Туберкулез

По данным Министерства здравоохранения, в Украине в 1995 г. зарегистриро­вана эпидемия туберкулеза. В настоящее время больных туберкулезом насчиты­вается свыше 680 тыс., что составляет 1, 3 % всего населения Украины. Туберку­лез периферических лимфатических узлов у детей составляет до 30 % всех актив­ных форм внелегочного туберкулеза. Чаще всего поражаются лимфатические уз­лы шеи (40 %), надключичные (18 %) и подчелюстные узлы (12 %).

Туберкулез челюстно-лицевой области (tuberculosis regionis faciei) у детей раз­вивается как вторичное проявление туберкулеза легких и сопровождается пора­жением слизистой оболочки полости рта или лимфатических узлов.

Клинические проявления туберкулеза слизистой оболочки полости рта у де­тей наблюдаются при остром милиарном (диссеминированном) туберкулезе и вторичной туберкулезной инфекции.

Острый милиарный туберкулез может возникнуть у детей раннего возраста. При нем поражаются слизистые оболочки, кожа, внутренние органы, менинге-альные оболочки. В полости рта появляется большое количество бугорков, в дальнейшем превращающихся в эрозии с последующим их изъязвлением. Язвы при остром милиарном туберкулезе слизистой оболочки полости рта имеют ха­рактерный вид. Они поверхностные, покрытые желтоватым налетом, с мягкими краями, безболезненные, на их месте после эпителизации остаются гладкие блес­тящие рубцы.

Заподозрить туберкулезное поражение слизистой оболочки полости рта мож­но на основании неблагоприятного эпидемиологического анамнеза (болезнь у ро­дителей или родственников, низкий уровень жизни — плохое питание и уход за детьми), если ребенок не привит (не сделана БЦЖ), наличия язв на'слизистой оболочке, покрытых желтоватым налетом, безболезненных гладких блестящих рубцов на месте эпителизации язв, положительных накожных туберкулиновых проб, выявления микобактерий туберкулеза при микроскопическом исследова­нии материалов соскоба со дна язвы и гигантских эпителиоидных клеток Пиро-гова-Лангханса.

Туберкулез лимфатических узлов у детей — это всегда проявление общего за­болевания организма. Входными воротами могут быть миндалины, но чаще пора­жение лимфатических узлов обусловлено лимфогенной или гематогенной диссе-минацией процесса, первичный очаг которого расположен в легких или внутри-грудных лимфатических узлах.

При туберкулезе увеличение и поражение лимфатических узлов у ребенка обязательно сопровождается слабостью, ознобом, повышением температуры те­ла, потливостью ночью, снижением аппетита, нарушением сна, повышенной утомляемостью, раздражительностью, неадекватным возбуждением — эйфорией, тахикардией, одышкой и т. п.

Пораженные лимфатические узлы спаиваются в пакеты. Характерным призна­ком туберкулезного лимфаденита является периаденит. При пальпации определя­ются узлы, спаянные между собою, кожей и подкожной жировой клетчаткой в еди­ный конгломерат, в котором не удается прощупать их в отдельности (рис. 72). Сам конгломерат безболезненный, неподвижный. В дальнейшем кожа над ним красне-

Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

ет, потом приобретает синюшный отте­нок и постепенно истончается. На ней возникают язвы с неровными краями, из которых выделяется беловатая творо­жистая масса или сливкоподобный гной без запаха. Язвы могут существовать 2-3 года, заживают продолжительное время. Часто могут самопроизвольно открываться и закрываться свищи. Пос­ле заживления последних остаются гру­бые рубцы. Иногда в лимфатических уз­лах могут определяться участки каме­нистой плотности из-за образования в них кальцинатов. На рентгеновских снимках последние имеют вид густых плотных теней в мягких тканях подче­люстной области или по внешнему кон­туру шеи.

Различают локализованный и гене­рализованный туберкулез периферичес­ких лимфатических узлов. О генерали­зованном поражении говорят тогда, когда в процесс вовлекается не менее 3 групп лимфатических узлов. У 80-90 % больных весной или осенью туберкулезный про­цесс обостряется, что проявляется усилением болезненности в очаге поражения, спаянностью лимфатических узлов между собой и с близлежащими тканями из-за явлений периаденита. При затихании воспаления лимфатические узлы уменьша­ются, уплотняются, свищи закрываются, образуя грубые рубцы.

Туберкулез мягких тканей может проявляться так называемыми " холодными" абсцессами, а поражение челюстей — периоститами. Последние вскрывают па­раллельно переходной складке, получая сливкоподобный гной, и продолжитель­но дренируют.

Ранняя диагностика туберкулеза периферических лимфатических узлов у де­тей представляет значительные трудности. Это связано с отсутствием выражен­ных признаков данного заболевания в челюстно-лицевой области и низкой эф­фективностью стандартных бактериологических методов диагностики.

Ди агноз туберкулеза лимфатических узлов у детей основывается на данных эпидемиологического обследования (проживание в очаге инфекции, болезнь ро­дителей или родственников, контакт с источником туберкулеза), анамнезе (ви­раж пробы Манту, проявление туберкулеза других локализаций), классических клинических признаках (повышение температуры тела, пакеты болезненных лимфатических узлов, наличие свищей и рубцов на коже), данных флюорогра­фии или рентгенографии органов грудной клетки, позволяющих с наибольшей достоверностью обнаружить признаки легочного туберкулеза, а также пункции периферического лимфатического узла с последующим цитологическим иссле­дованием пунктата (определяются микобактерии туберкулеза и клетки Пирого-ва-Лангханса).

Дифференциальная диагностика. Сравнительно частое острое и подо-строе начало туберкулезного лимфаденита затрудняет его дифференциальную диагностику с лимфаденитом неспецифической этиологии, в особенности на ран­ней стадии заболевания, когда диаметр лимфатического узла не превышает 1 см. Из лимфопролиферативных заболеваний туберкулезный лимфаденит надо диф­ференцировать с лимфаденитами различного генеза — респираторно-вирусными инфекциями, краснухой, корью, инфекционным мононуклеозом, туляремией, токсоплазмозом, системными опухолевыми процессами (лимфогранулематоз, лейкоз, лимфобластозы).

Лечение туберкулеза проводится в условиях специализированного противо­туберкулезного диспансера. Вскрытие нагноившегося пораженного лимфатичес­кого узла или его биопсия в ранние сроки при подозрении на туберкулезный лимфаденит не только не оказывает отрицательного влияния на течение болезни, но часто и содействует значительному улучшению его. После установления диаг­ноза больных направляют для продолжения лечения в специализированные диспансеры.

Диагностика атипичных форм микобактерии (L-форм) затруднена, поскольку выявить их традиционными методами исследования не удаётся. 70 % больных ту­беркулезом, у которых не находят микобактерии путем применения имеющихся методик, являются источником распространения заболевания.

Проведение эффективного лечения осложняется при ассоциированных фор­мах туберкулеза и формировании первичной и вторичной устойчивости мико­бактерии к противотуберкулезным препаратам.