Отрубевидный лишай (tinea versicolor, син. Pityriasis versicolar, разноцветный лишай)

Поверхностное хронически-рецидивирующее заболева­ние кожи, вызываемое условно-патогенным грибом Pityrosporum orbiculare (ovare), Malassezia furfur. Заболевание впервые описано выдающимся английским дерматологом Willan. Грибковая этиология болезни установлена в 1846 г. Eichstedt. Возбудитель получил название Microsporum furfur [Robin, 1853]. Baillon в 1899г. назвал этот гриб Malas­sezia furfur в честь французского ботаника Z. Malassez, Gor­don (1951) впервые выделил возбудителя с поверхности по­раженной и здоровой кожи, отнес его к дрожжеподобным грибам и назвал его Pityrosporum orbiculare. Культура Р. or­biculare была впервые получена Е. И. Котляром (1892). В 1961 г. Burke удалось инокулировать Р. orbiculare в кожу здорового человека и вызвать клиническую картину отрубе-видного лишая.

Возбудителем отрубевидного лишая является диморф­ный липофильный дрожжеподобный гриб, существующий в трех формах: округлой (Р. orbiculare), овальной (Р. ovale) и мицелиальной (Malassezia furfur). Две первые формы явля­ются сапрофитными, последняя - патогенной. Установлено, что около 90 % здоровых людей являются носителями сапро­фитных форм гриба. Излюбленными местами его локализа­ции на теле человека являются волосистая часть головы, верхние отделы туловища и складки. Для перехода возбуди­теля в патогенную форму и развития заболевания необходи­мы предрасполагающие факторы: повышенная потливость, изменение химического состава пота, явления себореи, умень­шение физиологического шелушения эпидермиса. Возможно, что развитию болезни способствуют генетическая предрасположенность людей, хронические заболевания (иммуносупрессия, мальабсорбция, болезнь Кушинга, патология сердца, легких, органов желудочно-кишечного тракта). Заболевание намного чаще встречается в условиях тропического и суб­тропического климата. При микроскопическом исследовании в чешуйках рогового слоя эпидермиса, обработанных едкой щелочью, элементы возбудителя отрубевидного лишая пред­ставляют собой короткие, слегка изогнутые нити мицелия и круглые споры с двухконтурной оболочкой до 8 мкм в диа­метре, располагающиеся гроздьями и поодиночке. Гриб культивируется под слоем оливкового масла при 34 – 37 ⁰С. Ко­лонии кремовые, гладкие, мягкие, округлые, сливающиеся; состоят из почкующихся клеток, истинный мицелий отсутст­вует.

Отрубевидный лишай поражает людей любого пола и возраста, чаще всего болеют подростки и взрослые, у малень­ких детей и старцев заболевание наблюдается редко. Разви­тию заболевания у женщин может способствовать беремен­ность и прием оральных противозачаточных средств.

Отрубевидный лишай имеет три основных клинических формы: пятнисто-шелушащуюся, фолликулярную и инвертную. Описаны атипичные формы: папулезная, эритематопа-пулезная, уртикароподобная, цирцинарная, типа эритразмы, витилиго.

Наиболее типичная эритематосквамозная форма начи­нается с появления на коже невоспалительных пятен, имею­щих различные оттенки коричневого цвета: от бледно-жел­того до коричневого (отсюда название «разноцветный лишай»). Пятна вначале мелкие, располагаются около во­лосяных фолликулов. Постепенно они увеличиваются в раз­мерах, сливаются друг с другом, образуя более или менее крупные очаги с мелкофестончатыми очертаниями. На их поверхности отмечается едва заметное отрубевидное шелу­шение, обусловленное разрыхлением рогового слоя. Шелу­шение пятен отчетливо выявляется при их интенсивности послойным поскабливании (симптом «стружки», couple d'ongle no Besnier). Шелушение пятен можно выявить путем смазывания их поверхности и окружающей здоровой кожи спиртовым раствором йода или анилиновых красителей, в результате интенсивного впитывания раствора разрыхлен­ным роговым слоем пораженная кожа окрашивается значи­тельно ярче, чем здоровая.

Для диагностики отрубевидного лишая, особенно локали­зующегося на волосистой части головы, можно использовать люминесцентный метод: в лучах Вуда пятна приобретают красновато-коричневое или бурое свечение.

Излюбленными местами локализации пятен отрубевидно­го лишая является кожа верхней части груди и спины, ре­же - шеи, живота, наружной поверхности плеч. Часто про­явление микоза обнаруживают на волосистой части головы, особенно у детей. Волосы, однако, при этом заболевании не поражаются.

В условиях тропического климата и субтропиках прояв­ления отрубевидного лишая могут принимать распростра­ненный характер, нередко локализуясь на коже лица, ко­нечностей, ладонях, в подмышечных и паховых складках. В некоторых районах жарких стран отрубевидным лишаем бо­леют до 40% людей, тогда как в районах с умеренным кли­матом он наблюдается менее чем у 1% населения.

