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Que signifient les quatre lettres du mot « sida » ?
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Les lettres qui composent le mot "sida" définissent la nature de cette maladie:
S pour syndrome, c'est-à-dire l'ensemble des troubles provoqués par la maladie;
I et D pour immunodéficience: le virus atteint les défenses naturelles de l'organisme, qui ne peut plus se protéger contre des infections et risque d'être atteint par diverses maladies dites "opportunistes" et par certains cancers;
A pour acquise: l'immunodéficience est provoquée par un virus qui pénètre dans l'organisme. Cette immunodéficience est donc acquise par la personne qui en est atteinte.
Décrit pour la première fois aux États-Unis en 1981, le sida, syndrome d'immunodéficience humaine (autrement dit S.I.D.A., ou A.I.D.S. pour les Anglo-Saxons) sévit de façon préoccupante dans le monde entier. Cette pandémie est due au virus de l'immunodéficience humaine, ou VIH (HIV en anglais), isolé par l'Institut Pasteur de Paris en 1983. Il fait partie de la famille des rétrovirus, nom tiré d'une enzyme indispensable à leur multiplication: la reverse transcriptase. On distingue deux types principaux de VIH: le VIH1, le plus répandu, et le VIH2. Dans chacun des deux groupes plusieurs variantes existent. Depuis le début de l'épidémie, des recherches très actives ont été menées et ont permis de faire avancer très significativement les connaissances de cette maladie et, récemment, d'aboutir à d'importants progrès dans le domaine de la prise en charge des malades et des problèmes thérapeutiques. Même si elle reste encore mortelle à terme, elle doit de plus en plus être considérée et traitée comme une infection chronique, avec une meilleure espérance de vie et une meilleure qualité de vie pour le malade.
1. Épidémiologie
Les chiffres officiels ne font état que du nombre des malades atteints de sida, c'est-à-dire les sujets arrivant à un stade évolué de l'infection; le nombre de cas de sujets séropositifs pour le VIH, c'est-à-dire contaminés mais n'exprimant pas encore la maladie, reste en revanche hypothétique. Tous les chiffres fournis sont approximatifs, au-dessous de la réalité, surtout pour ce qui est de l'extension de l'épidémie dans les pays en développement.
Aujourd'hui, l'épidémie se présente sous deux aspects. Tout d'abord, dans les pays en développement, elle est très active et s'étend de façon dramatique: 70 p. 100 des malades du sida sont sur le continent africain, et plus spécifiquement en Afrique subsaharienne où 14 millions d'individus étaient infectés en 1996. Le continent sud-américain est également touché (avec plus de 1 million de séropositifs), et le continent où la maladie se développe le plus rapidement est aujourd'hui l'Asie (Inde, Thaïlande, Vietnam...), pour laquelle il était recensé en 1996 près de 5 millions de personnes atteintes. La transmission y est essentiellement hétérosexuelle, avec un nombre de femmes atteintes presque égal à celui des hommes et par conséquent une transmission infantile élevée. La difficulté de faire des campagnes d'information pour lutter contre la maladie y est grande, la prise en charge thérapeutique, réduite car trop difficile et trop onéreuse.
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L'autre aspect concerne les pays développés (États-Unis, Europe, France notamment, Australie), où, après une phase ascendante du nombre des cas, on assiste à une certaine stabilisation, qui semble se confirmer grâce aux mesures de lutte instituées dans ces pays depuis plusieurs années (près de 800 000 séropositifs en Amérique du Nord en 1996 et 470 000 en Europe occidentale, ainsi que 200 000 en Afrique du Nord et au Moyen-Orient). La mise en place des traitements antirétroviraux entraîne même depuis mi-1996 une diminution de la mortalité.
La transmission est différente et concerne toujours des populations ayant des comportements dits à risque: homosexuels ou bisexuels, toxicomanes, mais aussi hétérosexuels à partenaires multiples. Si, en proportion, le nombre d'homosexuels atteints tend à diminuer, celui des toxicomanes et des hétérosexuels continue à croître. La transmission mère-enfant existe mais, grâce au traitement antirétroviral (AZT) utilisé systématiquement depuis 1994, le taux de transmission moyen, qui était de 20 p. 100, est aujourd'hui réduit à 8 p. 100.
L'épidémie de sida
Les estimations du nombre de personnes contaminées par le VIH sont très souvent difficiles à obtenir: en l'absence de signes de maladies, les porteurs du virus peuvent vivre des années en ignorant leur séropositivité. Par ailleurs, dans de nombreux pays en développement, les tests ne sont pas toujours disponibles; dans certains États, être séropositif peut impliquer des dangers autres que sanitaires, ce qui n'incite pas à les demander; enfin, les cas de séropositivité sont déclarés dans très peu d'États. La difficulté de la tâche n'empêche pas des études très sérieuses d'être effectuées, notamment par sondage, pour établir les taux de personnes séropositives dans des sous-populations (jeunes au service militaire, femmes enceintes malades, donneurs de sang...).
