 |
Методы детоксикации в психиатрии
|
|
|
|
Раздел 4
Инсулинокоматозная терапия (ИКТ): методика, механизм действия, показания к применению.
Инсулинокоматозная терапия - метод лечения психически больных с помощью больших доз инсулина, вызывающих коматозное или субкоматозное состояние, называемый инсулиношоковой или инсулинокоматозной терапией
Показания к применению
В современных условиях типичное и наиболее частое показание к проведению ИТ – острый приступ шизофрении с преобладанием галлюцинаторно-параноидной симптоматики и небольшой длительностью процесса. ИТ как интенсивный метод лечения используют при рекуррентной шизофрении с психопатологическими синдромами (в частности, синдромом Кандинского-Клерамбо) и шизоаффективных психозах с выраженной резистентностью. Субкоматозные и гипогликемические дозы инсулина можно назначать и при инволюционных психозах, затяжных реактивных состояниях, МДП. Особый случай, когда практически нет альтернативы ИТ, – острый шизофренический психоз при полной непереносимости психофармакотерапии. Показания к форсированной ИТ не отличаются от показаний к стандартной ИТ.
Механизм действия
Согласно «печёночной» теории инсулин, действуя на гепатоцит, усиливает образование в нём гликогена из глюкозы, в результате чего уменьшает выделение глюкозы печенью в кровь. Согласно «мышечной» теории причина гипогликемии заключается в том, что под влиянием инсулина мышечные клетки усиленно потребляют из крови глюкозу
Изучение влияния гидратации и дегидратации на возникновение инсулиновых судорог и комы, наличие внутриклеточного отёка клеток мозга и других органов привело к возникновению гидратационно-гипогликемической гипотезы инсулиновых ком, которая ответила на ряд вопросов.
|
|
|
Методика
Существует несколько методов ИТ. Метод Закеля – классический. Его используют до настоящего времени. В коматозном состоянии больных держат от нескольких минут до 1-2 ч. Инсулиновую кому купируют внутривенным введением 20-40 мл 40% раствора глюкозы. Курс лечения может состоять из разного числа сеансов: от 8 до 35 и более. Число ком лечебного курса индивидуально в зависимости от переносимости терапии и динамики состояния.
Существовали также субшоковый и бесшоковый метод, методы удлинённого курса и пролонгированных ком, метод повторных шоков и внутривенное введение инсулина, а также форсированный метод.
Главные отличия и преимущества форсированной от стандартной ИТ:
· введение инсулина внутривенно со строго заданной скоростью, имеющее собственные особенности воздействия на организм, отличные от подкожного или внутривенного струйного введения:
· быстрое достижение ком за счёт форсированного истощения депо гликогена, в связи с чем происходит существенное сокращение длительности курса;
· закономерное снижение дозы инсулина в ходе курса вместо её увеличения при стандартной ИТ;
· терапевтический эффект может проявиться ещё до развития коматозных состояний;
· более совершенный контроль состояния пациента и управление в ходе сеанса, за счёт чего снижается количество осложнений.
При любом виде инсулинотерапии подходят только инсулины короткого действия, а применение любых пролонгированных инсулинов категорически недопустимо!!!
Для первых сеансов форсированной ИТ авторами метода была предложена эмпирически установленная скорость введения инсулина 1,5 МЕ/мин, что при стандартной начальной дозе в 300 ME обусловливает длительность сеанса в 3,5 ч. По данным А. И. Нельсона (2004), сеансы протекают несколько мягче, если скорость введения инсулина составляет 1,25 МЕ/мин и начальную стандартную дозу 300 ME вводят в течение 4 ч. Эмпирически принято поддерживать скорость введения инсулина такой, чтобы в течение минуты в кровь пациента поступала 1/240 часть запланированной на данный сеанс дозы. Это обеспечивает адекватную скорость снижения сахара крови.
|
|
|
Весь лечебный курс можно разделить на три этапа.
· Этап истощения гликогена (обычно 1-3-й сеанс), в течение которого вводимая доза инсулина постоянна и составляет 300 ME, а глубина гипогликемии перед купированием стандартного сеанса увеличивается.
· Этап снижения доз инсулина (обычно 4-6-й сеанс), когда кома наступает до введения полной расчётной дозы препарата.
· Этап «коматозного плато» (обычно начиная с 7-го сеанса до конца курса), когда коматозная доза стабильна или возможны её незначительные колебания, средняя коматозная доза составляет 50 ME.
Электросудорожная терапия (ЭСТ), методика, механизм действия, показания к применению.
Показания к применению
Основным показанием к назначению ЭСТ являются эндогенная депрессия, резистентная к терапии антидепрессантами. Больные с такими состояниями составляют приблизительно 70 % от общего числа пациентов, которым назначается этот вид терапии. Положительные результаты были получены при использовании ЭСТ у больных с тяжелыми маниакальными расстройствами. При шизофрении ЭСТ показана при преобладании позитивных симптомов, особенно в тех случаях, когда в клинической картине выявляется депрессия. Предикторами хорошего терапевтического ответа на ЭСТ при шизофрении, помимо наличия признаков депрессии, могут служить небольшая длительность заболевания, отсутствие преморбидных черт шизоидности или паранояльности.
