 |
Примеры формулировки диагноза
|
|
|
|
1. Пневмококковая долевая пневмония в нижней доле правого легкого, тяжелое течение, фаза разгара. Острая субкомпенсирован-ная дыхательная недостаточность.
2. Стрептококковая пневмония в 6, 8, 10 сегментах правого легкого, течение средней тяжести, фаза разгара. Начальная стадия острой дыхательной недостаточности. Экссудативный плеврит.
ЗАТЯЖНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Затяжная пневмония — это воспалительный процесс в легких, начинавшийся остро, но разрешившийся в течение срока более 4 недель. В отличие от хронической пневмонии, затяжная пневмония обязательно заканчивается выздоровлением.
Патогенез. Ведущая роль принадлежит нарушениям в системе местной бронхопульмональной защиты и реактивности организма: снижению функции Т- и В-лимфоцитов, уменьшению синтеза IgA в бронхопульмональной системе, подавлению системы комплемента, угнетению фагоцитоза, нарушению функций альвеолярных макрофагов, что снижает противоинфекционную защиту макроорганизма и способствует затяжному течению. Определенную роль играет нарушение глюкокортикоидной функции надпочечников.
Диагностические критерии затяжной пневмонии:
1) пневмония, продолжающаяся более 4 недель;
2) рентгенологически очаговая и перибронхиальная инфильтрация сегментарной локализации, не исчезающая в течение 4 недель;
3) локальный сегментарный бронхит, определяющийся при бронхоскопии;
4) сохранение лабораторных признаков воспалительного процесса: лейкоцитоза, повышенной СОЭ, увеличенного уровня в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида;
5) иммунологические нарушения — повышение содержания в крови IgA и снижение — IgM, увеличение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, снижение — Т-лимфоцитов-хел-перов и киллеров;
|
|
|
6) в отличие от хронической пневмонии — обязательное выздоровление (клиническое, рентгенологическое и лабораторное), сроки индивидуальны.
ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПНЕВМОНИИ
Основные направления лечебной программы при острой пневмонии:
1. Лечебный режим.
2. Лечебное питание.
3. Этиотропное лечение.
4. Патогенетическое лечение: восстановление дренажной функции бронхов, улучшение функции системы местной бронхопульмональной защиты, иммуномодулирующая терапия, применение антиоксидант-ных средств.
5. Борьба с интоксикацией.
6. Симптоматическое лечение.
7. Борьба с осложнениями острой пневмонии.
8. Физиотерапия, ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.
9. Санаторно-курортное лечение, реабилитация и диспансеризация больных.
Лечебный режим
Лечение больного с острой пневмонией обычно проводится в стационаре. Обязательной госпитализации подлежат больные с крупозной пневмонией, с осложненными формами острой пневмонии, при тяжелом клиническом течении с выраженной интоксикацией, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Амбулаторно можно лечить лишь нетяжело протекающие пневмонии при правильном уходе за больным.
Показания к госпитализации больных с внебольничными пневмониями, основанные на риске высокой смертности и осложнениях:
• возраст старше 65 лет;
• наличие сопутствующих заболеваний — хронической обструкции бронхов, бронхоэктазов, пневмофиброза, сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваний печени различной этиологии, подозрения на аспирацию желудочного содержимого, нарушений в психическом статусе;
• хронический алкоголизм;
• тяжелое течение пневмонии (число дыханий в минуту больше 30; тяжелая дыхательная недостаточность; необходимость ИВЛ; рентгенологические данные о двустороннем поражении нескольких долей; АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., АД диастолическое ниже 60 мм. рт. ст.; температура тела выше 38.3; объем мочи менее 20 мл/ч, свидетельствующий о почечной недостаточности или о преходящей олигурии, как у больных с шоком);
|
|
|
• признаки септицемии;
• лабораторные данные - содержание креатинина в крови >1.2 мг/дл; гематокрит <30%, гемоглобин <90 г/л; наличие метаболического ацидоза; увеличение протромбинового и тромбопластинового времени.