Заболевание может длиться месяцы и годы, после излече­ния нередко наблюдаются рецидивы. После солнечного зага­ра наступает быстрое разрешение очагов, причем на местах их локализации кожа не пигментируется и выявляются бе­лые псевдолейкодермические пятна, контуры которых повто­ряют первичные коричневатые пятна (псевдолейкодерма, псевдоахромия, achromia parasitaria). Причина развития псевдолейкодермы не ясна. При электронно-микроскопиче­ском исследовании кожи в области депигментированных пятен установлено снижение количества и нарушение распо­ложения меланосом. Экстракты из культуры Р. orbiculare содержат некоторые жирные кислоты, которые могут пол­ностью ингибировать тирозиназу. У смуглых людей, особен­но негров и детей, возможно развитие тяжелой, быстро распространяющейся паразитарной ахромии.

Субъективные ощущения (зуд, жжение), как правило, от­сутствуют. Жалобы больных обычно связаны с наличием косметического дефекта кожи.

Фолликулярный вариант отрубевидного лишая харак­теризуется появлением перифолликулярных папул или пус­тул, величиной до 2 – З мм. в диаметре, расположенных на эритематозном фоне. Эти папулы обычно локализуются на коже спины, груди, конечностей; нередко их появление свя­зано с зудом кожи. Развитию этого варианта болезни спо­собствуют сопутствующий сахарный диабет, лечение глюко-кортикостероидными гормонами и антибиотиками. Диффе­ренциальная диагностика фолликулярного отрубевидного лишая от стафилококкового фолликулита возможна только на основании определения гриба в патологическом материа­ле, полученном в соскобе кожи из очагов поражения или при их гистологическом исследовании.

При инвертной форме отрубевидного лишая очаги по­ражения локализуются в складках тела. Этот вариант болез­ни требует дифференциальной диагностики с псориазом, кан-дидозным интертриго, дерматомикозами и себорейным дерматитом.

В очень редких случаях Р. orbiculare может быть причи­ной поражения внутренних органов. Заболевание описано у недоношенных детей, находящихся на полном искусственном вскармливании с использованием жировой эмульсии (интралипида). В этих случаях Р. orbiculare может вызывать бронхопневмонию или васкулит мелких легочных, артерий. Кожа при этом не поражается. Р. orbiculare выделяется из крови и диализатов брюшной полости больных. Возможно, что богатый жирными кислотами интралипид создает благо­приятную среду для диссиминации гриба.

Иммунологические нарушения у больных отрубевидным лишаем выражены слабо. Повышение титра специфических антител наблюдается у больных и их супругов. При дли­тельном течении отрубевидного лишая обнаруживают нару­шение продукции лимфокинов и активацию системы компле­мента.

Дифференциальный диагноз

Витилиго и хлоазма отличаются от пятен отрубевидного лишая полным отсутствием шелушения. Витилиго чаще развивается в молодом, юношеском возрасте. Характеризуется образованием белых депигментированных пятен, окруженных гиперпигментированной каемкой, постепенно сходящих на нет к окружающей здоровой коже. Количество и величи­на пятен различны, они могут сливаться. Волосы на поверх­ности депигментированных пятен сохранены, но обычно так­же лишены пигмента. Кожа на пораженных участках при витилиго, в отличие от псевдолейкодермы при отрубевидном лишае, отличается повышенной чувствительностью к ультра­фиолетовым лучам, не загорает, при интенсивном облучении может развиться солнечный дерматит. Псевдолейкодерма при отрубевидном лишае после излечения болезни и загара, наоборот, исчезает.

Хлоазма выражается в появлении симметрично располо­женных, различных оттенков коричневатых пятен, локализующихся преимущественно на коже лица, особенно лба и щек, что при отрубевидном лишае бывает крайне редко. Пятна имеют разную величину, четкие границы, неправильные очер­тания. Сливаясь между собой, они достигают значительной величины. Эти пигментированные пятна (а не депигмента­ции, как бывает при отрубевидном лишае) чаще всего возни­кают под влиянием освещения солнцем, существуют долго без особых изменений, зимою становятся светлее. Хлоазма наблюдается исключительно у женщин и возникает чаще всего во время беременности, существует до первой менструации или остается на более длительный срок.