ЭСТ считается одним из наиболее эффективных средств лечения фебрильной кататонии, при которой она иногда является единственным методом терапии, способным спасти жизнь больному. В редких случаях ЭСТ применяют для лечения терапевтически резистентных обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств, а также тяжелых делириозных состояний.
Механизм действия
Предполагается, что электрошок вызывает повышение выброса катехоламинов: норадреналина — в лобной коре, базальных ганглиях и гиппокампе; дофамина — в стриатуме, а также изменяет чувствительность и увеличивает число рецепторов к указанным нейротрансмиттерам. По последним данным выяснилось, что при тяжелой депрессии участки мозга, ответственные за настроение, концентрацию внимания и мышление, «общаются» между собой чересчур активно. Как показала повторная фМРТ, в ходе восьми сеансов ЭСТ ток, пропускаемый через голову, нормализовал контакты между этими участками. При этом у пациентов исчезли проявления депрессии.
|
|
|
Методика проведения
Перед процедурой пациента укладывают на кушетку, снимаем одежду и посторонние вещи. Опорожняем желудок, чтобы не случилось рвоты и мочевой пузырь, чтобы не произошёл его разрыв. Для предотвращения прикуса языка больной должен зажать зубами резиновый валик. В качестве средства для наркоза применяют 1% раствор тиопентала натрия из расчёта 8-10 мг/кг. После наступления наркотического сна внутривенно вводят раствор миорелаксанта (суксаметония йодид). Начальная доза 1% раствора суксаметония йодида составляет 1 мл. В процессе терапии возможно увеличение дозы миорелаксанта. Препарат вводят до фибриллярных подёргиваний в мыщцах дистальных отделов конечностей. Миорелаксация наступает через 25-30 с. После этого накладывают электроды. Подбор судорожной дозы для развития припадка индивидуален. У большинства больных минимальная судорожная доза варьирует в пределах 100-150 В.экспозиция тока — 0,5-0,7 с. Доза зависит от возраста больного и наличия сопутствующей психотропной терапии, которая может уменьшать интенсивность припадка. Дозу тока и время его экспозиции постепенно увеличивают в случае отсутствия судорожного припадка при предыдущей дозе.
Клиническая картина электросудорожного припадка характеризуется последовательным развитием тонических и клонических судорог. Амплитуда судорог различна, продолжительность — 20-30 с. Во время припадка дыхание выключается. При задержке дыхания более чем на 20-30 с необходимо надавить на нижнюю часть грудины, при неэффективности этого приёма — начать проведение искусственного дыхания. После припадка возможен кратковременный период психомоторного возбуждения, после которого наступает сон. Электросудорожную терапию следует проводить 2-3 раза в неделю. При тяжёлой психотической симптоматике рекомендовано применение электросудорожной терапии 3 раза в неделю. Количество сеансов электросудорожной терапии индивидуально и зависит от состояния пациента, обычно 5-12 процедур на курс лечения.
|
|
|
ЭСТ применяется в следующих вариантах:
— Классический. Электроды накладываются билатерально на половине расстояния между наружным углом глаза и наружным слуховым проходом с обеих сторон. Применяется при кататонии и кататоно-параноидных состояниях.
— Монолатеральный. Электроды накладываются в вариантах: а) лобный, б) височный, в) затылочный. В зависимости от комбинаций может применяться при депрессиях (ЭСТ на недоминантное полушарие), галлюцинаторно-параноидных состояниях (ЭСТ на доминантное полушарие).
— ЭСТ на фоне наркоза и миорелаксантов. Наименее травматичный метод. Применяются все виды наркотизации.
Методы детоксикации в психиатрии
В зависимости от способа применения детоксикационных методов их делят на консервативные и активные, экстракорпоральные и интракорпоральные, а также выделяют методы оказывающие свой детоксикационный эффект за счет физического воздействия (ультрафиолетовое облучение и др.) или химической реакции (деструкция метаболитов под воздействием активного кислорода и др.).
· Естественные методы детоксикации – это функционирование цитохромоксидазной системы печени — окисление, иммунной системы — фагоцитоз, связывание с белками крови, экскреторной системы — выведение с помощью печени, почек, кишечника, кожи и легких.
· Искусственные методы детоксикации – это механическое удаление из организма токсических веществ посредством очистки кожи, слизистых оболочек и крови современными методиками: гемосорбция, энтеросорбция, лимфосорбция, плазмосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация, плазмаферез, цитаферез, селективная элиминация (криоседиментация, гепаринкриоседиментация).
Они эффективны для преодоления резистентности к психотропным средствам, в комплексной терапии депрессий и шизофрении, но особенно при лечении наркомании и алкоголизма на стадиях абстиненции.
|
|
|
