 |
Раздел 2. 1) гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный); . Местные осложнения
|
|
|
|
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Основываясь на механизме возникновения, в клинической практике выделяют шок:
1) гпповолемический (геморрагический, травматический!, дегидратационный);
2) анафилактический;
3) кардногенный;
4) инфекционно-токсический.
Патофизиологические реакции анафилактического шока начинают развиваться после проникновения антигена в организм и проявляются нарушением микроциркуляции, снижением давления, накоплением крови в портальной системе, броихоспазмом, отеком гортани, легких, мозга.
Жалобы. Родители или ребенок жалуются на покалывание в мягких тканях, куда был введен препарат, а позже — вокруг рта; зуд кожи лица, шеи, конечностей, тошноту, чиханье, боль в животе, ощущение сжатия в горле, за грудиной, на тяжесть вдоха. Симптомы шока быстро прогрессируют, поэтому (иногда) дети не успевают известить врача об изменениях своего состояния.
Клиника. Тяжесть анафилактичного шока обычно прямо пропорциональна времени, прошедшему от момента контакта с аллергеном до появления первых клинических симптомов. Кожа и видимые слизистые оболочки лица становятся бледными, отекшими. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. Вены спавшиеся, артериальное давление снижено. Возможны ктонические судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания. В зависимости от выраженности тех или других симптомов различают такие клинические формы анафилактического шока:
1 — респираторный — с преобладанием явлений удушья, наличия стридора, свистящего дыхания, заложенности носовых ходов, ринита, бронхоспазма, ларингоспазма;
|
|
|
2 — кожный — наличие кожного зуда, уртикарных высыпаний, ангионевроти-ческого отека тканей, появление на сгибательных поверхностях предплечья и передней поверхности грудной стенки участков гиперемии кожи;
3 — васкулярный — преобладают нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотензия, аритмия, тоны сердца приглушенные);
4 — абдоминальный — спастическая боль в животе, рвота, диарея.
Лечение. Неотложная помощь в случае анафилактического шока включает
такие последовательные действия:
1) прекращение введения препарата, послужившего причиной шока;
2) ребенка укладывают на бок для предотвращения асиирационной асфиксия рвотными массами, а если есть угроза дислокационной — фиксируют язык;
3) вводят 0, 1 % раствор адреналина или 1 % раствор мезатона (0, 2-0, 5 мл) в место инъекции препарата и подкожно в дозе 0, 01 мл/кг массы тела;
4) при незначительном нарушении общего состояния ребенка и наличии кожных проявлений внутримышечно вводят антигистаминные средства (димедрол, супрастин 1 мл/кг; циметидин 5 мл/кг, ранитидин 1 мл/кг);
5) применяют кортикостероиды, хотя они и не являются препаратами, которые выводят из шока, но их антиаллергическое, антитоксическое, антигистамин-ное действие предотвращает осложнения его. Поэтому лучше ввести сразу внутримышечно гидрокортизон (4-8 мл/кг) или внутривенно 3 % раствор преднизо-лона (0, 1-0, 2 мг/кг), или метилпреднизолон (20-40 мг);
6) независимо от того, где возник анафилактический шок, а чаще это в амбулаторных условиях, ребенка госпитализируют в педиатрическое или челюстно-лицевое отделение для проведения интенсивной терапии.
В условиях стационара продолжается начатое медикаментозное лечение в зависимости от общего состояния больного. При сохранении низкого давления и обшей симптоматики повторяют внутривенное введение 0, 01% раствора адреналина гпдрохлорида, начинают введение плазмозаменяющих растворов, изотонического раствора натрия хлорида (15 мл/ кг в мин). При броихоспазме пли других расстройствах дыхания — эуфиллин 5-7 мл/кг в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида, сердечной слабости - глюкагон (0, 225 мг/кг), сердечные глико-зиды (строфантин в возрастных дозах).
|
|
|
Эффективность лечения анафилактического шока зависит от скорости, направленности и правильности выполнения всех неотложных и лечебных мероприятий. Поэтому во всех стоматологических кабинетах, поликлиниках, где проводятся инъекции лечебных средств, аллергические пробы, должны быть инструкции о последовательности и объеме действий в таких случаях и необходимые для их выполнения медикаменты.