Les premiers cas de la maladie furent décrits aux États-Unis, mais la distribution de ce fléau est progressivement devenue mondiale. En juin 1998, selon les estimations de l'ONU, le nombre de malades du sida ou de personnes séropositives dans le monde dépassait 33 millions. À cette date, 12,5 millions de personnes étaient mortes du sida depuis l'émergence de l'épidémie, et le virus continuait de se propager, causant plus de 16 000 nouveaux cas d'infection chaque jour. Pour la seule année 1998, l'ONU estime que cette progression de la maladie s'est traduite par 5,8 millions de nouveaux cas d'infection, et la mort de 2,4 millions de personnes.
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Si, grâce aux efforts de prévention, les taux d'infection se réduisent globalement peu à peu en Europe occidentale et en Amérique du Nord (encore que, selon les chiffres communiqués à la XIIe conférence mondiale sur le sida organisée en juin 1998 à Genève, plus de 30 000 nouveaux cas d'infection par le VIH auraient été recensés en Europe occidentale, et 44 000 en Amérique du Nord pour la seule année 1997), l'épidémie continue de progresser de manière dramatique dans certains groupes défavorisés: aux États-Unis, on note une progression de 19 % des cas de sida chez les hommes, et de 12 % chez les femmes, dans les communautés noire et hispanique.
En 1987, l'épidémie apparaissaient encore, pour l'essentiel, concentrée dans les régions où elle avait initialement éclaté. La situation est totalement différente treize ans après: sur les 33,4 millions d'hommes, de femmes et d'enfants aujourd'hui infectés par le VIH (et ayant ou non développé un sida), plus des deux tiers (22,5 millions) se trouvent dans les pays de l'Afrique subsaharienne. Quatre femmes séropositives sur cinq dans le monde vivent en Afrique. L'Organisation mondiale de la santé estime qu'au début de l'année 1999, il y avait plus de 3 millions de personnes contaminées en Afrique du Sud, où l'épidémie progresse au rythme de 50 000 nouveaux cas par mois.
Si les chiffres de l'Afrique sont les plus frappants, des tendances très préoccupantes sont également observées en Asie du Sud et du Sud-Est, où le virus est arrivé plus tard, mais où l'épidémie se propage rapidement. Le VIH est aujourd'hui présent en Inde et dans tous les pays de l'Asie du Sud-Est, à l'exception de l'Indonésie, du Laos et du Cambodge. La prévalence reste très faible en Chine (estimation 1998: 400 000 personnes infectées, soit quand même un doublement des cas depuis 1996). Au total, près de 6,7 millions de personnes sont infectées en Asie du Sud et du Sud-Est. On estime que 1,4 million de personnes sont infectées en Amérique latine, et 330 000 dans les Caraïbes.
Enfin, la situation politique, les conflits ethniques et religieux, les déplacements de populations, la crise économique et la désorganisation de la vie familiale régnant actuellement en Europe orientale (270 000 personnes contaminées) sont des éléments qui encouragent des comportements favorisant la propagation du virus. On risque donc d'y observer une accélération de la transmission.
