1.3 Заболевания сердечно – сосудистой системы во время беременности и методы их лечения

 

Инфаркт ер миокарда

Впервые ер инфаркт ер миокарда ер у ер беременной ер описан ер в ер 1922 ер г.

Частота ер развития ер инфаркта ер миокарда ер при ер беременности ер составляет ер от ер 1 ер до ер 10 ер случаев ер на ер 100 ер 000 ер родов. ер Однако ер в ер по­следнее ер время ер с ер появлением ер новых, ер более ер чувствитель­ных ер диагностических ер критериев ер инфаркта ер миокарда, ер и ер увеличением ер воз­раста ер беременных, ер регистрируется ер большее ер число ер случаев ер развития ер инфарктов ер миокарда. ер Кроме ер того, ер инфаркт ер миокарда ер значимо ер ухудшает ер перина­тальные ер исходы.

По ер данным ер ретроспек­тивного ер исследования ер (опубликованного ер в ер 1997 ер г. ) ер случай—контроль, ер в ер группе ер жен­щин ер от ер 15 ер до ер 45 ер лет ер инфаркт ер миокарда ер у ер небеременных ер женщин ер реги­стрируется ер гораздо ер реже, ер чем ер у ер беременных.

По ер данным ер ангиографии, ер атеросклероз ер коронарных ер сосудов ер у ер беременных ер женщин ер с ер инфарктом ер миокарда ер выявлялся ер в ер 43% ер случаев, ер коронарный ер тромбоз ер различной ер этиологии ер — ер в ер 21%. ер Крайне ер редкое ер осложнение ер инфаркта ер миокарда ер в ер общей ер популя­ции ер — ер разрыв ер коронарных ер артерий ер — ер был ер зарегистриро­ван ер в ер 16% ер случаев. ер Однако ер у ер 21% ер пациенток ер с ер инфарктом ер миокарда ер не ер бы­ло ер выявлено ер никаких ер изменений ер коронарных ер сосудов.

Инфаркт ер миокарда ер при ер беременности ер имеет ер ряд ер особенностей. ер Диагностика ер и ер дифференциальная ер диагностика ер инфаркта ер миокарда ер при ер беременности ер крайне ер сложны. ер У ер беременных ер достаточно ер часто ер инфаркты ер протекает ер без ер болевого ер синдрома. ер Такие ер симптомы, ер как ер одышка, ер тахикардия, ер непри­ятные ер ощущения ер в ер области ер сердца, ер могут ер наблюдаться ер при ер нормальном ер течении ер беременности, ер в ер результате ер на­значения ер токолитической ер терапии ер (3-адренамиметиками ер и ер сульфатом ер магния)[14].

Регистрация ер ЭКГ ер является ер необходимым ер и ер часто ер ре­шающим ер элементом ер в ер распознавании ер острого ер инфаркта ер миокарда, ер а ер так­же ер в ер определении ер его ер стадии, ер локализации, ер распростра­ненности ер и ер глубины. ер При ер однократной ер записи ер ЭКГ ер диагноз ер острого ер инфаркта ер миокарда ер устанавливается ер лишь ер в ер 51—65% ер случаев. ер В ер то ер же ер время ер у ер 37% ер пациенток, ер которым ер было ер про­
ведено ер кесарево ер сечение, ер на ер ЭКГ ер фиксировались ер изменения, ер подобные ер ишемическим.

В ер диагностике ер инфаркта ер миокарда ер обычно, ер кроме ер клинической ер кар­тины, ер важную ер роль ер играет ер определение ер таких ер чувстви­тельных ер и ер специфичных ер биомаркеров, ер как ер кардиоспецифические ер тропонины ер I ер и ер Т ер и ер фракция ер MB ер креатинфосфокиназы ер (MB ер КФК). ер Они ер имеют ер как ер высокую ер чувстви­тельность, ер так ер и ер высокую ер специфичность ер в ер отношении ер повреждения ер миокарда, ер даже ер при ер микроскопической ер зо­не ер некроза ер миокарда. ер Однако ер у ер беременных ер определение ер MB ер КФК ер не ер может ер использоваться ер при ер диагностике ер инфаркта ер миокарда, ер так ер как ер повышение ер ее ер активности ер может ер отмечаться ер и ер при ер нормальной ер беременности, ер а ер также ер в ер родах ер и ер раннем ер послеродовом ер периоде. ер Только ер определение ер кардиоспецифических ер тропонинов ер является ер золотым ер стандар­том ер диагностики ер инфаркта ер миокарда, ер при ер беременности ер в ер том ер числе.

