 |
Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань (респираторные отделы легких).
|
|
|
|
ОСТРАЯ ПНЕВМОНИЯ
Пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением всех структурных элементов легочной ткани с обязательным поражением альвеол и развитием в них воспалительной экссудации.
Острая пневмония является очень актуальной проблемой, так как, несмотря на постоянно растущее количество новых антибактериальных препаратов, сохраняется высокая летальность от пневмоний.
Пневмония занимает 4 место среди причин смерти после сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных новообразований, травм и отравлений.
ЭТИОЛОГИЯ
Острая пневмония вызывается различными возбудителями, чаще всего бактериями, реже - вирусами, грибами, простейшими, риккетсиями. Этиология пневмоний в значительной мере определяется их эпидемиологической характеристикой.
Европейское респираторное общество в 1993 г. предложило рабочую группировку пневмоний, основанную на клинико-патогенетическом и эпидемиологическом принципах:
I. Внебольничная (внегоспитальная) пневмония.
II. Внутрибольничная (госпитальная или нозокомиальная) пневмония.
III. Пневмония при иммунодефицитных состояниях.
IV. Атипично протекающая пневмония.
Для каждой из названных форм пневмоний существует свой наиболее часто встречающийся спектр инфекционных возбудителей.
Этиология внебольничных пневмоний
Внебольничной называется пневмония, возникшая во внебольничных, бытовых условиях. Ее вызывают следующие возбудители:
Streptococcus pneumoniae -грамположительные диплококки, самые частые возбудители пневмонии во всех возрастных группах. По данным различных авторов, пневмококк является возбудите 
лем внебольничной долевой и очаговой пневмонии у 70-90% больных. Пневмококк присутствует среди компонентов нормальной микрофлоры зева и полости рта. Пневмококк распространяется воздушно-капельным путем от больных пневмонией и носителей;
|
|
|
Haemophilus influenzae - грамотрицательная палочка, занимает второе по значимости место среди возбудителей пневмонии. Пневмония, обусловленная H.influenzae, чаще наблюдается у курильщиков и больных хроническим обструктивным бронхитом. Гемофильная палочка обладает свойством адгезии к поверхности бронхиального и альвеолярного эпителия, особенно патологически измененного;
Mycoplasma pneumoniae -вызывает внебольничную пневмонию у 20-30% лиц моложе 35 лет, в более старших возрастных группах - у 1-9%;
Chlamydia pneumoniae - грамотрицательный микроорганизм, являющийся исключительно внутриклеточным патогеном, вызывает около 10% всех пневмоний;
Legionella pneumophila - грамотрицательная бактерия, внутриклеточный патоген, вызывает развитие пневмонии в 2-10% случаев;
Moraxella (Branhamella) catarralis - грамотрицательная коккобацилла, нечастый возбудитель пневмонии (у 1-2% больных);
Klebsiella pneumoniae (палочка Фридлендера) - грамотрицательная бацилла, вызывает развитие пневмонии у 3-8% больных, чаще всего у лиц, страдающих какими-либо сопутствующими, нередко тяжелыми заболеваниями;
Escherichia coli - грамотрицательная бактерия, является нечастой причиной внегоспитальной пневмонии у пациентов, страдающих, как правило, сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность и др.);
Staphylococcus aureus - грамположительный кокк, вызывает развитие пневмонии менее, чем в 5% случаев, преимущественно у лиц пожилого возраста, наркоманов;
Streptococcus haemoliticus - грамположительный кокк. Стрептококк вызывает развитие пневмонии у 1-4% больных.
Этиология госпитальных пневмоний
К госпитальным относят пневмонии, развивающиеся через 48-72 ч после госпитализации при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.
|
|
|
Этиология госпитальных пневмоний чрезвычайно разнообразна. Это объясняется тем, что при поступлении пациента в стационар достаточно быстро происходит заселение слизистой оболочки верхних дыхательных путей и кожи микроорганизмами, циркулирующими в данном стационаре. Вероятность развития внутригоспитальной пневмонии значительно возрастает при длительном пребывании пациента в стационаре после проведенной незадолго до поступления в больницу антибактериальной терапии, при наличии сопутствующих заболеваний, особенно органов дыхания.
Наиболее частыми возбудителями госпитальных пневмоний являются:
• грамположительная флора: staphylococcus aureus;
• грамотрицательная флора: Pseudomonas aeruginosa (синегнойная палочка), Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli (кишечная палочка), Proteus mirabilis, Haemophilus influenzae, Enterobacter, Serratia;
• анаэробная флора: грамположительная (Peptostreptococcus и др.), грамотрицательная (Fusobacterium, Bacteroides и др.).
Этиология пневмоний у больных с тяжелыми иммунодефицитными состояниями
У больных, страдающих тяжелыми иммунодефицитными состояниями (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия), наиболее частыми возбудителями пневмоний являются пневмоцисты, патогенные грибы, цитомегаловирусы.
Этиология пневмоний, возникающих на фоне нейтропении
Наиболее частыми возбудителями пневмонии у пациентов с нейтропениями являются Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosae
Роль вирусов в этиологии пневмоний
Пневмонию могут вызывать вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные и риновирусы, некоторые энтеровиусы (Коксаки, ECHO) и др.
Однако в последние годы сформировалась точка зрения, согласно которой респираторные вирусные инфекции являются существенным фактором риска развития пневмонии, но изменения в легких, обусловленные вирусами, не следует считать пневмонией. Обычно пневмонии при вирусной инфекции имеют смешанное вирусно-бактериальное происхождение.
Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии
К развитию пневмонии в значительной мере предрасполагают:
• курение;
• употребление алкоголя (принятый внутрь алкоголь выделяется дыхательной системой, оказывает повреждающее влияние на слизистую оболочку бронхов и угнетает защитную функцию бронхопульмональной системы, что, естественно, способствует развитию пневмоний);
|
|
|
• сердечная недостаточность, застой крови в малом круге кровообращения;
• хронические обструктивные заболевания бронхов;
• воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов;
• хроническая носоглоточная инфекция и заболевания придаточных пазух носа;
• врожденные дефекты бронхопульмональной системы;
• иммунодефицитные состояния и лечение иммунодепрессантами;
• 
тяжелые истощающие заболевания;
• оперативные вмешательства;
• постельный режим, особенно длительный;
• пожилой и старческий возраст.
ПАТОГЕНЕЗ
Основными патогенетическими факторами пневмонии являются следующие.
Проникновение возбудителей пневмонии в легочную ткань (респираторные отделы легких).
Внедрение инфекции в легкие происходит различными путями. Самый частый и основной путь инфицирования респираторных отделов легких - бронхогенный. Как правило, происходит микроаспирация секрета ротоглотки и вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы, и далее инфекция поступает через бронхи в альвеолы, чему способствуют различные врожденные и приобретенные дефекты бронхов в отношении элиминации инфекционных агентов. Микроаспирация секрета ротоглотки является физиологическим феноменом и наблюдается у 70% здоровых людей во время сна. При нормальном функционировании механизмов «самоочищения» трахеи и бронхов аспирированный инфицированный секрет удаляется и не вызывает развития пневмонии. При нарушении механизмов удаления инфекции развивается пневмония.
Бронхогенный путь проникновения инфекции в респираторные отделы легких является основным в развитии как внебольничной, так и госпитальной пневмонии. При этом важную роль играет способность многих микроорганизмов (например, гемофильной палочки и др.) к адгезии на поверхности бронхиального и альвеолярного эпителия.
|
|
|
Второй путь проникновения инфекции в легкие - гематогенный. Он наблюдается при сепсисе, общеинфекционных заболеваниях.
Третий путь проникновения инфекции в легкие - непосредственное распространение микроорганизмов из соседних пораженных органов — per continuinatem (например, абсцесс печени).
Возможно, хотя и редко, лимфогенное попадание инфекции в легочную ткань.
2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты.
К системе местной бронхопулъмональной защиты относятся: бронхопульмональная иммунная система; мукоцилиарный транспорт; противоинфекционные факторы бронхиального секрета (лизоцим, лакто-феррин, IgA, интерферон и др.); альвеолярные макрофаги; сурфактант. Нарушение функции системы местной бронхопулъмональной защиты способствует проникновению инфекции в респираторные отделы легких.
|
|
|