L'EPIDEMIE DANS LE MONDE
"Vingt ans après la notification de la première manifestation clinique du syndrome d'immunodéficience acquise, le SIDA est de venu la maladie la plus dévastatrice que l'humanité ait jamais connue. Depuis le début de l'épidémie, plus de 60 millions de personnes ont été infectées par le virus. Le VIH/SIDA est maintenant la première cause de décès en Afrique subsaharienne. Dans l'ensemble du monde, il figure au quatrième rang des maladies les plus meurtrières. A la fin de 2001, on estime que 40 millions de personnes vivent avec le VIH dans le monde et qu'un tiers a entre 15 et 25 ans"
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Source: ONUSIDA, décembre 2001
· Nombre de personnes infectées par le VIH fin 2001 (estimations ONUSIDA/OMS):
40 millions
(dont 17,6 millions de femmes - 2,7 million d'enfants <15 ans)
dont:
- 28,1 millions en Afrique subsaharienne (décès en 2001: 2,3 millions)
- 7,1 million en Asie et Pacifique (décès en 2001: 435 000)
- 1,8 million en Amérique Latine et dans les Caraïbes (les Caraïbes sont la 2ème région du monde la plus touchée: 2% des adultes infectés)
- 1,5 million dans les pays "nantis": Amérique du Nord, certaines parties de l'Europe, Australie (nouvelles infections en 2001: 75 000)
- 1 million en Europe orientale et en Asie centrale (nouvelles infections en 2001: 250 000)
- 440 000 au Moyen-Orient et en Afrique du Nord
· Nouveaux cas d'infection par le VIH en 2001:
5 millions
(dont 1,8 millions de femmes - 800 000 enfants <15 ans)
Chaque jour: 14 000 nouveaux cas
· Nombre de céès dus au SIDA en 2001:
3 millions
(dont 1,1 million de femmes - 580 000 enfants <15 ans)
· Nombre d'orphelins du SIDA depuis le début de l'épidémie (estimations juin 2000):
13,2 millions
(ont perdu leur mère ou leurs deux parents à cause du SIDA avant l'âge de 15 ans)
2. Transmission
Pour être transmis d'un sujet à un autre le VIH doit nécessairement être transporté par une cellule. Ce qui explique que les deux grands modes de transmission sont le sang, qui véhicule les lymphocytes contaminés qu'il contient, et les sécrétions sexuelles, sperme, sécrétions génitales féminines. Les modes de contamination sont donc les échanges de seringues souillées chez les usagers de drogue administrée par voie intraveineuse, les transfusions de sang lorsque les contrôles sont insuffisants - ce qui est le cas dans de nombreux pays, mais qui ne concerne plus la France depuis août 1985 -, et, les rapports sexuels non protégés (une simple excoriation muqueuse [ano-rectale ou vaginale], même minimale, sert de porte d'entrée au virus). A contrario, la salive, où peut être détectée une faible quantité de virus, ne comporte pas de cellules et n'est donc pas contaminante. Toutefois, une plaie de la muqueuse buccale peut être une porte d'entrée possible du virus lors de rapports bucco-génitaux.
La transmission materno-fœtale, elle, peut se faire soit pendant la grossesse, soit au moment du travail et de l'accouchement, soit enfin lors de l'allaitement. Le risque, imprévisible, dépend en outre de l'état d'immunodépression de la mère, des possibilités de prise en charge thérapeutique ou de surveillance lors de la grossesse. Tout enfant né d'une mère séropositive est porteur des anticorps de sa mère: ils lui sont transmis passivement. S'il n'est pas infecté, il se débarrasse en quelques mois de ces anticorps. S'il est infecté, il développe ses propres anticorps et reste séropositif. Des moyens de détection du virus permettent de déterminer, plus rapidement aujourd'hui, après la naissance, si l'enfant est porteur du VIH.
Physiopathologie
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Le virus une fois présent dans l'organisme humain va se fixer, pénétrer et se développer dans certaines cellules capables de le recevoir. Seules les cellules possédant des récepteurs spécifiques au virus sont contaminées. Ce sont essentiellement, mais non exclusivement, les lymphocytes CD4 (T4) qui seront ses victimes, mais il touche aussi les macrophages et certaines cellules du système nerveux. Des progrès récents ont été apportés dans la compréhension de la pénétration du virus à l'intérieur des cellules susceptibles d'être contaminées. L'on savait depuis déjà longtemps que le virus devait s'attacher sur des récepteurs spécifiques nommés CD4, véritables points d'ancrage, grâce à une glycoprotéine du virus appelée gp 120. On supposait qu'une étape essentielle devait ensuite permettre au virus de franchir la membrane cellulaire et de pénétrer à l'intérieur de la cellule. Des travaux viennent de mettre en évidence d'autres récepteurs, appelés corécepteurs et assurant cette fonction
Une fois entré dans la cellule, le virus va pouvoir commencer son processus de multiplication. Cette multiplication virale peut être immense (jusqu'à 1 milliard de nouvelles particules produites par jour); elle est en tout cas toujours effective, plus ou moins rapide selon les différentes souches de virus et selon les capacités de défense du sujet contaminé. Ainsi s'expliquent en partie les grandes variations que l'on constate dans l'évolution de la maladie: de plusieurs mois à plusieurs années. Ce combat aboutit à une perte progressive des lymphocytes T4, indispensables à notre immunité, et en particulier à ce que l'on appelle l'immunité cellulaire.
Tant que l'immunité demeure suffisante le sujet infecté reste séropositif sans symptôme (il est dit asymptomatique) ou ne présente que quelques manifestations cliniques passagères. Lorsque l'immunité diminue, des manifestations cliniques apparaissent, des infections essentiellement, et le sujet, devenu malade, entre dans la phase qu'il est convenu d'appeler sida.
