История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество
2. Дата, месяц, год рождения, возраст (полных лет).
3. Место работы (социальный статус – инвалид 1-2-3 группы, пенсионер, безработный)
4. Занимаемая должность.
5. Место постоянного жительства.
6. Дата поступления в стационар.
7. Дата и время начала курации.
8. Дата и время окончания курации (или выписки из стационара).
9. Диагноз направившего лечебного учреждения (направительный диагноз).
10. Предварительный диагноз, дата его установления, подпись куратора
11. Клинический диагноз, дата его установления, подпись куратора:

- основной;

- осложнения основного;

- сопутствующий.

Жалобы, предъявляемые больным

Час и дата осмотра.

Эта часть истории болезни составляется на основании данных расспроса больного о патологических ощущениях, имеющихся в настоящее время, т.е. на момент опроса (не на момент начала заболевания, госпитализации или операции).

При предъявлении больным нескольких жалоб, необходимо их разделить на основные и дополнительные. Основными необходимо считать те жалобы, которые в наибольшей степени беспокоят больного, либо обуславливают тяжесть его состояния. В некоторых случаях можно считать основными жалобы, характеризующие хирургическое заболевание, по поводу которого больной поступил в клинику. Безусловно, такое разделение в любом случае весьма условно, но дидактически необходимо для определения дальнейшего хода диагностического процесса. После установления клинического диагноза и в процессе лечения представление врача об основных и дополнительных жалобах пациента может измениться.

С другой стороны, жалобы можно разделить на активные и пассивные. Активные жалобы больной предъявляет сам, без подсказок или наводящих вопросов врача, а пассивные жалобы выявляются в процессе расспроса, который проводится по системам. Ниже приводится примерная схема расспроса для выявления пассивных жалоб.

В истории болезни отражаются только имеющиеся у больного жалобы, на отсутствие каких-либо жалоб указывать не следует.

Основные и дополнительные жалобы обозначать отдельно также не следует. Характер их может в ходе дальнейшего поменяться обследования или в зависимости от эмоционального состояния больного.

Для указания на активный или пассивный характер жалоб можно после перечисления активных жалоб указать, что «при расспросе выяснено, что кроме перечисленного, больного беспокоит …» и далее перечислить пассивные жалобы.

Боли

1. Локализация (с четким указанием анатомической области)

2. Характер (ноющие, жгучие, пульсирующие, распирающие, сжимающие и пр., возможно несколько характеристик)

3. Интенсивность (незначительной интенсивности, умеренные, интенсивные, нестерпимые)

4. Иррадиация (при наличии – четко указать анатомическую область)

5. Связь с внешними факторами (время суток, прием пищи, движения, физическими нагрузками)

6. Купирование болей (самостоятельно, через какое время, применение лекарственных препаратов, обращение за медицинской помощью)

Наличие ран, язв, свищей, грубых рубцов и деформаций

1. Локализация (анатомическая область)

2. Форма (линейная, округлая, звездчатая, неправильная).

3. Размеры в сантиметрах - максимальный продольный и максимальный поперечный (приблизительно, со слов больного).

4. Характер (серозное, гнойное, каловое) и количество (скудное, обильное) отделяемого.

Лихорадка

1. Повышение температуры тела и ее пределы в градусах Цельсия.

2. Характер лихорадки и длительность лихорадочного периода.

3. Ознобы и их частота.

4. Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Опорно-двигательная система

1. Боли в конечностях, суставах, мышцах.

2. Припухлости, гиперемия: локализация, связь с внешними факторами.

3. Отеки (постоянные, преходящие, связь с физическими нагрузками, ортостазом)

4. Затруднения движения и нарушения объема движений в суставах.

5. Деформации костей и суставов

Нервно-психическая система

1. Настроение и его смена. Повышенная раздражительность. Особенности поведения. Работоспособность.

2. Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

3. Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница.

4. Головная боль: характер, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы.

5. Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

6. Другие жалобы со стороны нервной системы.

Сердечно-сосудистая система

1. Одышка: постоянная (в покое) или наступающая в зависимости от положения в постели при физическом напряжении, ходьбе, при разговоре. Приступы удушья, время и обстоятельства их наступления, поведение больного при этом.