Использование ер дополнительных ер диагностических ер методов, ер таких ер как ер коронарография ер и ер сцинтиграфия ер миокарда, ер ограничено ер при ер беременности ер. ер В ер настоя­щее ер время ер у ер беременных ер может ер проводиться ер эхокардиография ер для ер определения ер зон ер гипо- ер и ер акинезии ер миокарда[15].

Дифференциальная ер диагностика ер инфаркта ер миокарда ер у ер беременных ер проводится ер с ер теми ер же ер заболеваниями, ер что ер и ер в ер общей ер по­пуляции ер (тромбоэмболией ер легочной ер артерии, ер расслаи­вающей ер аневризмой ер аорты, ер острым ер перикардитом, ер меж­реберной ер невралгией). ер Тем ер не ер менее ер при ер беременности ер инфаркт ер миокарда ер имеет ер свои ер особенности ер (см. ер табл. ер 1). ер Инфаркты ер при ер бере­менности ер могут ер осложняться ер отеком ер легких ер — ер одной ер из ер главных ер причин ер смерти. ер Однако ер при ер беременности ер существует ер немало ер специфических ер факторов ер риска ер развития ер этого ер отёка: ер преэклампсия, ер использование ер токолитической ер тера­пии, ер эмболия ер околоплодными ер водами, ер септический ер шок, ер массивная ер инфузионная ер терапия.

Таблица ер 1

Особенности ер течения ер и ер диагностики ер ИМ ер при ер беременности

Признак	Характеристика ер признака
Локализация	Чаще ер всего ер поражается ер передняя ер и ер перед- ер нелатеральная ер стенка ер левого ер желудочка
Этиология	Атеросклеротическое ер поражение ер коро­нарных ер сосудов ер выявляется ер реже, ер чем ер в ер общей ер популяции
Распространённость	От ер 1 ер до ер 10 ер случаев ер на ер 100 ер 000 ер родов
Смертность	0, 35 ер на ер 100 ер 000 ер родов
Осложнения ер беременности ер и ер риск ер развития ер ИМ	Наиболее ер часто ер риск ер развития ер ИМ ер ассо­циирован ер с ер массивной ер инфузионной ер те­рапией, ер переливанием ер крови, ер преэклам­псией, ер эклампсией, ер гестационной ер АГ, ер инфекцией ер в ер послеродовом ер периоде
Перинатальные ер исходы ер у ер беременных	В ер 43% ер случаев ер наблюдались ер преждевре­менные ер роды ер и ер в ер 40% ер случаев ер рождались ер недоношенные ер дети
ЭКГ	Могут ер выявлять ер изменения, ер подобные ер ишемическим, ер у ер 37% ер пациенток, ер кото­рым ер выполнено ер кесарево ер сечение
Биохимические ер маркёры	У ер беременных ер измерение ер MB ер КФК ер не ер ис­пользуется ер при ер диагностике ер ИМ, ер так ер как ер может ер отмечаться ер ее ер повышение ер и ер при ер нормальной ер беременности, ер а ер также ер в ер ро­дах ер и ер раннем ер послеродовом ер периоде