Существует ряд проб для определения переносимости анестетиков. Наиболее распространненая — внутрикожная. Проводится она так: на сгибательной поверхности предплечья вводят виутрикожио 0, 1 мл изотонического раствора. Потом, на расстоянии 10 см от этого места, внутрикожно вводят 0, 1 мл 0, 1 % раствора анестетика. Оценку реакции организма на анестетик проводят через 10-15 мин, сравнивая участки введения анестетика и изотонического раствора. Нередко впутрикожное введение изотонического раствора заканчивается образованием участка гиперемии, поэтому его используют для контроля. Если диаметр участка гиперемии кожи в месте введения анестетика, сравнительно с участком гиперемии от изотонического раствора, превышает диаметр 10 мм, проба считается положительной и вводить анестетик нельзя. Не следует его вводить и тогда, когда диаметр гиперемированного участка составляет 8-9 мм. В таком случае лучше заменить анестетик или временно отказаться от проведения планового оперативного вмешательства. Если же вмешательство проводится по жизненным показаниям, а другого анестетика нет и нет возможности обеспечить общее обезболивание, то анестезирующий раствор следует вводить в очень маленьких концентрациях с проведением биологической пробы под прикрытием антигистамин-ных средств, держа наготове набор вышеназванных препаратов скорой помощи. Это, безусловно, большой риск и идти на него можно лишь в безвыходной ситуации, тщательно взвесив все обстоятельства.
|
|
|
Для выявления медикаментозной аллергии современным, наиболее часто используемым, простым в выполнении и достаточно информативным является prick-тест, рекомендованный Приказом министра здравоохранения и АМН Украины № 127/18 от 02. 04. 2002 г. Другие кожные тесты (скарификационный, капельный, внутрикожный) — вспомогательные.
Для проведения prick-теста необходим стандартный набор, состоящий из 0, 01 % раствора гистамина (положительный контроль), растворимой жидкости (отрицательный контроль) и одноразовых ланцетов. Растворимая жидкость — это 0, 03 % альбумин в физиологическом растворе, содержащий 0, 4 % фенола.
Раздел 2
Местное и общее обезболивание тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области
Постановка и оценка prick-теста проводится так. На внутреннюю поверхность предплечья после обработки кожи 70 % раствором этилового спирта, отступив 10 см от локтевого сгиба, наносят с интервалом в 2 см капли 0, 01 % раствора гиста-мина, растворимой жидкости и 0, 1 % раствор анестетика. Сквозь капли делают укол одноразовым ланцетом (отдельным для каждого раствора) до упора ограничителя. Можно применять ротационный prick-тест: ланцетом делают укол в кожу, фиксируют копье в ней в течение 3 с, а потом осуществляют медленный поворот на 180" — в одну сторону и на 180" в другую. Такая модификация позволяет повысить информативность тестирования. Через 10 мин проводят оценку тестирования только при наличии положительной реакции на раствор гистамина (папула диаметром 3 мм и больше) и отрицательной — на растворимую жидкость. Положительной считается реакция кожи на анестетик в виде папулы размером 5 мм и больше.
Противопоказания к проведению prick-теста: перенесенный в прошлом анафилактический шок, наличие обострений аллергических и кожных заболеваний, возраст детей до 5 лет (хирургические вмешательства детям младшего возраста осуществляют в челюстно-лицевом отделении под общим обезболиванием); стадия декомпенсации хронических заболеваний сердца, почек, печени, тяжелая форма сахарного диабета.
|
|
|
Если ребенка лечат антигистаминными препаратами, тестирование запрещается на протяжении 5 сут после их отмены. Всем детям разрешается проводить тестирование не более чем двумя анестетиками одновременно. После проведения тестирования ребенок находится под наблюдением врача в течение 30 мин. При положительной реакции на имеющиеся анестетики и необходимости осуществления оперативного вмешательства последнее проводится в условиях челюстно-лицево-го стационара.
В последнее время конъюнктивальную и сублингвальную пробы аллергологи относят к провокационным тестам и не рекомендуют проводить их у детей.
Местные осложнения
Среди местных осложнений, встречающихся при проведении инфильтрацион-ной анестезии, наиболее частое — внесение в ткани инфекции. Чаще оно наблюдается при использовании внутриротового способа обезболивания. Профилактикой его прежде всего является применение стерильных шприцев, игл и анестезирующих растворов. При анестезии со стороны кожи место инъекции должно быть тщательно обработано антисептиком и раствором Люголя. Этого следует придерживаться у детей, которые по разной причине (правила и привычки, уровень жизни и развития родителей и т. п. ) не соблюдают правила личной гигиены. В норме достаточно обработать место инъекции любым антисептическим раствором. При проведении анестезии со стороны слизистой оболочки также учитывают гигиеническое состояние органов ротовой полости и то, в связи с каким заболеванием проводится данное вмешательство. При благоприятных условиях достаточно прополоскать рот раствором антисептика или (если ребенок маленький) обработать место инъекции тампоном, смоченным антисептиком.
Другие виды местных осложнений при инфильтрационной анестезии часто наблюдаются и при проведении проводникового обезболивания. О них — в соответствующих разделах.
|
|
|