2. Сердцебиение: характер сердцебиения (постоянное или приступами, длительность); причины появления сердцебиения (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.).

3. Ощущение перебоев сердца.

4. Боли в области сердца: постоянные или приступами, локализация (загрудинные, в области верхушечного толчка и др.). Характер: ноющие, колющие, сжимающие, тупые, сопровождающиеся ощущением тоски и страха; интенсивность и иррадиация; продолжительность; частота; причины и обстоятельства появления болей (при физическом напряжении, волнении, во время сна, беспричинные и т.д.); поведение больного во время приступов боли.

5. Бывают ли отеки на ногах или в других местах, время и обстоятельства их появления.

6. Признаки ишемии нижних конечностей: зябкость и похолодание стоп, повышенная утомляемость при ходьбе, перемежающаяся хромота, парестерзии (онемение, чувство ползанья мурашек и пр).

Органы дыхания

1. Кашель: сухой или с мокротой, время появления кашля (утром, вечером, ночью); постоянный или периодами.

2. Мокрота: характер и цвет; с запахом (каким) или без; количество (мл за сутки) и колебания ее выделения в течение суток.

3. Кровохакранье: количество крови (прожилки, отдельные плевки, обильное выделение чистой крови); цвет крови (алая, темная); частота кровохарканья.

4. Боли в груди или на спине: характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая и т.д.); локализация, иррадиация; связана ли боль с дыханием, физическим напряжением и пр.).

Органы пищеварения

1. Аппетит: пониженный: повышенный. Извращения аппетита. Отвращение к пище (какой).

2. Жажда.

3. Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сухость в рту.

4. Глотание и прохождение пищи по пищеводу: свободное, болезненное, затрудненное. Какая пища не проходит.

5. Слюнотечение.

6. Изжога, связь ее с приемом и характером пищи. Что облегчает изжогу.

7. Отрыжка: пустая, кислая, горькая, «тухлыми яйцами», съеденной пищей.

8. Тошнота, зависимость ее от приема и характера пищи.

9. Рвота: натощак, после приема пищи (сразу или через определенный промежуток времени), независимость от приема пищи; характер рвотных масс (съеденной пищей накануне, желчью, цвета «кофейной гущи», с примесью свежей крови и т.д.); запах (неприятный, каловый, кислый, без запаха).

10. Боли в животе: характер (ноющие, режущие, схваткообразные, жгучие); интенсивность (умеренные, сильные, нестерпимые); локализация (указать анатомическую область) и иррадиация; отношение к приему пищи (натощак - голодные боли, сразу после еды, через определенное время после еды, ночные боли); не уменьшаются ли боли сразу после приема пищи; облегчает ли рвота боли; связь болей с характером пищи; не появилась ли после приступа болей желтуха.

11. Распирание и тяжесть в подложечной области (вздутие живота, отхождение газов).

12. Жжение, зуд боли в области заднего прохода.

13. Стул: регулярный, нерегулярный, самостоятельный или после каких-либо мероприятий (клизмы, прием слабительных); запоры (по сколько дней бывает задержка стула); поносы, с чем связаны, сколько раз в сутки бывает стул; бывают ли болезненные позывы (тенезмы); характер каловых масс (водянистый, жидкий, кашицеобразный, типа рисового отвара и пр.), цвет кала, запах, примеси (слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты).

14. Кровотечения из заднего прохода. Выхождение геморроидальных узлов. Выпадение прямой кишки.

Органы мочевыделения

1. Учащение или урежение мочеиспускания, днем или ночью

2. Увеличение или уменьшение количества мочи за сутки.

3. Резь, жжение, боли во время мочеиспускания.

4. Затруднения при мочеиспускании (ложные позывы, «вялая струя»).

5. Изменения цвета мочи: темный, кровянистый и пр.

6. Выделение крови после мочеиспускания.

7. Наличие непроизвольного мочеиспускания.

8. Боли в поясничной области, их характер; их связь с мочеиспусканием, иррадиация

История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Необходимо подробно и, в то же время, тактично расспросить больного и письменно отразить ход развития заболевания, опираясь, в первую очередь, на описание ее признаков, то есть симптомов.

