 |
История жизни (anamnesis vitae)
|
|
|
|
Основное внимание при написании данного раздела должно быть так же обращено не на хронологические, а на медико-социальные аспекты (материально-бытовые условия, вредности на производстве, характер питания).
Место рождения. В какой семье вырос.
Материально-бытовые условия в детстве (где и в каких условиях рос и развивался). Когда начал учится, где и в течение какого времени учился. Не отставал ли от сверстников в развитии.
Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности. Последующие изменения работы и места жительства.
Условия труда в настоящее время, профессиональные вредности. Подробно характеризовать профессию. Работает в помещении или на открытом воздухе. Характер рабочего помещения (температура и ее колебания, сквозняки, сырость, характер освещения, пыль, контакт с вредными веществами). Длительность рабочего дня и наличие перерывов в работе. Использование выходных дней и очередного отпуска.
Бытовые условия: численность семьи и общий бюджет; жилищные условия (общая жилплощадь и количество проживающих лиц, какой этаж, температура в квартире, характер отопления, наличие или отсутствие сырости); характер питания (питается дома или в столовой, характер принимаемой пищи, регулярность и частота приемов, примерное меню); пребывание на свежем воздухе и занятия физкультурой и спортом.
Привычные интоксикации: курит ли, с какого возраста, сколько сигарет в день; курение натощак или ночью; употребляет ли спиртные напитки, с какого возраста, как часто и в каком количестве.
Пребывание за границей (место, время, длительность, характер деятельности).
Был ли на военной службе, если не был, то указать по какой причине; пребывание на фронте (в течение какого времени, в качестве кого).
|
|
|
Для женщин - акушерско-гинекологический анамнез: когда начались менструации, продолжительность цикла (в днях); характер менструаций (скудные, обильные, умеренные, в течение скольких дней, болезненность); дата окончания последней менструации; были ли нарушения менструального цикла; наличие менструаций в настоящее время, если нет - время их прекращения, течение климакса; количество беременностей, количество родов, выкидыши, медицинские аборты и осложнения после них;
Наличие детей и состояние их здоровья (для мужчин и женщин).
Следующие разделы – «Аллергологический анамнез», «Трансфузиологический анамнез», «Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции», «Семейный анамнез и данные о наследственности», «Экспертный анамнез», по сути, являются частями истории жизни. Во многих медицинских школах они не выделяются как отдельные разделы или главы. Порядок их описания также может меняться.
Аллергологический анамнез
Аллергические заболевания в семье в прошлом и в настоящем (у кровных родственников).
Сезонность аллергических реакций (лето, осень, зима, весна), влияние погоды и физических факторов (сырость, перегревание, переохлаждение и пр.).
Связь с простудными заболеваниями (ангинами, бронхитами, синуситами и пр.).
Где и когда чаще всего возникают приступы болезни или ухудшения состояния (дома, на работе, в поле, в лесу, днем, ночью и пр.).
Влияние на течение болезни различных пищевых продуктов, алкогольных напитков, косметических и парфюмерных средств, пыли, запахов, контактов с животными и пр.
Условия работы, профессиональная вредность.
Трансфузиологический анамнез
Наличие в анамнезе переливания крови и ее препаратов, парентерального введения белковых кровезаменителей.
Реакции на переливание крови и ее препаратов, сывороток и вакцин, различных медикаментов (когда, в чем выражалась, купировалась самостоятельно или проводилось какое-либо лечение).
|
|
|
Перенесенные ранее заболевания, травмы и операции
Подробно опросить больного о всех перенесенных им заболеваниях, начиная с раннего детства и до поступления в стационар, с указанием возраста больного, года перенесения каждого заболевания, длительности, тяжести, проводившегося лечения в стационаре или амбулаторно. Если больной не может точно назвать время перенесенного заболевания, то можно ограничиться приблизительными указаниями («…около 10 лет назад…»). Главное в этом разделе не хронология заболеваний, а описание того, какие последствия для здоровья больного в целом и для течения настоящего заболевания оставили перенесенные заболевания.
Отдельно опросить о перенесении сифилиса, вирусного гепатита, туберкулеза. При отсутствии в анамнезе признаков этих заболеваний - отметить этот факт в истории болезни.
В данном разделе описываются только перенесенные, то есть закончившиеся заболевания. Серьезной ошибкой следует считать описание в данном разделе сопутствующих, существующих в настоящее время заболеваний.
Семейный анамнез и данные о наследственности
Состояние здоровья или причина смерти с указанием продолжительности жизни близких родственников. Особое внимание обратить на наличие в семье заболеваний туберкулезом, злокачественными новообразованиями, сифилисом, алкоголизмом, психическими заболеваниями, эндокринными заболеваниями, заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При ряде заболеваний, имеющих наследственную предрасположенность, целесообразно указать на наличие или отсутствие сходных заболеваний у кровных родственников.
Экспертный анамнез
Указать, был ли больной в текущем году на больничном листе, если да, то когда в течение какого времени. Если возможно, указать номер больничного листа и кем он был выдан. Если больной инвалид - указать время установления инвалидности, срок очередного переосвидетельствования.
В учебной истории болезни этот раздел может не описываться (по указанию преподавателя)
ДАННЫЕ ОСМОТРА БОЛЬНОГО
|
|
|
Данные осмотра больного могут описываться в виде одного (Status praesens communis) или двух (Status praesens communis и Status specialis) разделов.
В ряде хирургических школ все данные осмотра описываются по системам органов в виде одного раздела «Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)». Однако, это может оказаться неудобным с практической точки зрения – хирург часто имеет дело с локальной проблемой, либо оказывает локальное воздействие (выполняет операцию). Поэтому более распространенным вариантом является разделение результатов осмотра на две части – общую (Status praesens communis) и специальную, в которой особо подробно описывается система органов, пораженная основным заболеванием (Status specialis). При этом система органов, описываемая в Status specialis в Status praesens communis, не описывается (пропускается).
Достаточно часто не представляется возможным выделить систему органов, пораженную основным заболеванием (сахарный диабет, осложненный ангиопатией и трофическими язвами на нижних конечностях – эндокринные нарушения привели к поражению сосудов, в результате чего в наибольшей степени оказалась поражена опорно-двигательная система). В этом случае целесообразно описание специальной части не в виде раздела Status specialis, а в разделе Status localis, в котором описывается пораженная анатомическая область или области (в приведенном выше примере – нижние конечности).
|
|
|