Существуют ер 2 ер подхода ер к ер выбору ер тактики ер лечения ер инфаркта ер миокарда: ер консервативный ер метод ер и ер инвазивная ер тактика. ер При ер бере­менности ер вопрос ер о ер безопасности ер коронарного ер тромболизиса ер дискутируется ер до ер настоящего ер времени. ер В ер экспери­ментах ер на ер животных ер стрептокиназа, ер тканевый ер активатор ер плазминогена ер не ер проникали ер через ер плаценту. ер Однако ер проведение ер клинических ер исследований ер на ер человеке, ер по ер понятным ер причинам, ер затруднительно. ер Во ер время ер бере­менности ер особенно ер опасны ер осложнения ер тромболитической ер терапии: ер спонтанные ер аборты, ер вагинальные, ер маточные ер крово­течения, ер преждевременная ер от­слойка ер нормально ер расположенной ер плаценты, ер поэтому ер беременность ер и ер 1-я ер неделя ер после ер родов ер являются ер отно­сительным ер противопоказанием ер к ер проведению ер тромболизиса. ер Необходимо ер также ер помнить, ер что ер при ер беременности ер противопоказаны ер ингибиторы ер ангиотензинпревращающего ер фермента, ер статины, ер осторожно ер следует ер применять ер неселективные ер b-адреноблокаторы. ер В ер остальном ер медика­ментозная ер терапия ер при ер инфарктах ер миокарда ер у ер беременных ер не ер отличается ер от ер стандартной.

Инвазивная ер тактика ер включает ер проведение ер коронарографии ер с ер последующей ер реваскуляризацией ер миокарда ер (коронарная ер ангиопластика, ер аортокоронарное ер шунтиро­вание ер — ер АКШ). ер По ер данным ер американского ер популяционного ер исследования, ер коронарная ер баллонная ер ангиопласти­ка ер проводилась ер в ер 23% ер случаев ер инфарктов ер миокарда ер у ер беременных, ер в ер 15% ер случаев ер понадобилось ер проведение ер стентирования, ер в ер 6% ер случаев ер — ер АКШ.

Инсульт[16]

Инсульт ер в ер период ер беременности ер — ер одна ер из ер самых ер по­тенциально ер опасных ер для ер жизни ер ситуаций. ер Материнская ер смертность ер достигает ер 26%, ер а ер у ер выживших ер пациенток ер со­храняются ер неврологические ер расстройства. ер При ер этом ер пе­ринатальная ер смертность ер также ер достаточно ер высока. ер Ин­сульт ер в ер структуре ер причин ер материнской ер смертности ер со­ставляет ер 12%. ер По ер данным ер эпидемиологических ер ис­следований, ер в ер возрастной ер группе ер от ер 15 ер до ер 35 ер лет ер женщи­ны ер чаще ер страдают ер от ер инсульта, ер чем ер мужчины; ер распространенность ер инсульта ер у ер женщин ер репродуктивного ер воз­раста ер составляет ер 10, 7 ер на ер 100 ер 000. ер Возможно, ер это ер свя­зано ер со ер специфическими ер женскими ер факторами ер риска ер развития ер сердечнососудистых ер заболеваний, ер такими, ер как ер беременность, ер прием ер пероральных ер контра­цептивов, ер гормональная ер терапия ер и ер др.

