Особенности течения микозов у больных вич-инфекцией

Микозы регистрируются у 58 - 81% больных СПИДом. Они могут наблюдаться не только в манифестном периоде, но и во время латентной стадии ВИЧ-инфекции.

Кандидоз. В структуре микотических осложнений на до­лю кандидоза приходится 80—90 % случаев. Посмертно диссеминированный кандидоз выявляется у 90% больных СПИДом. У ВИЧ-серопозитивных людей частота носительства грибов рода Candida на слизистой оболочке полости рта достигает 77,8%, причем почти у половины носителей (49,1% случаев) выявляются мицелиальные формы гриба без каких-либо клинических проявлений кандидоза [Кубась В. Г., Чайка Н. А., 1992].

Стойкий кандидоз слизистой оболочки полости рта и ко­жи перианальной области является ранним симптомом ВИЧ-инфекции и при отсутствии других предрасполагающих факторов (терапия глюкокортикостероидами и цитостатиками, эндокринопатии) относится к типичным маркерам СПИДа.

Чаще всего у больных СПИДом отмечается кандидоз слизистой оболочки полости рта и кандидозный эзофагит, реже наблюдаются кандидозное интертриго перианальной складки, онихии и паронихии, вульвовагинит и баланит. В целом клиническая картина всех этих поражений соответст­вует типичным тяжелым проявлениям поверхностного кан­дидоза кожи и слизистых оболочек, наблюдаемым у больных выраженными иммунодефицитными состояниями (злокаче­ственными лимфомами, получающими массивную терапию глюкокортикостероидными гормонами или цитостатиками и т. п.). Выделяют, однако, ряд особенностей кандидоза у боль­ных СПИДом: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин, преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перигенитальной области, тенденция к образованию обширных очагов, сопровождаю­щихся болезненностью, склонностью к эрозированию и изъязвлению.

У больных СПИДом описаны атипичные формы кандидоза в виде подрывающего фолликулита волосистой части головы. Он характеризуется появлением в области затылка фолликулярных пустул с гнойным содержимым с последу­ющим образованием язв. Эти язвы увеличиваются за счет пе­риферического роста, края их имеют неправильную подры­тую форму. Заживление происходит рубцеванием, волосы в очагах поражения гибнут. Иногда кандидоз кожи у больных СПИДом проявляется в виде глубоких фолликулитов в под­мышечных впадинах и напоминает гидроаденит [Федо­тов В. П. и др., 1995].

Кандидозный эзофагит является второй по частоте кли­нической разновидностью кандидоза при СПИДе и также входит в число основных СПИД-маркерных заболеваний. Клиническими признаками кандидозного поражения пище­вода являются дисфагия и боли за грудиной, боли во время приема пищи, затруднение глотания. Кандидозные пораже­ния пищевода, как правило, сочетаются с кандидозом слизис­тых оболочек полости рта. Описан бессимптомный кандидозный эзофагит без сопутствующего кандидоза слизистых оболочек.

При кандидозе ротовой полости, глотки и пищевода воз­будитель активно размножается, но не диссеминирует во внутренние органы. При поражении пищевода пленчатые налеты на слизистой оболочке могут приобретать распространенный, гипертрофический характер, что приводит к су­жению и даже полной закупорке просвета пищевода. У боль­ных возникают анорексия, рвота.

Появление кандидоза является неблагоприятным клини­ческим симптомом ВИЧ-инфекции. Некоторые компоненты гриба (гликопротеин клеточной стенки) обладают иммуносупрессивной активностью, вследствие чего кандидоз усугубля­ет иммунодефицитное состояние больных. Полагают также, что кандидоз слизистой оболочки полости рта является промежуточной стадией между СПИД-связанным комплексом и периодом вторичных осложнений основного заболевания (пневмоцистной пневмонии, криптококкоза, токсоплазмоза, вирусных и опухолевых заболеваний).

Лабораторная диагностика кандидоза при СПИДе долж­на включать следующие мероприятия [КубасьВ. Г. и Чай­ка Н. А., 1992]:

1. Выявление возбудителя в стерильных жидкостях (кровь, ликвор), пунктатах закрытых полостей (плев­ральная полость или абсцессы, не сообщающиеся с по­верхностью кожи и слизистых оболочек), а также в биопсийном материале (гистологически или методом посева).

2. Обнаружение в патологическом материале нитчатой формы Candida (истинного мицелия или псевдомице­лия).

3. Повторные выявления одного и того же возбудителя в больших количествах из очагов поражения (слизистые оболочки, кожа и ее придатки; абсцессы, открывающие­ся свищами).

4. Обнаружение в моче грибов рода Candida в высоких концентрациях (10⁴ клеток и более в 1 мл), положи­тельный антиглобулиновый тест (иммунолюминесцентное выявление антител на поверхности дрожже­вых клеток).

5. Наличие преципитирующих антител в сыворотке кро­ви при использовании для их выявления цитоплазматического антигена (встречная иммунодиффузия, встречный или перекрестный иммуноэлектрофорез).

6. Обнаружение в сыворотке антигенов гриба.

7. Диагностика путем лечения - клиническое улучше­ние, сопровождающееся уменьшением концентрации возбудителя в патологическом материале.

Лечение кандидоза у больных СП ИД ом проводят анти­грибковыми препаратами общего (амфотерицин В, дифлюкан и др.) и наружного фунгицидного и фунгистатического действия. Кроме этиотропного лечения, применяют средства для коррекции патогенетических факторов и симптомов бо­лезни.

Отрубевидный лишай может возникать в любом перио­де ВИЧ-инфекции. Характерны диссеминированные по­ражения кожи с тенденцией к развитию в области пятен отрубевидного лишая инфильтрации и лихенизации кожи. Эффективным методом терапии является назначение антикандидозных препаратов внутрь (лучше всего из группы азолов).

Микозы, вызываемые дерматофитами. Распространен­ные грибковые заболевания этой этиологии сравнительно часто возникают при инфицировании ВИЧ. Заболевания мо­гут протекать в виде типичных для микозов поражений ко­жи стоп, кистей, голеней и других участков тела, а также атипично.

Атипичные проявления микозов, вызываемых дермато­фитами, у больных СПИДом обычно возникают на лице и шее и по клинической картине могут напоминать много-формную экссудативную эритему, себорейный дерматит, фол­ликулиты. Микоз, обусловленный Т. rubrum, на коже ладо­ней и подошв нередко приобретает признаки ладонно-подошвенной или гонорейной кератодермии. Онихомикозы у больных СПИДом возникают изолированно или в сочетании с поражениями кожи ладоней и подошв. Причиной их чаще всего является Т. rubrum. Характерная особенность этих онихомикозов - нередко развитие паронихий.

Лечение проводят по общим принципам терапии микозов, вызываемых дерматофитами.

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1