 |
Общее настоящее состояние больного (Status praesens communis)
|
|
|
|
Общий вид больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, тяжелое, средней тяжести).
Положение больного (активное, пассивное, вынужденное).
Сознание ясное, спутанное, сознание отсутствует.
Выражение лица: возбужденное, безразличное, маскообразное, лихорадочное, страдальческое.
Температура.
Вес в килограммах и рост в сантиметрах.
Кожные покровы
Цвет: бледно-розовый, красный, бледный, желтушный, цианотичный, землистый, багровый, темно-коричневый, бронзовый; указать места данной окраски.
Депигментация кожи (лейкодерма) с указанием ее локализации.
Напряжение и эластичность кожи - повышенная, пониженная, обычная.
Подкожные излияния и их локализация.
Степень влажности: обычная, повышенная, пониженная. Сухость кожи, шелушение.
Сыпи: эритема, пятно, розеола, папула, пустула, волдырь, чешуйки, струп, эрозия, трещины, язвы; распределение сыпи по поверхности тела с обязательным указанием наличия или отсутствия на коже волосистой части головы, на ладонях и подошвах.
Рубцы
· локализация (анатомическая область);
· форма (линейный, звездчатый, неправильной формы и пр.);
· характер (атрофический, гипертрофический, келоидный);
· размер (в см, длина и ширина);
· цвет;
· подвижность по отношению к подлежащим тканям;
· стрии (мелкие рубцы от растяжения кожи - на животе и бедрах у женщин после родов (striae gravidarum); при ожирении, асците и пр.).
Слизистые оболочки (полости рта, коньюнктива)
Цвет: бледно-розовый, цианотичный, бледный, желтушный, ярко-красный и пр.).
Высыпания на слизистых оболочках - характер, локализация.
Налеты на миндалинах, мягком небе, небных дужках и задней стенке глотки - локализация, распространенность, легкость отделения от подлежащих тканей и наличие при этом кровотечения, характер окружающей слизистой.
|
|
|
Подкожная клетчатка
Развитие подкожно-жирового слоя: слабое, среднее, чрезмерное.
Характер отложения жира (по мужскому или по женскому типу, общее ожирение, атипичное отложение жира с указанием локализации).
Толщина кожной складки на уровне пупка и под лопаткой (в см).
Кахексия.
Отеки и их локализация (анатомическая область), общие отеки,
Пастозность кожи.
Лимфатические узлы
· Локализация пальпируемых узлов: подчелюстные, зачелюстные, затылочные, шейные передние и задние, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, прочие с указанием локализации.
· Величина в см.
· Консистенция: однородная или неоднородная, мягкая, тестоватая,
· упругая, плотная, твердая.
· Спаяны ли узлы с окружающими тканями и между собой (образуют "пакеты"), смещаемость при пальпации.
· Болезненность при пальпации
Опорно-двигательный аппарат
Телосложение правильное (крепкое, среднее, слабое), неправильное.
Осанка: правильная, неправильная (сутулость, сколиоз, пр.).
Походка: правильная, хромота (на какую ногу), «утиная», пр.
Мышцы:
· Степень развития мускулатуры: слабая, средняя, хорошая.
· Атрофия мыщц: общая, местная (локализация).
· Тонус мышц: сохранен, понижен (гипотонус), повышен (гипертонус); локализация нарушения.
· Наличие контрактур.
· Механическая возбудимость мышц при пальпации (мышечный валик).
· Болезненность мышц при пальпации (локализация).
Кости:
· Деформации, периоститы, искривления.
· Акромегалия - чрезмерное увеличение ступней, кистей, пальцев, челюстей, всего скелета.
· Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол».
· Болезнность при пальпации и перкуссии костей (грудина, ребра, трубчатые кости конечностей, остистые отростки позвонков, кости таза, кости черепа).
|
|
|
· Симптом «костной проводимости звука».
· Симптом «осевой нагрузки».
Суставы
· Конфигурация: правильная, припухлость, деформация (с указанием в каких суставах).
· Гиперемия и гипертермия, флюктуация в области сустава.
· Движения: активные и пассивные, свободные или ограниченные, симптом пружинящего сопротивления.
· Объем движений в крупных суставах в градусах: - плечевой: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;
- локтевой: сгибание и разгибание;
- тазобедренный: сгибание (вперед), разгибание (назад), отведение;
- коленный: сгибание и разгибание.
· Болезненность и крепитация при пальпации, пассивных и активных движениях: указать в каких суставах и при каком объеме движений отмечаются названные симптомы.
Измерение длин конечностей:
· Функциональная длина верхней конечности определяется от акромиального отростка лопатки через локтевой отросток локтевой кости до шиловидного отростка лучевой кости.
· Анатомическая длина верхней конечности определяется от малого бугорка головки плеча (tuberculum minus humeri - по передней поверхности головки), через латеральный надмыщелок плеча до шиловидного отростка лучевой кости. В отдельных случаях анатомическая длина может быть измерена отдельно для каждого сегмента конечности.
· Функциональная длина нижней конечности определяется от верхней передней ости тазовой кости через надколенник до верхушки внутренней лодыжки.
· Анатомическая длина нижней конечности определяется от верхушки большого вертела через наружный мыщелок бедра до верхушки наружной лодыжки.
Определение окружностей сегментов конечностей, каждого в верхней, средней и нижней трети. Все измерения производятся справа и слева, и затем результаты сравниваются.
Позвоночник
· Осмотр: искривление позвоночника (сколиоз, гиперкифоз, гипрелордоз, кифолордоз, кифосколиоз); неровность линии остистых отростков, западение или выбухание в их проекции.
· Пальпация: симметричность тонуса мышц-разгибателей спины и кожной температуры справа и слева; болезненность, патологическая подвижность и костная крепитация при пальпации в проекции остистых и поперечных отростков.
· Исследование движений в шейном, грудном и поясничном отделах: сгибание и разгибание, ротация вправо и влево - болезненность, ограничение, симметричность объема движений. 4. Болезненность при осевой нагрузке.
|
|
|
Нервная система
Функции черепно-мозговых нервов:
· обоняние, вкус;
· органы зрения (глазные щели, подвижность глазных яблок, косоглазие, двоение, нистагм, величина и форма зрачков, реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, острота зрения) - слух и вестибулярный аппарат;
· мимическая мускулатура;
· корнеальный и глоточный рефлексы;
· глотание, речь;
· чтение и письмо.
Походка: обычная, атактическая, спастическая.
Координация движений. Устойчивость в позе Ромберга.
Гиперкинезы: дрожание конечностей, головы, непроизвольные подергивания мышц (локализация), тонические и клонические судороги.
Кожные (брюшные) и сухожильные (коленный, ахиллов, локтевой) рефлексы: выраженность, симметричность.
Патологические рефлексы.
Болевые точки по ходу нервных стволов.
Симптом Лассега.
Нарушения поверхностной (тактильной, температурной и болевой) и глубокой чувствительности: характер (гипер-, гипо-, арефлексия), локализация
Дермографизм.
Мененгиальные симптомы.
Органы дыхания
Голос: нормальный, сиплый и пр.
Форма грудной клетки: правильная, неправильная (бочкообразная, паралитическая, рахитическая, воронкообразная и пр).
Ассиметрия грудной клетки: выпячивания или западения с одной стороны.
Западение (выбухание) над- и подключичных ямок.
Ширина межреберных промежутков.
Положение лопаток: нормальное, прилегание, отставание (крыловидные лопатки.
Симметричность грудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.
Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.
Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, чейн-стоксовское, биотовское, куссмаулевское.
Число дыханий в минуту.
Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.
Пальпация грудной клетки: болезненность с указанием локализации, сохранение эластичности грудной клетки.
Определение голосового дрожания, интенсивность на симметричных участках.
|
|
|
Трение плевры (пальпаторно).
Измерение окружности грудной клетки в сантиметрах (спереди - на уровне сосков у мужчин, под молочными железами - у женщин, сзади - на уровне углов лопаток) в спокойном состоянии, на высоте глубокого вдоха и на высоте глубокого выдоха.
Перкуссия легких
· Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука и его изменение над различными областями грудной клетки.
· Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких спереди и сзади; ширина полей Кренига; определение нижних границ легких (с указанием в вертикальном или горизонтальном положении больного производилось исследование); подвижность легочных краев на вдохе и выдохе с определением дыхательной экскурсии.
Аускультация легких
· Характер дыхательного шума в разных отделах грудной клетки. Хрипы: их локализация, количество (единичные, множественные), характер, звучность, калибр влажных хрипов, скрипучие хрипы.
· Шум трения плевры.
· Бронхофония, интенсивность на симметричных участках грудной клетки.
Органы кровообращения
Выпячивание в области сердца - сердечный горб.
Видимая пульсация в прекардиальных областях.
Верхушечный толчок: локализация;
· характер (положительный или отрицательный);
· сила (нормальный, усиленный, ослабленный);
· высота (приподнимающий или куполообразный);
· ширина (локализованный или разлитой).
Шумы при ощупывании области сердца (пресистолическое дрожание при стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия; "кошачье мурлыканье", систолическое дрожание при стенозе устья аорты и легочной артерии, при открытом боталловом протоке, аневризме аорты; шум трения перикарда).
Перкуссия сердца
· Границы относительной сердечной тупости.
· Ширина сосудистого пучка (в сантиметрах), выходит он или нет за границы грудины.
Аускультация сердца
· Тоны: их частота, звучность (ясные, глухие), изменения тембра, усиление или ослабление одного из тонов с указанием локализации, расщепление, раздвоение, ритм галопа.
· Шумы: их характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания, проводимость. Симптом Сиротинина-Куковерова.
· Ритм сердца: правильный или неправильный; частота сердечный сокращений в минуту. Варианты окончательных заключений: нормальный синусовый ритм; синусовая тахикардия; синусовая брадикардия; экстрасистолия; мерцательная аритмия; пароксизмальная тахикардия; пароксизмальная мерцательная аритмия; сердечные блокады.
Состояние шейных вен
· Набухание и видимая пульсация.
|
|
|
· Венный пульс: положительный или отрицательный;
· Шум волчка.
Исследование артерий
Видимая пульсация артерий: сонный, в яремной ямке, артерий конечностей. Симптом Мюссе. Симптом "червячка".
Степень плотности (мягкие или плотные артерии) и форма (извилистые или нет).
Пульс:
· наполнение;
· напряжение;
· величина;
· форма;
· ритм;
· частота;
· наличие дефицита пульса;
· сравнение пульса на обеих руках.
Капиллярный пульс.
Артериальное давление на верхних конечностях (с двух сторон).
|
|
|