Распространенность ер инсульта ер у ер беременных, ер по ер дан­ным ер разных ер авторов, ер составляет ер от ер 11 ер до ер 200 ер случаев ер на ер 100 ер 000 ер родов. ер По ер данным ер A. ер James ер (анализ ер дан­ных ер более ер 3000 ер инсультов ер при ер беременности), ер распро­страненность ер инсультов ер составляет ер 34, 2 ер на ер 100 ер 000 ер родов, ер а ер смертность ер — ер 1, 4 ер на ер 100 ер 000 ер родов. ер Риск ер развития ер инсульта ер при ер беременности ер в ер 3 ер раза ер выше, ер чем ер у ер женщин ер в ер общей ер популяции. ер Большинство ер случаев ер развития ер инсульта ер при ер беременности ер происходит ер в ер III ер триместре ер и ер в ер послеродовом ер периоде. ер 76—89% ер всех ер случаев ер инсультов ер возникают ер в ер послеродовом ер периоде. ер Риск ер разви­тия ер ишемического ер инсульта ер в ер послеродовом ер период ер в ер 9, 5 ер раз ер выше, ер чем ер во ер время ер беременности, ер и ер в ер 23 ер раза ер выше, ер чем ер в ер общей ер женской ер популяции. ер По ер данным ер круп­нейшего ер шведского ер исследования, ер включающего ер анализ ер около ер 1 ер 000 ер 000 ер родов ер за ер 8-летний ер период, ер наиболее ер вы­сокий ер риск ер развития ер как ер ишемического, ер так ер и ер геморра­гического ер инсульта ер во ер время ер беременности ер приходится ер на ер период ер за ер 2 ер дня ер до ер родов ер и ер через ер 1 ер день ер после ер них. ер В ер общей ер популяции ер обычно ер около ер 60% ер инсультов ер приходится ер на ер тромбозы, ер 20% ер — ер на ер эмболические ер при­чины, ер 15% ер — ер на ер геморрагические ер инсульты, ер 5% ер обуслов­лены ер редкими ер причинами, ер такими ер как ер наследственные ер заболевания, ер патология ер соединительной ер ткани, ер диссекция ер артерий, ер метаболические ер расстройства. ер Однако ер во ер время ер беременности ер ишемический ер и ер геморрагический ер инсульты ер встречаются ер примерно ер в ер равных ер пропорциях. ер В ер 23% ер случаев ер достоверно ер их ер причину ер устано­вить ер не ер удалось. ер Предполагают ер множество ер различных ер причин: ер инфекция, ер опухоль, ер наследственные ер тромбофилии, ер травма, ер соматическая ер патология ер (ревматический ер порок ер сердца, ер системная ер красная ер волчанка ер и ер др. ). ер Ате­росклероз ер как ер причина ер развития ер инсульта ер при ер беремен­ности ер составляет ер от ер 15 ер до ер 25%[17].

В ер настоящее ер время ер большинство ер неврологов ер полага­ют, ер что ер беременную ер с ер подозрением ер на ер инсульт ер необхо­димо ер обследовать ер по ер стандартному ер алгоритму. ер Диагноз ер основывается ер на ер тщательном ер изучении ер анамнеза, ер выяв­лении ер факторов ер риска ер и ер анализе ер клинических ер данных, ер а ер именно ер нев­рологической ер симптоматики. ер Необходимо ер как ер можно ер быстрее ер установить ер причину ер инсульта ер (ишемия ер или ер кро­воизлияние). ер Для ер ишемического ер инсульта ер более ер харак­терно ер наличие ер двигательных, ер речевых ер или ер других ер очаго­вых ер неврологических ер нарушений. ер Расстройства ер созна­ния, ер рвота, ер интенсивная ер головная ер боль ер в ер большинстве ер случаев ер наблюдаются ер при ер геморрагическом ер инсульте. ер Однако ер патогномоничных ер клинических ер признаков ер для ер геморрагического ер и ер ишемического ер инсультов ер не ер сущест­вует. ер Такие ер методы, ер как ер компьютерная ер томография ер (КТ) ер и ер магнитно-резонансная ер томография, ер являются ер обяза­тельными ер для ер дифференциальной ер диагностики ер между ер геморрагическим ер и ер ишемическим ер инсультом.

Беременность ер является ер относительным ер противопока­занием ер к ер проведению ер КТ, ер рентгеновской ер ангиографии, ер но ер в ер определенных ер случаях ер исследование ер может ер быть ер вы­полнено ер с ер тщательной ер защитой ер живота. ер Отрицательный ер результат ер КТ ер не ер исключает ер диагноза ер инсульта. ер В ер некото­рых ер случаях ер результаты ер последующей ер магнитно-резо­нансной ер томографии ер с ер ангиографией ер подтверждали ер этот ер диагноз.

Послеродовые ер инсульты ер обычно ер происходят ер в ер период ер от ер 5 ер дней ер до ер 2 ер недель ер после ер родов. ер Клинические ер симптомы ер инсульта ер у ер беременных, ер такие ер как ер головная ер боль, ер изме­нение ер зрения, ер боль ер в ер эпигастрии, ер тошнота ер и ер рвота, ер а ер так­же ер очаговые ер неврологические ер дефекты ер часто ер ошибочно ер принимают ер за ер симптомы ер преэклампсии ер и ер эклампсии. ер Дифференциальную ер диагностику ер инсульта ер во ер время ер беременности ер проводят ер с ер теми ер же ер состояниями, ер что ер и ер в ер общей ер популяции: ер менингоэнцефалит, ер черепно-мозго­вые ер травмы, ер опухоли ер головного ер мозга, ер гипогликемия, ер уремия, ер печеночная ер недостаточность.

В ер настоящее ер время ер осуществляется ер дифференциро­ванный ер подход ер к ер выбору ер терапии ер при ер инсульте. ер Лечение ер ишемического ер инсульта ер при ер верификации ер диагноза ер вследствие ер обтурации ер артерии ер (атеротромботический ер инсульт, ер в ер том ер числе ер вследствие ер артерио-артериальной ер эмболии) ер включает ер возможность ер проведения ер медика­ментозного ер тромболизиса. ер Существуют ер строгие ер ограни­чения ер для ер тромболизиса: ер поступление ер больного ер в ер первые ер 3—6 ер часов ер от ер начала ер заболевания, ер при ер стабильном ер АД ер не ер вы­ше ер 185/100 ер мм. ер рт. ер ст. ер и ер отсутствие ер изменений ер при ер КТ. ер Сообщений ер о ер тромболитической ер терапии ер беременных ер с ер инсультом ер в ер литературе ер мало. ер Поданным ер A. ер Murugappan ер и ер соавт., ер 7 ер женщин ер из ер 8 ер выжили, ер одна ер пациентка ер умерла ер (причина ер смерти ер — ер артериальная ер диссекция ер при ер ангио­графии). ер Из ер 7 ер выживших ер пациенток ер у ер 3 ер был ер произведен ер аборт, ер у ер 2 ер произошел ер выкидыш, ер у ер 2 ер — ер благополучные ер ро­ды. ер После ер инсультов ер примерно ер у ер 50% ер женщин ер со­храняются ер остаточные ер явления ер неврологического ер дефи­цита. ер Профилактика ер инсультов ер должна ер проводиться ер в ер группах ер высокого ер риска. ер Беременным ер пациенткам ер с ер рев­матизмом ер в ер анамнезе ер следует ер проводить ер антибактериаль­ную ер профилактику ер из-за ер высокого ер риска ер рецидива ер во ер время ер беременности. ер В ер особом ер наблюдении ер нуждаются ер пациентки ер с ер искусственными ер клапанами ер сердца ер в ер связи ер с ер высоким ер риском ер развития ер тромбоэмболических ер ослож­нений. ер Женщины, ер ранее ер перенесшие ер инсульт, ер должны ер получать ер профилактическое ер лечение ер в ер течение ер всего ер сро­ка ер беременности. ер Средством ер выбора ер считается ер использо­вание ер аспирина ер и ер низкомолекулярного ер гепарина[18].

Пороки ер сердца

Необходимо ер отметить, ер что ер ха­рактерное ер для ер беременности ер увеличение ер объема ер цирку­лирующей ер крови ер (до ер 30—50% ер исходного ер и ер максимально ер к ер 20—24 ер нед ер беременности) ер создает ер условия ер для ер объем­ной ер перегрузки ер миокарда, ер а ер сама ер беременность ер представ­ляет ер определенную ер модель ер развития ер СН, ер что ер предъявляет ер повышенные ер требования ер к ер функциональному ер резерву ер миокарда. ер В ер большинстве ер случаев ер у ер беременных ер с ер по­роками ер сердца ер (исключая ер стеноз ер левого ер атриовентрикулярного ер отверстия) ер развитие ер СН ер протекает ер достаточно ер медленно, ер с ер клиническими ер симптомами, ер зависящими ер от ер перегрузки ер тех ер или ер иных ер камер ер сердца ер (лево- ер и ер правожелудочковая ер СН), ер что ер позволяет ер вовремя ер проводить ер необходимые ер лечебные ер мероприятия, ер определять ер пока­зания ер к ер дальнейшему ер пролонгированию ер беременности. ер Необходимо ер отметить, ер что ер только ер тщательное ер наблюде­ние ер за ер больной ер со ер стороны ер кардиолога ер позволяет ер опре­делить ер наиболее ер ранние ер (и ер неспецифичные! ) ер клиниче­ские ер признаки ер СН.