Себорейный дерматит наблюдается у людей, страдаю­щих себореей, чаще жидкой, реже густой. Заболевание характеризуется высыпанием мелких фолликулярных узелков и перифолликулярных слегка инфильтрированных эритем желтовато-розового цвета, покрытых жирными серовато-желтыми чешуйками. Узелки и пятна, группируясь и разрас­таясь, сливаются в бляшки различной величины с четко очер­ченными фестончатыми границами. Излюбленными местами локализации являются кожа средней части груди и спины (область грудины, между лопатками, вдоль позвоночника), волосистая часть головы, заушных складок, наружного слу­хового прохода, лица (брови, лоб, носощечные складки), реже поражаются подмышечные и паховые складки, область пуп­ка. Нередко бляшки разрешаются в центре с образованием кольцевидных фигур. Характерен зуд очагов поражения. особенно на волосистой части головы и наружного слухового прохода. Особые дифференциально-диагностические труд­ности с отрубевидным лишаем может вызвать абортивная форма себорейного дерматита - так называемый себорейный экзематид. В этих случаях на фоне себореи появляются эритематосквамозные пятна, локализующиеся в тех же са­мых местах, что и типичный себорейный дерматит. В дифференциальной диагностике следует иметь в виду наличие себореи, воспалительный характер высыпаний, жирный харак­тер чешуек и особенности локализации высыпаний.

Пинта (син. эпидермомикоз Центральной Америки, энде­мические пятна Кордильер и т. п.) представляет собой эндемический невенерический инфекционный трепонематоз, вы­зываемый Treponema carateum, характеризующийся появлением эритематосквамозных и папулезных высыпаний, трансформирующихся затем в дисхромии. Пинта встреча­ется главным образом в странах Южной и Центральной Америки. Заболевание имеет три стадии: вначале по мере внедрения трепонемы возникает папула, через 3 - 7 мес. по­являются генерализованные папулезно-эритематозные сыпи (нинтиды). Постепенно на фоне шелушения этих высыпа­ний возникает гиперпигментация кожи. Вторая фаза болез­ни длится долго (2 - 4 года) и заканчивается третьей - фа­зой ахромии, характеризующейся постепенной депигмента­цией гиперпигмептированных участков поражения.

Сифилитическая лейкодерма (Leucoderma syphiliti-cum) представляет собой нарушение пигментации кожи, возникающее у больных вторичным рецидивным сифилисом, чаще всего в первые 6 мес. после заражения, реже позднее. Основным клиническим симптомом является появление сочетанных участков гипер- и депигментации кожи. Сначала появляются очаги диффузной гиперпигментации кожи на различных частях тела. Интенсивность гиперпигментации кожи различна: от желтовато-бурой до очень темной, почти черной. Через 2 - 3 нед. на участках гиперпигментированной кожи появляются светлые гипопигментированные пятна, ок­руглой или овальной формы, первоначально очень мелкие, но постепенно увеличивающиеся до 1 – 2 см. в диаметре. Эти пятна обычно располагаются на различных расстояниях друг от друга и бывают у одного и того же больного в сред­нем одинаковых размеров. При боковом освещении сифили­тическая лейкодерма видна лучше. В очагах пигментного сифилида поверхность и консистенция кожи нормальные, при­знаки воспаления, шелушения и субъективные расстройства отсутствуют. Пигментный сифилид чаще всего локализуется на задней и боковых поверхностях шеи в виде ожерелья («ожерелье Венеры»), реже - на передней стенке подмы­шечных впадин, в области плечевых суставов, верхней части спины, груди, живота, иногда на конечностях и пояснице.

На задней поверхности шеи, в лопаточной и межлопаточ­ной области, а также в области плечевого пояса могут наблюдаться белесоватые пятна, которые иногда напоминают псев­долейкодерму отрубевидного лишая. При внимательном ос­мотре белых пятен легко удается установить, что они представляют собой рубец или рубцовую атрофию кожи на месте бывших здесь пиодермических элементов, в частности фолликулитов. Эти рубчики отличаются неодинаковой вели­чиной, формой и расположением. Кожа между ними имеет нормальный вид.

Лечение. Проводится в основном наружными средствами в форме растворов, кремов, мазей. Спектр фунгицидных и фунгистатических средств для лечения отрубевидного ли­шая достаточно широк. Рекомендуются препараты группы азолов (микоспор, травоген, орунгал, кетоконазол, низорал, клотримазол и его производные, миконазол, дактарин, дифлюкан), лацерил, экзодерил, ламизил. Из традиционных средств для лечения ограниченных форм заболевания мож­но рекомендовать смазывание очагов поражения 2% спирто­вым раствором йода; при распространенных формах втира­ют в очаги поражения (включая волосистую часть головы) 60% раствор натрия тиосульфата и 6% раствор разведен­ной соляной кислоты по методу Демьяновича. После ликви­дации клинических проявлений необходимо проведение в те­чение месяца противорецидивного лечения: ежедневные об­тирания ранее пораженной кожи 2% салициловым спиртом или 5% раствором разведенной соляной кислоты; обработка кожи раз в неделю по методу Демьяновича. Излечение мо­жет наступить после ультрафиолетового облучения, однако при этом, до тех пор пока не сойдет загар, остается псевдолейкодерма.