 |
Исследование периферического кровообращения
|
|
|
|
Симптомы артериальной ишемии нижних конечностей:
· бледность и сухость кожных покровов;
· нарушение роста волос, ломкость ногтей;
· гипотрофия мышц и подкожной клетчатки голеней;
· запустение подкожных вен (подкожные вены спавшиеся);
· симптом белого пятна на кончике I пальца стопы и на пятке (время исчезновения белого пятна после надавливания пальцем в секундах);
Сравнительное исследование пульсации бедренных, подколенных, задних большеберцовых и тыльных артерий стопы с обеих сторон.
Данные аускультации артерий (сонных, бедренных, подвздошных, брюшной аорты, почечных):
· наличие систолического шума;
· двойной тон Траубе;
· двойной шум Виноградова-Дювуазье.
Симптомы венозной недостаточности нижних конечностей: наличие варикозно расширенных вен, отеков, гиперпигментации, индурации подкожной клетчатки, трофических язв.
Органы пищеварения
Полость рта, состояние языка (влажность, налет).
Осмотр живота:
· конфигурация (правильная, неправильная, округлая, живот запавший);
· симметричность (ассиметричность);
· участие в акте дыхания (участвует, ограниченно участвует, не участвует, симметричность участия половин живота в дыхательных движениях);
· наличие участков пигментации, расширения подкожных вен, рубцов (схему описания рубца см. выше);
· видимая перистальтика;
· наличие грыжевых выпячиваний;
· состояние пупка (втянутый, выпячивание в его области).
Измерение окружности живота на уровне пупка.
Пальпация живота:
· поверхностная: ориентировочная и сравнительная;
· определение наличия свободной жидкости методом баллотирования;
· глубокая по Образцову-Стражеско: слепая и сигмовидная кишка (форма, толщина, смещаемость при пальпации, урчание) - проводится только при отсутствии выраженной болезненности при поверхностной пальпации и других признаков острых заболеваний органов брюшной полсти, не проводится в послеоперационном периоде после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке. По указанию преподавателя может производиться глубокая пальпация поперечно-ободочной кишки, большой кривизны желудка и других органов брюшной полости.
|
|
|
Аускультация живота: характер перистальтических шумов (единичные, тихие, громкие, булькающие); характер перистальтических шумов над симметричными участками брюшной стенки (одинакового характера и интенсивности или нет).
Определение нижней границы желудка методом аускультоафирикции и аускультоперкуссии.
Перкуссия живота и перкуторное определение наличия свободной жидкости в брюшной полости.
Исследование специфических симптомов заболеваний органов брюшной полости.
Исследование печени:
· пальпируется или нет;
· выступание из-под реберной дуги при пальпации и перкуссии (в сантиметрах);
· характер пальпируемого края (ровный, неровный, заостренный, округлый, плотный, мягкий, гладкий, бугристый); - болезненность при пальпации;
· размеры печени по Курлову (в сантиметрах);
Пальпация желчного пузыря: пальпируется или нет; болезненность при пальпации; размеры (если пальпируется);
· симптом Курвуазье;
· френикус-симптом.
Исследование селезенки:
· пальпируется или нет в положении на спине, на правом боку, размеры при наличии пальпируемости;
· характер края (см. выше описание края печени);
· болезненность при пальпации.
Перкуссия селезенки, как технически сложный прием, студентам 3-го курса не рекомендуется.
Органы мочевыделения
Припухлости в поясничной области.
Пальпация почек по Образцову-Стражеско.
Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек.
|
|
|
Болезненность и напряжение мышц при покалачивании поясничных областей (симптом Пастернацкого).
Пальпация и перкуссия мочевого пузыря:
· пальпируется или нет его дно;
· выстояние над лоном (в сантиметрах) при пальпации и перкуссии;
· болезненность при пальпации;
· консистенция и характер пальпируемого края.
Эндокринная система
Щитовидная железа: пальпируется или нет, конситенция, наличие узлов, их размеры при пальпации. Глазные симптомы гипертиреоза.
Вторичные половые признаки (выражены по мужскому или женскому типу, соответствуют или нет полу и возрасту).
Исследование молочных желез (производится в положении стоя, затем лежа:
осмотр:
· размеры (обычные, гипотрофия, гипертрофия);
· симметричность;
· изменения на коже (втяжения, "лимонная корка", сыпь, гиперемия, гипер- и гипопигментация, рубцы);
· выделения из соска, их характер и количество;
· форма соска и ареолы (правильная, втянутая, выбухание;
пальпация:
· гипертермия;
· наличие уплотнений (размеры, локализация по квадрантам, консистенция, характер поверхности - гладкая, бугристая, при множественных - связанность друг с другом, кожей и грудной клеткой);
· болезненность при пальпации;
· наличие тяжистости;
· симптом флюктуации.
Status specialis (localis)
Предварительный диагноз
Дата, подпись куратора
План дополнительных методов исследования
Отдельно составляется план лабораторных и инструментальных исследований, консультаций врачей других специальностей. Ряд дополнительных методов исследований выполняется больным, находящимся в стационаре в обязательном порядке без учета характера заболевания:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· реакция Вассермана;
· кал на яйца гельминтов;
· ККФ 1 раз в год;
· ЭКГ всем больным старше 40 лет;
· сахар (глюкоза) крови всем больным старше 50 лет;
· ИФА на антитела к ВИЧ в соответствии с приказом УЗО Самарской области №222/80 от 27.06.2000.
Клинический диагноз
· основное заболевание;
· осложнения основного заболевания;
· сопутствующие заболевания.
Дата, подпись куратора
Показания к операции (предоперационный эпикриз) и протокол операции
· обоснованный (кратко) диагноз;
|
|
|
· название планируемой операции;
· вид обезболивания;
· согласие больного на операцию.
Переписывается из истории болезни.
Данный раздел пишется в учебной истории болезни, если за период курации пациент подвергается оперативному лечению, либо это лечение планируется в ближайшем будущем. В том случае, если операция была выполнена ранее, она кратко описывается в истории настоящего заболевания
Дневник
Пишется со следующего дня после начала курации, ежедневно.
В дневнике отражаются основные жалобы на данный день, основные данные обследования по системам органов и status specialis (localis). Основная задача дневников – отразить динамику симптоматики.
Эпикриз (общее заключение)
Эпикриз должен явится обобщением всего материала истории болезни.
Примерная схема его составления следующая:
Фамилия, имя, отчество, возраст больного.
Дата поступления (плановое или экстренное) и основные жалобы.
Основные данные истории развития заболевания. Основные признаки патологии, выявленные при физикальном исследовании.
Предварительный диагноз.
Основные признаки патологии, выявленные при дополнительном (инструментальном и лабораторном) исследовании.
Клинический диагноз (основной, осложнения, сопутствующий).
Проведенное лечение и его эффект; операция, вид обезболивания, ее осложнения, течение послеоперационного периода. Вид заживления операционной раны.
Планируемые мероприятия (подготовка к операции, выписка, продолжение лечения в стационаре, перевод в другое отделение и пр.)
Прогноз для жизни и восстановления трудоспособности.
Рекомендации по дальнейшему наблюдению и лечению, по питанию, по режиму труда и отдыха.
Дата, подпись куратора.
|
|
|