Риск ер неблагоприятных ер исходов ер в ер отношении ер матери ер (отек ер легких, ер бради- ер или ер тахикардия, ер инсульт ер или ер смерть) ер составляет ер около ер 4% ер при ер отсутствии ер следующих ер симптомов: ер снижении ер фракции ер выброса ер менее ер 40%, ер аор­тального ер стеноза ер с ер площадью ер клапана ер менее ер 1, 5 ер см2 ер, ер мит­рального ер стеноза ер с ер площадью ер клапана ер менее ер 1, 2 ер см2 ер, ер сер­дечно-сосудистых ер осложнений ер в ер анамнезе ер (СН, ер преходя­щее ер нарушение ер мозгового ер кровообращения ер или ер инсульт) ер или ер СН ер II ер и ер более ер высоких ер ФК. ер При ер наличии ер одного ер из ер перечисленных ер выше ер признаков ер риск ер осложнений ер со­ставляет ер 27%, ер двух ер и ер более ер — ер 62% ер [8]. ер В ер таблице ер отражен ер уровень ер риска ер в ер отношении ер матери ер при ер различных ер поро­ках ер сердца[19].

Шунтирование ер крови ер слева ер направо. ер Этим ер нарушени­ем ер гемодинамики ер сопровождаются ер наиболее ер часто ер встре­чающиеся ер врожденные ер пороки ер сердца: ер дефекты ер межпредсердной ер и ер межжелудочковой ер перегородок ер (ДМПП ер и ер ДМЖП), ер открытый ер артериальный ер проток. ер Перифериче­ская ер вазодилатация, ер обычно ер наблюдаемая ер при ер беремен­ности, ер существенно ер облегчает ер течение ер этих ер пороков ер сердца. ер Умеренная ер легочная ер гипертензия, ер сопровождаю ер щая ер их, ер носит ер гиперволемический ер характер ер и ер обычно ер не ер превышает ер 30—40 ер мм ер рт. ер ст. ер Беременность ер и ер роды ер у ер жен­щин ер с ер ДМПП ер даже ер больших ер размеров ер через ер естествен­ные ер родовые ер пути ер переносятся ер хорошо. ер Возможно ер развитие ер аритмий ер (экстрасистолия, ер пароксизмальная ер наджелудочковая ер тахикардия) ер и ер пародоксальных ер эмбо­лии. ер Увеличение ер риска ер осложнений ер может ер быть ер лишь ер при ер ДМЖП ер мембранозной ер части ер более ер 1 ер см ер в ер диаметре.

Обструкция ер выносящего ер тракта ер левого ер желудочка. ер Синдром ер обструкции ер выносящего ер тракта ер левого ер желу­дочка ер встречается ер при ер стенозе ер аортального ер клапана ер (вро­жденном ер или ер приобретенном), ер коарктации ер аорты ер и ер (или) ер аортопатии ер восходящей ер аорты ер и ер гипертрофической ер кардиомиопатии. ер Не ер рекомендуется ер пролонгирование ер бере­менности ер при ер стенозе ер аортального ер клапана, ер сопровож­дающемся ер клиническими ер симптомами ер (одышка, ер удушье, ер стенокардические ер боли). ер Тем ер не ер менее ер отсутствие ер этих ер симптомов ер не ер исключает ер их ер появление ер во ер время ер бере­менности. ер При ер выраженном ер аортальном ер стенозе ер гипер­трофия ер левого ер желудочка ер ограничивает ер рост ер систоличе­ского ер давления ер и ер давления ер заполнения ер этой ер камеры ер сердца ер во ер время ер потуг, ер в ер этом ер случае ер выполняется ер опе­ративное ер родоразрешение, ер при ер незначительном ер или ер уме­ренном ер пороке ер — ер самопроизвольные ер роды ер без ер или ер с ер ог­раничением ер потуг. ер Материнская ер смертность ер при ер некорригированной ер коарктации ер аорты ер составляет ер до ер 3% ер и ер свя­зана ер с ер вероятностью ер расслоения ер аорты ер в ер третьем ер триме­стре ер и ер послеродовом ер периоде. ер Оперативная ер коррекция ер порока ер существенно ер снижает, ер но ер полностью ер не ер исклю­чает ер риск ер развития ер этого ер осложнения.

Гипертрофическая ер кардиомиопатия ер обычно ер не ер влия­ет ер на ер течение ер беременности, ер однако ер при ер высоком ер гради­енте ер давления ер (более ер 40 ер мм ер рт. ер ст. ) ер рекомендуется ер про­ведение ер суточного ер мониторирования ер ЭКГ ер по ер Холтеру ер для ер исключения ер жизнеугрожающих ер аритмий. ер При ер разви­тии ер аритмий ер проводится ер терапия ер соталолом ер под ер мони-торным ер контролем. ер При ер высоком ер градиенте ер давления, ер желудочковой ер экстрасистолии ер высоких ер градаций ер или ер не­достаточности ер митрального ер клапана ер III ер степени ер родораз­решение ер осуществляется ер с ер исключением ер потуг[20].

Стеноз ер легочной ер артерии ер умеренной ер и ер средней ер сте­пени ер не ер влияет ер на ер течение ер беременности ер и ер родов, ер а ер при ер выраженном ер стенозе ер могут ер наблюдаться ер аритмии ер и ер правожелудочковая ер недостаточность, ер поэтому ер в ер последнем ер случае ер рекомендуют ер оперативное ер родоразрешение.

Оперированные ер и ер неоперированные ер пороки ер «синего» ер типа. ер Пороки ер сердца, ер сопровождающиеся ер цианозом ер (тетрада ер и ер триада ер Фалло, ер синдром ер Эйзенменгера), ер в ер 27— ер 32% ер осложняются ер СН, ер тромбэмболиями, ер жизнеутро-жающими ер аритмиями, ер инфекционным ер эндокардитом. ер Вынашивание ер беременности ер при ер них ер противопоказано.

Больные, ер перенесшие ер радикальную ер операцию ер по ер по­воду ер тетрады ер Фалло, ер имеют ер хороший ер прогноз, ер а ер 25-лет­няя ер выживаемость ер среди ер них ер составляет ер 94%, ер что ер позво­ляет ер большинству ер девочек ер достичь ер репродуктивного ер воз­раста. ер Больные ер с ер неполной ер коррекцией ер тетрады ер Фалло ер или ер значительным ер резидуальным ер стенозом ер или ер шунтом ер имеют ер относительно ер высокий ер риск ер развития ер СН, ер а ер возможность ер пролонгирования ер беременности ер и ер способ ер родоразрешения ер решаются ер индивидуально. ер Уве­личение ер гематокрита ер более ер 60%, ер снижение ер сатурации ер в ер артериальной ер крови ер менее ер 80%, ер существенное ер повыше­ние ер давления ер в ер правом ер желудочке ер являются ер показателя­ми ер плохого ер прогноза. ер В ер этих ер случаях ер фатальные ер ослож­нения ер в ер отношении ер матери ер отмечаются ер в ер 3—17%.

Если ер после ер оперативного ер лечения ер не ер отмечается ер ос­таточного ер дефекта ер перегородки, ер беременность ер хорошо ер переносится ер и ер роды ер ведут ер через ер естественные ер родовые ер пути.