Постельный режим соблюдается в течение всего лихорадочного периода и интоксикации, а также до ликвидации осложнений. Через 3 дня после нормализации температуры тела и исчезновения интоксикации назначается полупостельный и затем палатный режим.
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при острой пневмонии зависят от степени ее тяжести, наличия осложнений и составляют:
• при легкой форме острой пневмонии 20-21 день;
• при среднетяжелой форме 28-29 дней;
• при тяжелой форме, а также при осложнениях (абсцесс, экссудативный плеврит, эмпиема плевры) - 65-70 дней.
Огромное значение при лечении острой пневмонии имеет правильный уход за больным: просторное помещение; вентиляция; свежий воздух в палате, что улучшает сон, стимулирует мукоцилиарную функцию бронхиального дерева; тщательный уход за полостью рта. Целесообразно установить в палате аппараты для аэроионизации отрицательными ионами. Вдыхание такого воздуха способствует значительному улучшению дренажной функции бронхов, уменьшает бронхоспастические явления, ускоряет рассасывание воспалительного очага.
Лечебное питание
В остром лихорадочном периоде болезни при отсутствии симптомов сердечной недостаточности следует рекомендовать больному употреблять около 2.5-3 л жидкости: клюквенный морс, фруктовые соки, витаминные настои (настой шиповника и др.). В первые дни диета состоит из разнообразных, легко усваивающихся продуктов, компотов, фруктов.
В дальнейшем назначается диета, обеспечивающая достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов, т.е. столы № 10 или N° 15. Курение и алкоголь запрещаются.
Этиотропное лечение
Основой лечения острой пневмонии является назначение антибактериальных средств. Этиотропное лечение должно удовлетворять следующим условиям:
|
|
|
• лечение должно назначаться как можно раньше, до выделения и идентификации возбудителя;
• лечение должно проводиться под клиническим и бактериологическим контролем с определением возбудителя и его чувствительности к антибиотикам;
• антибактериальные средства должны назначаться в оптимальных дозах и с такими интервалами, чтобы обеспечить создание лечебной концентрации в крови и легочной ткани;
• лечение антибактериальными средствами должно продолжаться до исчезновения интоксикации, нормализации температуры тела (не менее 3-4 дней стойко нормальной температуры), физикальных данных в легких, рассасывания воспалительной инфильтрации в легких по данным рентгенологического исследования. Наличие клинических и рентгенологических "остаточных" явлений пневмонии не является основанием для продолжения антибактериальной терапии.
• при отсутствии эффекта от антибиотика в течение 2-3 дней его меняют, при тяжелом течении пневмонии антибиотики комбинируют;
• недопустимо бесконтрольное применение антибактериальных средств, так как при этом усиливается вирулентность возбудителей инфекции и возникают формы, устойчивые к лекарственным препаратам;
• при длительном применении антибиотиков в организме может развиться дефицит витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике, что требует коррекции витаминного дисбаланса путем дополнительного введения соответствующих витаминов; необходимо вовремя диагностировать кандидомикоз и дисбактериоз кишечника, которые могут развиться при лечении антибиотиками;
Принципы рациональной антибиотикотерапии:
- Лечение следует начинать, не дожидаясь результатов микробиологического исследования, т.е. эмпирически. По существующим мировым стандартам антибиотик должен быть назначен не позже 8 часов после госпитализации. При получении бактериологических данных лечение корректируют в случае его недостаточной эффективности;
|
|
|
- При выборе антибактериального лечения целесообразно использовать также результаты исследования мокроты по Граму;
- Исследовать гемокультуру не позже, чем в течение 24 часов после госпитализации;
- Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования, "слепое" назначение антибиотиков при лихорадке неясного генеза обычно приводит к дальнейшим трудностям в постановке диагноза;
- При выборе антибактериальных препаратов следуют учитывать: тип возбудителя (вероятный, определяемый по клиническим данным), степень тяжести заболевания, потенциальную токсичность препаратов и возможные противопоказания, а также аллергологический анамнез;
- Необходимо решить вопрос о применении монотерапии или комбинации нескольких антибактериальных препаратов;
- Очень важно учитывать резистентность микробной флоры к антибактериальной терапии;
- Доза и частота введения препарата должны быть соизмеримы с интенсивностью патологического процесса;
- Использование пероральной антибактериальной терапии при легких и среднетяжелых формах, ступенчатой терапии при тяжелых пневмониях;
- Следует контролировать терапевтическое действие препарата и отслеживать возможные побочные реакции;
- При неосложненной пневмонии предпочтительно лечение антибиотиками (лучше - одним препаратом) не более 5-7 дней при условии быстрой нормализации температуры. Сохраняющиеся рентгенологические изменения в виде усиления легочного рисунка и др. не являются показанием к продолжению антибиотикотерапии;
Критерии эффективности антибактериальной терапии
Критериями эффективности антибактериальной терапии являются в первую очередь клинические признаки: снижение температуры тела, уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния, нормализация 
лейкоцитарной формулы, уменьшение количества гноя в мокроте, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 ч. Лечение не изменяется, если нет ухудшения.
Лихорадка и лейкоцитоз могут сохраняться 2-4 дня, физикальные данные - более недели, рентгенологические признаки инфильтрации - 2-4 недели от начала болезни.
Антибактериальные препараты для лечения острой пневмонии
Пенициллины: 1 поколение - бензилпенициллин
2 поколение – оксациллин (антистафилококковый), диклоксациллин, клоксациллин, флуклоксациллин
3 поколение – ампициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат - ингибиторзащищенный (аугментин), ампиокс (ампициллин и оксациллин), ампициллин/сульбактам - ингибиторзащищенный.
4 поколение – карбенициллин, тикарциллин/клавуланат (тиментин)
|
|
|
5 поколение – азлоциллин
6 поколение – амдиноциллин (коактин), темоциллин
Цефалоспорины парентеральные:
| 1 поколение | 2 поколение | 3 поколение | 4 поколение |
| Цефазолин Цефалотин Цефрадин Цефалоридин Цефапирин Цефатон Цефадроксил | Цефуроксим Цефамандол Цефоранид Цефоницид Цефменоксим | Цефотаксим Цефоперазон Цефсулодин Цефтазидим Цефтриаксон Цефазидим | Цефазафлур Цефпиром Цефметазол Цефотетан Цефокситин |
| Активность против грамположительных бактерий | Активность против грамотрицательных | Активность против синегнойной палочки | Активность против бактероидов и ругих анаэробов |
Цефалоспорины пероральные
| 1 поколение | 2 поколение | 3 поколение |
| Цефалексин Цефрадин Цефадроксил | Цефаклор Цефуроксим-аксетил | Цефиксим Цефдинир Цефтибутен Цефпрозил |
| Активны в отношении стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы. Слабо действуют на гемофильную палочку. Разрушаются большинством β-лактамаз | Активны в отношении гемофильной палочки, стафилококков, стрептококков. Более устойчивы к действию β-лактамаз | Активны в отношении грамотрицательных бактерий и стрептококков, менее активны в отношении стафилококков. Устойчивы к β-лактамазам |
Карбапенемы: - имипенем+циластатин, меропенем
Монобактамы: - азтреонам
Аминогликозиды: 1 поколение – неомоцин, стрептомицин, канамицин
2 поколение – гентамицин
3 поколение - амикацин
Тетрациклины: природные – тетрациклин
полусинтетические – доксициклин.
Макролиды: эритромицин, азитромицин (сумамед), рокситромицин (рулид), спирамицин (ровамицин), мидекамицин, кларитромицин.
Линкозамины: линкомицин.
Анзамицины: рифампицин
Гликопептиды: ванкомицин
Оксазолидиноны: линезолид
Нитроимидазолы: метронидазол
Сульфаниламиды: - ко-тримоксазол
Хинололы и фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай), офлоксацин (таривид), пефлоксацин (абактал), левофлоксацин (таваник), моксифлоксацин (авелокс).
|
|
|