Diagnostic de l'infection due au VIH
La détection d'une contamination se fait par la mise en évidence des anticorps dans le sang: c'est la sérologie. Plusieurs techniques très sensibles sont utilisées; les techniques dites Elisa sont systématiquement utilisées. En cas de réponse positive, un second test en Western Blot permet de détecter plusieurs protéines caractéristiques du virus et de confirmer le diagnostic. Les deux tests diagnostiques doivent impérativement être faits avant de déclarer une séropositivité. De possibles fausses détections positives existent avec l'Elisa. Le dépistage de l'infection à VIH doit être encouragé, compte tenu des multiples conséquences de prévention et de prise en charge que cette maladie implique: protection lors des rapports sexuels, surveillance médicale, indications de traitements. Certaines circonstances doivent être l'occasion de dépistage, comme le début d'une grossesse. Les dons de sang doivent être impérativement testés pour éviter le risque de transmission transfusionnelle.
Évolution de l'infection à VIH
L'infection due au VIH évolue sur un mode chronique pendant plusieurs années. Dès que le VIH contamine un sujet, il s'intègre dans le génome des cellules, qu'il infecte pour se développer progressivement. La durée totale de ce développement est encore imprécise, puisque certains sujets, rares maintenant, dépistés au début de l'épidémie, ne sont pas encore malades. On distingue plusieurs étapes après la contamination:
- Une période d'incubation silencieuse, d'une quinzaine de jours à deux mois, trois mois au maximum. C'est le délai nécessaire pour que le virus se multiplie suffisamment pour activer le système immunitaire et provoquer la production d'anticorps déterminant la séropositivité. Cette période silencieuse est «dangereuse» pour les autres, car le sujet contaminé est susceptible de transmettre le virus, qui n'est pas décelable à ce moment-là. - La primo-infection, qui dure de quelques jours à quelques semaines, n'est manifeste que chez certains sujets: elle correspond à la phase de séroconversion, passage de la séronégativité à la séropositivité. Les signes cliniques sont principalement de la fièvre, des ganglions, parfois une méningite, une angine, une atteinte hépatique. Des anomalies biologiques peuvent accompagner les signes cliniques: modification des éléments du sang, diminution des globules blancs, des plaquettes, et surtout baisse transitoire des lymphocytes T4. L'intensité de l'expression de cette primo-infection laisse a priori préjuger d'une évolutivité ultérieure plus rapide de la maladie. Après régression de la primo-infection, le sujet va entrer dans une période asymptomatique. - La période asymptomatique est de durée variable, souvent longue de plusieurs années. Aucun trouble précis n'existe en dehors de périodes de fatigue, et de la constatation de la présence de ganglions dans le cou ou aux aisselles (cervicaux ou axillaires). Durant cette phase, le processus infectieux se développe néanmoins, ce qui justifie une surveillance adaptée régulière. - La période symptomatique s'exprime d'abord par quelques signes précurseurs du sida: une fatigue croissante, l'apparition d'épisodes de diarrhée, la survenue d'infections comme un zona, des infections respiratoires récidivantes (à pneumocoques, par exemple.), des troubles cutanés. Le sida se définit au sens strict par l'apparition d'infections opportunistes et/ou le développement d'une prolifération tumorale. Il correspond à une dépression immunitaire exprimée par un nombre de lymphocytes T4 inférieurs à 200/mm3 de sang.
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Les infections opportunistes sont les plus fréquentes, parfois révélatrices et dues au développement d'agents infectieux (bactéries, virus, parasites ou champignons) présents dans notre organisme mais qui normalement ne se développent pas chez tout individu protégé par une immunité normale. C'est la déficience immunitaire, en cas de sida, qui permet leur développement, d'où le terme d'opportunisme infectieux
Les tumeurs sont représentées par le sarcome de Kaposi, tumeur d'origine endothéliale à développement lent, surtout cutanée mais aussi muqueuse et viscérale. Il est observé principalement chez les malades contaminés par voie homosexuelle.
Cet ensemble de manifestations rend compte des nombreuses expressions cliniques qui peuvent conduire ces malades à des investigations, nombreuses et répétées: respiratoires, digestives, neurologiques, cutanées, hématologiques. Le développement successif des infections ou des tumeurs oblige à des consultations ou à des séjours hospitaliers répétés, des traitements nombreux et itératifs. La dénutrition est souvent la conséquence progressive de ces troubles, aboutissant à un état cachectique majeur conduisant à la mort.
Le virus lui-même est à l'origine de désordres multiples: atteintes cérébrales conduisant à une détérioration des fonctions supérieures (encéphalite), hématologiques, etc. C'est dire que les causes de décès sont multiples chez ces malades éprouvés physiquement et moralement.
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