Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Физикальное обследование

Основные направления при физическом осмотре следующие:

• Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).

• Цвет кожи, высыпания. Термометрия.

• Оценка состояния центральной нервной системы

• Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).

• Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.

• Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.

• Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.

• Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.

Период развития олигурии:

• Олигурия, анурия;

• периферические и полостные отеки;

• Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;

• Клинические проявления азотемии – анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;

• Гиперкалиемия;

• острая надпочечниковая недостаточность;

• метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,

• некардиогенный отек легких,

• респираторный дисстресс-синдром взрослых,

• умеренная анемия,

• профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),

• активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);

генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

Период восстановления диуреза:

• нормализация азотовыделительной функции почек;

• полиурия (5-8 литров в сутки);

• явления дегидратации;

• гипонатриемия;

• гипокалиемия (риск аритмии);

• гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

Лабораторные исследования:

ОАК: повышение СОЭ, анемия.

ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи

Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки [1].

Исследования	Характеристика	Причины ОПП
Мочи	• Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты • Протеинурия ≥ 1г/л	Гломерулярные болезни Васкулиты ТМА
• Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры	ОТИН
• Протеинурия ≤ 1г/л • Низкомолекулярные белки • Эозинофилурия	ОТИН Атероэмболическая болезнь
• Видимая гематурия	Постренальные причины Острый ГН Травма
• Гемоглобинурия • Миоглобинурия	Заболевания с пигментуриями
• Гранулярные или эпителиальные цилиндры	ОТН Острый ГН, васкулит
Кровь	• Анемия	Кровотечение, гемолиз ХБП
• Шизоциты, тромбоцитопения	ГУС
• Лейкоцитоз	Сепсис
Биохимические исследования крови	• ↑ мочевины • ↑ креатинина • Изменения К⁺, Na⁺, Ca²⁺, PO₄^3-, Cl^-, HCO₃^-	ОПП, ХБП
• Гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротический синдром, цирроз печени
• Гиперпротеинемия	Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
• ↑ мочевая кислота	Синдром лизиса опухоли
• ↑ ЛДГ	ГУС
• ↑ Креатинкиназы	Травмы и метаболические болезни
Биохимические	• Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)	Преренальное и ренальное ОПП
• Белки Бенс-Джонса	Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования	• АНА, антитела к двуспиральной ДНК	СКВ
• р- и с-АНЦА	Васкулит мелких сосудов
• анти-ГБМ-антитела	Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
• ↑ титр АСЛ-О	Постстрептококковый ГН
• Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор	Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
• Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)	АФС-синдром
• ↓ С₃, ↓С₄, СН50	СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
• ↓ С₃, СН50	Постстрептококковый ГН
• ↓С₄, СН50	Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
• ↓ С₃, СН50	МПГН II типа
• Прокальцитониновый тест	Сепсис
Исследование мочи	• NGAL мочи	Ранняя диагностика ОПП

Инструментальные исследования:

• ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

• Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

• Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

• УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

• Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.

• Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

• Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Показания для консультации специалистов:

• Консультация ревматолога – при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;

• Консультация гематолога - для исключения болезней крови;

• Консультация токсиколога – в случае отравления;

• Консультация реаниматолога – послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;

• Консультация отоларинголога – для выявления очага инфекции с последующей санацией;

• Консультация хирурга – при подозрении на хирургическую патологию;

• Консультация уролога - при диагностике и лечении постренальной ОПП;

• Консультация травматолога – при травмах;

• Консультация стоматолога – для выявления очагов хронической инфекции с последующей санацией;

• Консультация акушер-гинеколога – у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию,; с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;

• Консультация окулиста - для оценки изменений глазного дна;

• консультация кардиолога – в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;

• Консультация невролога – при наличии неврологической симптоматики;

• консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций

• Консультация психотерапевта – обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.

• Консультация клинического фармаколога – для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.

Версия раздела (ещё: 2): ПДЛ 2014

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