Существуют два принципиальных подхода к описанию хода развития заболевания.

В первом случае строго придерживаются хронологического порядка. За начало заболевания следует принять тот момент, когда сам пациент почувствовал себя больным. В случаях, когда признаки болезни развиваются постепенно и поначалу мало беспокоят больного, момент начала появления заболевания точно установить не удается. В таких случаях целесообразно указывать ориентировочные сроки развития болезни (около 10 лет назад впервые появились [жалобы], или [жалобы] беспокоят более 15 лет). При остром начале заболевания сделать это легче, больные иногда называют даже час начала болезни. Многие больные, особенно с онкологическими заболеваниями и лица пожилого и старческого возраста не дают верных указаний на давность заболевания. В таких случаях следует проявить уместную настороженность.

Далее следует постараться выяснить причину заболевания, появления его первых симптомов. Необходимо узнать мнение самого больного: с чем он связывает появление своего заболевания, а затем расспросить его, предлагая, исходя из жалоб, перечень возможных причин болезни (травма, переутомление, нерегулярное питание, переохлаждение, производственные вредности, злоупотребление алкоголем и пр.).

Затем следует установить с какого признака или признаков началась болезнь и как она в дальнейшем развивалась. Следует по возможности точно выяснить когда и в связи с чем появлялись новые симптомы и происходили изменения в состоянии больного; когда и по поводу чего он обращался за медицинской помощью, какие ему устанавливались диагнозы, какое назначалось лечение, какой эффект оно оказывало. При написании этого раздела большую помощь могут оказать документы, имеющиеся у больного (амбулаторная карта, выписки из историй болезней, результаты анализов, рентгенограммы и пр.).

В то же время при длительном течении заболевания, при отсутствии документов и старческих изменениях личности пациента установить точную хронологию заболевания бывает довольно сложно. В этих случаях лучше обратить основное внимание на развитие патогенеза заболевания, не утруждая больного бесплодными попытками вспомнить события 10-и или 20-и летней давности. Главное не точное соблюдение хронологии, освещение причин прогрессирования болезни объясняющего состояния больного в настоящее время.

В тех случаях, когда болезнь протекает приступообразно можно подробно описать один приступ, в дальнейшем ссылаясь на это описание или дополняя его новыми данными. Обязательно надо описывать состояние больных и в межприступный период.

При травме следует подробно выяснить обстоятельства происшествия с записью в истории болезни места, времени и характера травмы (бытовая, производственная, автодорожная, спортивная, сельскохозяйственная, боевая). Производственной считается травма на работе или по дороге на работу и с работы. Желательно уточнить, кем и когда была оказана первая медицинская помощь.

Описание истории заболевания необходимо довести до дня курации, т.е. осветить пребывание больного в стационаре и соответствующие изменения в его состоянии. Если больной перенес оперативные вмешательства, желательно выяснить максимально подробно по поводу чего они выполнялись, какая именно операция была выполнена, под каким обезболиванием, были ли осложнения в послеоперационном периоде. Поскольку больные часто путают латинские названия операций, желательно проверить эти данные по документам (выписки, амбулаторная карта).

Второй подход к описанию истории настоящего заболевания оказывается удобным при описании истории заболевания больного с обострением хронического заболевания. В этом случае можно начать описание с момента развития обострения, если до этого он чувствовал себя удовлетворительно. После подробного описания недавних событий, доведя повествование до дня курации, необходимо вернуться к началу болезни и описать его развитие до начала настоящего обострения.

При наличии нескольких существующих в настоящее время заболеваний (сопутствующих) история их развития описывается друг за другом, в порядке убывания значимости для тяжести настоящего состояния. На этапе расспроса больного не всегда возможно правильное определение основного и сопутствующих заболеваний. Окончательное суждение об этом выносится по окончании общеврачебного (физикального) исследования. В связи с этим, необходимо подчеркнуть, что история болезни пишется после, а не в процессе расспроса и обследования больного. В процессе расспроса для студентов рационально вести конспект, черновик истории болезни.

1234Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: