Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Проекты клинических протоколов для обсуждения

Свои комментарии и предложения по содержанию протоколов вы можете отправлять
в Республиканский центр развития здравоохранения: rcrz_astana@mail.ru

Рекомендовано

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения
и социального развития

Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Острая почечная недостаточность (ОПН) – синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками [1].

В 2004г АDQI (Инициатива по улучшению качества острого диализа) предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) – таблица 2 [2].

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами. [1]

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

Острая почечная недостаточность (N17)

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

Тубулярный некроз: БДУ. острый

N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

Кортикальный некроз: БДУ. острый. почечный

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ. острый. почечный

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

ANCA Антинейтрофильные антитела

АNА Антинуклеарные антитела

АД Артериальное давление

АDQI Инициатива по улучшению качества острого диализа

AKIN Acute Kidney Injury Network – группа по изучению острого почечного повреждения

LVAD Left Ventricular Assist Device

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes – Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек

MDRD Modification Diet of Renal Disease

RVAD Right Ventricular Assist Device

БДУ Без дополнительных уточнений

БРА-II Блокаторы рецептора ангиотензина-II

ГРС Гепаторенальный синдром

ГУС Гемолитико-уремический синдром

ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение

ЗПТ Заместительная почечная терапия

ИГД Интермиттируюший (периодический) гемодиализ

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

И-АПФ Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

КИ– ОПП Контраст - индуциованное ОПП

КЩС Кислотно-щелочное состояние

НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты

ОПН Острая почечная недостаточность

ОПП Острое почечное повреждение

ОТН Острый тубулярный некроз

ОТИН Острый тубулоинтерстициальный нефрит

ОЦК Объем циркулирующий крови

ОИТ Отделение интенсивной терапии

ПЗПТ Продолженная заместительная почечная терапия

ПГФ Продолженная вено-венозная гемофильтрация

ПВВГД Продолженный вено-венозный гемодиализ

ПВВГДФ Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

RIFLE Риск, повреждение, недостаточность, утрата, тХПН

ТХПН Терминальная хроническая почечная недостаточность

ХПН Хроническая почечная недостаточность

ХБП Хроническая болезнь почек

ЦВД Центральное венозное давление

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые и беременные с ОПН (ОПП)

Пользователи протокола: нефролог, врач отделения гемодиализа, врач анестезиолог-реаниматолог, врач общей практики, терапевт, токсиколог, уролог.

Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2014

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация

Причины и классификации ОПП

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:

• преренальное;

• ренальное;

• постренальное.

Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2. Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

• острый тубулярный некроз;

• острый кортикальный некроз;

• острый тубулоинтерстициальный нефрит.

В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы:

• олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);

• неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).

Дополнительно различают:

• некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);

• гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) [2].

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) - таблица 1

Возраст, лет	Мужчины, мкмоль/л	Женщины, мкмоль/л
20-24
25-29
30-39
40-54
55-65
Старше 65

Классификация ОПП по классам RIFLE (2004) - таблица 2

Классы	Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	↑Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение	↑Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность	↑Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции	Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН>3мес

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Согласно опубликованным в этом году (2012) Практическим Клиническим рекомендациям по ОПП под эгидой KDIGO дано следующее определение ОПП, где учитывали предложения обеих указанных групп [3].

ОПП определяется как: Повышение SCr на ≥0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л) в течение 48 часов; или Повышение SCr до ≥1,5 раз по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи <0,5 мл/кг/час за 6 часов

Стратификация стадий ОПП рекомендуется по следующим критериям:

Таблица 4. Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Стадии	Креатинин плазмы	Объем выделяющий мочи
	В 1,5-1,9 раза выше исходного или повышение на 0,3мг/дл (≥26,5мкмоль/л).	<0,5 мл/кг/час за 6-12 часов
	В 2,0-2,9 раза выше исходного.	<0,5 мл/кг/час за ≥ 12 часов
	В 3,0 раза выше исходного или повышение до ≥4,0мг/дл (≤353,6 мкмоль/л) или начало ЗПТ или у пациентов <18лет, снижение расчетной СКФ до <35 мл/мин/1,73м2.	<0,3 мл/кг/час за ≥ 24 часа или анурия в течение ≥12 часов

Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2014

ДИАГНОСТИКА

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий [1]

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

После выписки из стационара:

• общий анализ крови;

• общий анализ мочи;

• биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций);

• определение белка в моче (количественная проба);

• УЗИ почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

• биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр);

• ревматоидный фактор;

• иммунологические анализы:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;

• свободный гемоглобин в крови и в моче;

• УЗДГ сосудов почек;

• УЗИ органов брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• ОАК;

• биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ);

• КЩС крови;

• коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);

• общий анализ мочи (при наличии диуреза!);

• УЗИ почек;

• ЭКГ.

Примечания:

• все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;

• все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

• при ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

• Анализ мочи по Зимницкому;

• Проба Реберга (суточная);

• суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;

• электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;

• экскреция калия, натрия, кальция с мочой;

• суточная экскреция мочевой кислоты;

• анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;

• бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

• биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);

• ревматоидный фактор;

• паратгормон;

• свободный гемоглобин в крови и в моче;

• шизоциты;

• прокальцитонин крови;

• УЗИ мочевого пузыря;

• Допплерография сосудов почек;

• ЭхоКГ;

• Рентгенография органов грудной клетки;

• осмотр глазного дна;

• ТРУЗИ простаты;

• УЗИ плевральных полостей;

• УЗИ органов малого таза;

• КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);

• осмолярность мочи, осмоляльность мочи;

• пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);

• биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны – для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;

• электроэенцефалография – при наличии неврологической симптоматики;

• ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;

• ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК – для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;

• коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);

• ИФА на содержание иммуноглобулинов А, М, G, E;

• КТ/МРТ головного мозга;

• МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе – с целью поиска первичного источника инфекции);;

• посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;

• посев крови на гемокультуру;

• посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;

• фиброэзофагогастродуоденоскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;

• колоноскопия – исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

• сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;

• данные о гидробалансе, диурезе;

• физикальный осмотр;

• измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия».

• оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Диагностические критерии ***:

Жалобы общие:

• уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;

• периферические отеки;

• одышка;

• жажда;

• сухость во рту;

• слабость;

• тошнота, рвота;

• отсутствие аппетита.

Жалобы специфические – в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

• выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;

• обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;

• наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);

• учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин – признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;

• установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;

• симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;

• сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:

• Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?

• Нарушение почечного кровотока – артериального или венозного.

• Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

• Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

⇐ Предыдущая 1 234 5 6 7 Следующая ⇒