же бесспорным доказательным признаком ЖКК является обнаружение признаков крови в кале, видимое на глаз или установленное лабораторно. При «малых» кровотечениях, в основном хронического характера, когда в ЖКТ поступает до 100 мл крови в сутки, видимых на глаз изменений цвета кала не отмечают. В обязательном порядке у всех пациентов выполняется пальцевое исследование прямой кишки. Наличие на пальце перчатки кала с измененным цветом, позволяет определиться с фактом кровотечения и предположить уровень его источника в ЖКТ задолго до появления самостоятельного стула.

ВЫВОДЫ по 1-ой главе

1. Желудочно-кишечные кровотечения остаются одной из сложных

проблем как в области диагностики так и лечения. Особенно это относится к острым формам кровотечения, при которых необходимо экстренно установить диагноз и энергично провести лечебные мероприятия. Синдром ЖКК более чем у 55-70% больных является осложнением язвенной болезни, но у остальных его причиной могут быть более 200 различных заболеваний, Синдром ЖКК более чем у 55-70% больных является осложнением язвенной болезни, но у остальных его причиной могут быть более 200 различных заболеваний.

2. Деление желудочно-кишечных на острые и хронические

позволяет врачу избрать необходимую тактику их лечения. Особенно опасны

профузные кровотечения, сопровождающиеся геморрагическим шоком, нарастание которого несет угрозу жизни пациента. По выражению Н.Н. Бурденко трагичность ситуации в том, что «с изливающейся кровью уходит жизнь». Врач должен четко и в короткий срок произвести остановку кровотечения, восстановить гемодинамику и транспорт кислорода в ткани.

3. Желудочно-кишечное кровотечение требует не просто

срочной диагностики, но и немедленного его устранения, поскольку оно может продолжаться с нарастанием симптомов гиповолемического шока и повлечь за собой неожиданную смерть пациента.