Транспозиция ер магистральных ер сосудов ер относится ер к ер редким ер порокам ер сердца, ер при ер котором ер анатомически ер пра­вый ер желудочек ер осуществляет ер выброс ер в ер большой ер круг ер кровообращения ер и ер в ер 7—14% ер сопровождается ер у ер беремен­ных ер СН ер и ер аритмиями.

Ревматические ер пороки ер сердца. ер Митральный ер стеноз ер (МС) ер является ер наиболее ер частым ер ревматическим ер пороком ер сердца ер у ер беременных ер. ер Беременные ер с ер МС ер характери­зуются ер высоким ер риском ер жизнеопасных ер осложнений. ер Это ер связано ер в ер первую ер очередь ер с ер увеличением ер трансмит­рального ер кровотока, ер повышением ер давления ер в ер левом ер предсердии ер и ер уменьшением ер времени ер диастолического ер расслабления, ер в ер основе ер которых ер лежит ер свойственное ер для ер беременности ер увеличение ер сердечного ер выброса ер и ер частоты ер сердечных ер сокращений. ер Повышение ер давления ер в ер левом ер предсердии ер создает ер условия ер для ер развития ер предсердных ер аритмий, ер которые ер могут ер еще ер больше ер увеличивать ер число ер желудочковых ер сокращений.

Таким ер образом, ер данные ер литературы ер свидетельствуют ер о ер возможности ер родоразрешения ер через ер естественные ер родовые ер пути ер у ер большинства ер женщин ер с ер поражением ер мит­рального ер клапана. ер Рекомендуется ер укорочение ер второго ер периода ер родов ер наложением ер акушерских ер щипцов ер или ер ва­куум-экстрактора, ер проведение ер перидуральной ер ане­стезии ер для ер уменьшения ер болевого ер синдрома, ер колебаний ер сердечного ер выброса, ер а ер также ер для ер снижения ер давления ер в ер левом ер предсердии ер и ер легочной ер артерии. ер Возрастание ер венозного ер возврата ер в ер раннем ер послеродовом ер периоде ер мо­жет ер приводить ер к ер существенному ер повышению ер давления ер в ер левом ер предсердии ер и ер легочной ер артерии ер с ер развитием ер отека ер легких.

Определяя ер показания ер к ер пролонгированию ер беремен­ности, ер необходимо ер учитывать, ер что ер с ер развитием ер эндоваскулярной ер хирургии ер появилась ер возможность ер коррекции ер пороков ер сердца ер у ер беременных ер (стеноз ер митрального ер кла­пана, ер ДМПП ер и ер ДМЖП) ер и ер дальнейшего ер родоразрешения ер через ер естественные ер родовые ер пути. ер Таким ер образом, ер при ер большинстве ер врожденных ер и ер приобретенных ер пороках ер сердца ер существуют ер реальные ер перспективы ер не ер только ер вы­нашивания ер беременности, ер но ер и ер самопроизвольных ер ро­дов. ер Необходимо ер учитывать, ер что ер оценка ер прогноза ер бере­менности ер и ер родов ер должна ер проводиться ер с ер учетом ер другой ер экстрагенитальной ер и ер акушерской ер патологии. ер Присоеди­нение ер гестоза, ер артериальной ер гипертензии, ер сахарного ер диабета ер и ер других ер заболеваний ер может ер ухудшать ер метаболи­ческие ер процессы ер в ер миокарде, ер приводить ер к ер росту ер потреб­ления ер кислорода ер миокардом ер с ер развитием ер сердечной ер не­достаточности ер высоких ер функциональных ер классов. ер Так­тика ер врача ер должна ер основываться ер исключительно ер на ер ме­ждународных ер выработанных ер рекомендациях ер с ер проведе­нием ер динамического ер клинического ер и ер эхокардиографического ер наблюдений, ер а ер при ер необходимости ер — ер суточного ер мониторирования ер ЭКГ ер по ер Холтеру[21].

 

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: