 |
Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в отделениях общего профиля
|
|
|
|
| Группа больных | Наиболее вероятные возбудители | Препараты 1-го Основные средства | ряда Альтернативные средства | Препараты 2-го ряда (резерв) |
| Нетяжелое течение, отсутствие факторов риска, без предшествующего применения антибиотиков | S.pneumoniae S.aureus H.influenzae Enterobacteriaceae | Цефуроксим+гентамицин; Амоксициллин/клавуланат + гентамицин | Цефотаксим Цефтриаксон | Цефепим Тикарциллин /клавуланат ±аминогликозиды Фторхинолоны 3,4 |
| Тяжелое течение или наличие факторов риска или предшествующее применение антибиотиков | Enterobacteriaceae S.aureus S.pneumoniae Acinetobacter spp. | Цефепим | Тикарциллин/клавуланат Пиперациллин/тазобактам | Имипенем Меропенем Фторхинолоны |
| Любое течение при наличии факторов риска P.aeruginosa | Те же + P.aeruginosa | Цефтазидим Цефоперазон (+аминогликозид) | Цефепим Ципрофлоксацин (+ аминогликозид) | Имипенем Меропенем |
| Риск аспирации или абсцедирование | S.aureus K.pneumoniae Анаэробы | Линкомицин± аминогликозид Амоксициллин/клавуланат | Цефалоспорин III + линкомицин или метронидазол Тикарциллин/клавуланат | Цефепим или Фторхинолон (+ метронидазол) Имипенем Меропенем |
Рекомендации Американского торакального общества и Американского общества инфекционистов 2000–2001 гг. также предлагают для амбулаторного лечения нетяжелых пневмоний макролиды (азитромицин и кларитромицин) и доксициклин. Для больных в терапевтическом отделении предусматривается назначение b–лактамных антибиотиков широкого спектра (цефалоспорины и пенициллины с ингибиторами или без ингибиторов b–лактамаз) в сочетании с макролидами или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин) в монотерапии. Лечение тяжелых пневмоний (в том числе и в блоке интенсивной терапии) предусматривает сочетание b–лактамных антибиотиков (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим, имипенем, меропенем, пиперациллин–тазобактам) с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или фторхинолонами с антипсевдомонадной (ципрофлоксацин) и антипневмококковой (левофлоксацин) активностью. Выбор b–лактамного антибиотика производится также с учетом его антипсевдомонадной активности.
|
|
|
Возможно также проведение ступенчатой терапии: парентеральное (чаще внутривенное) введение антибиотика в течение 2–3 дней с дальнейшим переходом на пероральный прием. Ступенчатая терапия возможна при использовании амоксициллин/клавуланата, цефуроксима, кларитромицина, ципрофлоксацина, а также новых фторхинолонов – левофлоксацина (Таваник), что оправдано как с клинических, так и с фармакоэкономических позиций.
Таким образом, b–лактамные антибиотики и макролиды остаются препаратами выбора при лечении внебольничных пневмоний. В последних руководствах в значительной степени расширены показания для новых фторхинолонов (левофлоксацин и др.), которые обладают широким спектром действия, хорошо переносятся и удобны в применении (возможна ступенчатая терапия), а рифампицин и ко–тримоксазол практически не упоминаются. Комбинированная терапия является основой при лечении тяжелых пневмоний.
Стандартная жизненная ситуация не позволяет строго следовать правилам назначения антибиотиков. Результаты микробиологического исследования обычно бывают готовы лишь к 3–5–му дню от взятия мокроты, причем в 10–25% случаев возбудителя не удается определить. Поэтому при эмпирическом выборе антибактериального препарата рационально использовать большее количество критериев, чем только возраст и тяжесть состояния.
Комбинированное назначение антибактериальных препаратов
Синергизм наблюдается при сочетании следующих препаратов:
|
|
|
Пенициллины + Аминогликозиды, цефалоспорины
Пенициллины (пенициллиназоустойчивые) + Пенициллины (пенициллиназонеустойчивые)
Цефалоспорины (кроме цефалоридина) + Аминогликозиды
Макролиды + Тетрациклины
Левомицетин + Макролиды
Тетрациклин, макролиды, линкомицин + Сульфаниламиды
Тетрациклины, линкомицин, нистатин + Нитрофураны
Тетрациклины, нистатин + Оксихинолины
Таким образом, синергизм действия отмечается при комбинации между собой бактерицидных антибиотиков, при сочетании двух бактериостатических антибактериальных препаратов. Антагонизм наблюдается при комбинации бактерицидных и бактериостатических препаратов.
Комбинированное назначение антибиотиков производится при тяжелом и осложненном течении пневмонии (абсцедирование пневмонии, эмпиема плевры), когда монотерапия может оказаться неэффективной.
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Восстановление дренажной функции бронхов
Восстановление дренажной функции бронхов способствует быстрейшему рассасыванию воспалительного инфильтрата в легких. С этой целью назначают отхаркивающие средства и муколитики. К этим средствам прибегают, когда кашель становится "влажным". В клинической практике при лечении пневмоний наиболее часто применяются следующие препараты: бромгексин (бисолвон), амброксол (лазолван, амбробене), ацетилцистеин (мукомист, мукобене), карбоцистеин (бронкатар, мукодин, мукопронт).
Следует отметить, что в условиях стационара наибльее эффективным путем введения муколитиков (лазолвана, ацетилцистеина) является ингаляционный через компрессорный или ультразвуковой небулайзер. При нахождении же больного в отделении интесивной терапии данный метод введения является приоритетным.
Преимущества ингаляционного пути введения препарата:
- создание высокой концентрации в дыхательных путях;
- быстрота наступления эффекта;
- минимум побочных эффектов;
- только увеличение влажности вдыхаемого воздуха до 100 % уменьшает вязкость мокроты на 20 %;
- возможность одновременного введения эффективных комбинаций различных препаратов;
- при необходимости можно проводить ингаляции через контуры подачи кислорода и аппаратуру ИВЛ.
|
|
|
Нормализация тонуса бронхиальной мускулатуры
Нередко у больных острой пневмонией наблюдается выраженный бронхоспазм, что нарушает вентиляционную функцию легких, способствует развитию гипоксемии, задерживает рассасывание воспалительного очага.
Для снятия бронхоспазма применяются бронходилататоры. Наиболее часто используется эуфиллин внутривенно капельно, иногда внутрь. В последние годы широко используются препараты теофиллина продленного действия.
Для купирования приступа удушья могут использоваться также селективные стимуляторы β2-адренорецепторов в виде дозированных аэрозолей (беротек, вентолин, сальбутамол и др.).
Иммуномодулируюшая терапия
Большую роль в развитии острой пневмонии играет функциональное состояние иммунной системы организма. Нарушение иммунологической реактивности является одной из ведущих причин затяжного течения острой пневмонии.
Антибактериальные средства, применяемые при пневмонии, также оказывают влияние на состояние иммунной системы организма и на неспецифические защитные механизмы
Широко применяются препараты иммуномодулирующего действия, полученные из тимуса.
Т-активин, тималин, тимоптин.
Анабол.
Натрия нуклеинат
Левамизол (декарис)
Перед назначением иммунокорректоров необходимо определить иммунный статус больного и дифференцированно назначить иммуномодуляторы с учетом иммунологических нарушений.
Антиоксидантная терапия
Активация процессов перекисного окисления с образованием избытка свободных радикалов имеет важное патогенетическое значение в развитии острой пневмонии, так как приводит к повреждению мембран бронхопульмональной системы. Коррекция мембранных нарушений производится с помощью экзогенного антиоксиданта — витамина Е.
С этой же целью в комплексную терапию острой пневмонии целесообразно включать эссенциале.
В последние годы в качестве антиоксидантной терапии применяется эмоксипин.
Борьба с интоксикацией
В качестве дезинтоксикационных мероприятий при острой пневмонии, особенно тяжело протекающей и с выраженной интоксикацией, используется внутривенное капельное вливание полиглюкина, регидрона, реополиглюкина, изотонического раствора натрия хлорида, 5% раствора глюкозы, а также лечение коферментами (кокарбоксилазой, пиридоксальфосфатом, липоевой кислотой), что значительно улучшает метаболизм тканей и способствует уменьшению интоксикации. При выраженных явлениях вторичной гипоксемической и токсической энцефалопатии рекомендуется внутривенное вливание раствора пирацетама.
|
|
|
С целью дезинтоксикации больному рекомендуется питье клюквенного морса, отваров шиповника, фруктовых соков, минеральных вод. При интоксикационном синдроме, резистентном к дезинтоксикационной терапии, применяют плазмаферез, гемосорбцию, обладающие также иммуно-модулирующим действием.
Симптоматическое лечение
Противокашлевые средства
Противокашлевые средства назначаются больным острой пневмонией в первые дни заболевания, когда кашель болезненный, сухой, мешает спать ночью. Противокашлевые средства делят на наркотические и ненаркотические.
Наркотические противокашлевые средства (вызывают пристрастие и могут угнетать дыхательный центр):
Кодеин, кодтерпин
Ненаркотические противокашлевые средства (не вызывают пристрастия и не угнетают дыхательного центра, в связи с чем этим препаратам отдается предпочтение по сравнению с наркотическими противокашлевыми средствами):
Битиодин, либексин, тусупрекс.
Жаропонижающие и болеутоляющие средства, противовоспалительные препараты
Противовоспалительные средства назначаются для уменьшения воспалительного отека, улучшения микроциркуляции. Эти же средства вызывают жаропонижающий эффект. Их применение показано прежде всего при очень высокой температуре тела (39-40 °С). Назначают ацетилсалициловую кислоту, парацетамол.
При выраженных плевральных болях можно рекомендовать метиндол-ретард, вольтарен и другие нестероидные противовоспалительные средства. Однако следует учесть, что многие противовоспалительные средства оказывают существенное влияние на иммунную систему, значительно подавляют фагоцитоз.
Сердечно-сосудистые средства
Камфорное масло традиционно применяется при острой пневмонии. Камфора оказывает тонизирующее влияние на сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сократительную функцию миокарда. Выделяясь через слизистую оболочку дыхательных путей, камфора вызывает отхаркивающий эффект, обладает также бактерицидным действием.
Сульфокамфокаин — соединение сульфокамфорной кислоты и новокаина. Обладает всеми положительными свойствами камфоры, но не вызывает образования олеом.
|
|
|
Кордиамин — раствор диэтиламида никотиновой кислоты, стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры.
Указанные сердечно-сосудистые средства способствуют нормализации гемодинамики в малом круге кровообращения.
Лечение инфекционно-токсического шока
При организации лечебных мероприятий в случае инфекционно-токсического шока следует помнить о трех его стадиях.
I стадия начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея, головная боль, беспокойство и одышка. АД нормальное или чуть снижено, возможно даже небольшое повышение (стадия "теплой гипертензии").
II стадия характеризуется бледностью кожных покровов с акроцианозом, одышкой, тахикардией, олигурией, артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии").
III стадия отличается тем, что больные находятся в сопоре или коме, резко выражена олигурия, кожа бледна, холодная, АД резко снижено, может не определяться (стадия "холодной гипотензии").
При инфекционно-токсическом шоке проводятся следующие лечебные мероприятия.
Восстановление объема циркулирующей крови (внутрисосудистого объема)
Производится катетеризация подключичной вены, измеряется центральное венозное давление (ЦВД) и назначается внутривенное струйное вливание реополиглюкина, полиглюкина, альбумина.
Таким образом, восстановление объема циркулирующей крови целесообразно начинать с введения реополиглюкина, сочетая его с полиглюкином, применять препараты альбумина, подключая далее кристаллоидные растворы.
Нормализация сосудистого тонуса и артериального давления
При восполнении объема циркулирующей крови АД может повыситься вплоть до полной нормализации.
В случае выраженности артериальной гипотензии, рефрактерности к проводимым мероприятиям необходимо вводить внутривенно капельно допмин. Наряду с повышением АД препарат расширяет сосуды почек, улучшает кровообращение в них, усиливает сократительную способность миокарда.
Кроме того, при глубокой артериальной гипотензии рекомендуется внутривенное введение преднизолона.
Повышение сократительной способности миокарда
Повышение сократительной способности миокарда при инфекционно-токсическом шоке имеет важное значение. С этой целью рекомендуется внутривенное капельное введение допмина, а также внутривенное медленное введение строфантина.
Оксигенотерапия
Оксигенотерапия проводится путем ингаляций увлажненного кислорода через носовые катетеры.
Применение ингибиторов протеолитических ферментов
При лечении инфекционно-токсического шока рекомендуется внутривенное капельное введение т расилола или контрикала.
Коррекция метаболического ацидоза
Коррекция метаболического ацидоза проводится под контролем рН крови, дефицита буферных оснований. Вводится внутривенно капельно раствор натрия бикарбоната.
Лечение "шокового легкого"
При появлении картины "шокового легкого" следует произвести интубацию и начать искусственную вентиляцию легких с положительным давлением на выдохе.
Лечение острой дыхательной недостаточности
Острая дыхательная недостаточность (ОДЫ) — тяжелейшее осложнение острой пневмонии.
Подавление инфекции и восстановление трахеобронхиальной проходимости
При развитии ОДН у больного острой пневмонией следует продолжать интенсивную антибактериальную терапию, так как подавление инфекционно-воспалительного процесса в легких, естественно, улучшит перфузию и газообмен в легких.
Необходимо продолжать внутривенное введение активных бронходилататоров. Наиболее часто применяется эуфиллин капельно.
С целью дренирования бронхов целесообразно внутривенное введение раствора натрия йодида (активного отхаркивающего средства), амброксола внутривенно (препарат стимулирует продукцию сурфактанта, разжижает мокроту, облегчает ее отхождение).
При отсутствии эффекта от вышеизложенных мероприятий проводится лечебная бронхоскопия с промыванием трахеобронхиального дерева, что позволяет ликвидировать закупорку бронхов гнойным или слизисто-гнойным секретом.
Адекватная кислородная терапия
Стимуляция дыхания
Наиболее оправдано применение препаратов, стимулирующих дыхательный центр при его угнетении, что наблюдается, как правило, при наиболее тяжелых степенях ОДН, в коматозном состоянии, когда урежение ритма дыхания может указывать на приближающийся летальный исход.
Наиболее известным у нас стимулятором дыхания является кордиамин, который вводится внутривенно при угрозе остановки дыхания.
Перевод на искусственную вентиляцию легких
Лечение отека легких
Отек легких возникает в результате пропотевания жидкой части крови из капилляров малого круга и накопления ее сначала в легочном интерстиции, а в дальнейшем в альвеолах. При развитии альвеолярного отека происходит спадение, коллабирование альвеол. В норме альвеолы изнутри по 
крыты сурфактантом, который уменьшает поверхностное натяжение альвеол, стабилизирует их структуру. При развитии отека сурфактант вымывается из альвеол, что и приводит к их спадению. Кроме того, переход сурфактанта в выпотевающую жидкость делает устойчивыми пузырьки пены, блокирующие переход газов через альвеолярную мембрану, гипоксемия усугубляется.
Отек легких у больного острой пневмонией может быть обусловлен самой пневмонией, воспалительным процессом в легочной ткани, при котором выделяется ряд вазоактивных веществ, которые резко повышают сосудистую проницаемость (гипертоксикоз с отеком легких). В этих условиях через повышенно проницаемую стенку капилляров легких происходит интенсивное пропотевание жидкости в альвеолы. Особенно это характерно для пневмонии, возникающей при тяжелом гриппе.
Отек легких может быть обусловлен острой левожелудочковой недостаточностью в связи с развитием диффузного миокардита у больного острой пневмонией.
Фаза интерстициального отека легких характеризуется нарастанием одышки, цианоза, ощущается сжатие в грудной клетке, возникает чувство нехватки воздуха, беспокойство.
При переходе отека легких в альвеолярную фазу появляются ортопноэ, выраженный цианоз, больной покрыт холодным потом. Больного беспокоит сильный кашель с отделением большого количества пенистой розовой мокроты, АД падает, пульс нитевидный, в легких прослушивается много влажных хрипов. Тоны сердца глухие, нередко прослушивается ритм галопа.
Основные лечебные мероприятия при отеке легких:
• уменьшение венозного возврата крови к сердцу: полусидячее положение больного со спущенными ногами; Наложение жгутов, сдавливающих вены конечностей; при отсутствии артериальной гипотензии — внутривенное капельное введение нитроглицерина под контролем АД; внутривенное введение быстродействующих мочегонных — фуросемида (лазикса);
• уменьшение пенообразования в дыхательных путях. С этой целью используется ингаляция кислорода, пропущенного через 70% спирт;
• снижение давления в малом круге кровообращения. Это достигается введением в вену раствора эуфиллина под контролем АД;
• уменьшение альвеолярно-капиллярной проницаемости: внутривенно вводится преднизолон;
• ИВЛс повышенным сопротивлением на выходе производится тогда,
когда вышеназванные мероприятия не дают эффекта, т.е. при наиболее тяжелом течении отека легких. Во время ИВЛ производится также удаление пены из дыхательных путей с помощью электроотсоса.
Физиотерапия, ЛФК, дыхательная гимнастика
Физиотерапия стимулирует механизмы выздоровления при острой пневмонии. При выраженной интоксикации и лихорадке физиолечение не проводится, разрешаются лишь горчичники, банки, спиртово-масляные компрессы.
Ингаляционная терапия
Ингаляционная терапия может применяться для улучшения дренажной функции бронхов, вентиляционной функции легких, а также с противовоспалительной целью. Следует назначать ингаляции с учетом индивидуальной переносимости и не в самом остром периоде. Однако ингаляции бронходилататоров могут применяться в случае бронхоспастических реакций независимо от периода заболевания.
С противовоспалительной и антибактериальной целью можно рекомендовать биопарокс. Это дозированный аэрозольный препарат, обладающий широким спектром действия (эффективен при грамположительной и грамотрицательной кокковой флоре, грамположительных палочках, мико-плазме). Биопарокс снижает гиперсекрецию и уменьшает продуктивный кашель при бронхитах, уменьшает ирритативный кашель при ларингитах и трахеитах.
Электрофорез
С противовоспалительной целью и для ускорения рассасывания воспалительного очага применяется электрофорез кальция хлорида, калия йодида, лидазы, гепарина на область локализации пневмонического очага.
В случае бронхоспастического синдрома назначают электрофорез эуфиллина, платифиллина, магния сульфата на грудную клетку, при кашле и болях в груди — электрофорез новокаина, дикаина.
Электрическое поле УВЧ
Электрическое поле УВЧ ускоряет рассасывание воспалительного очага, уменьшает экссудацию, усиливает капиллярное кровообращение, оказывает бактериостатическое действие, уменьшает интоксикацию.
Индуктотермия
Индуктотермия — воздействие на организм магнитным полем высокой частоты (коротковолновая диатермия). Процедура усиливает крово- и лимфообращение, повышает обмен веществ, расслабляет гладкие и поперечно-полосатые мышцы, оказывает болеутоляющее, противовоспалительное и антисептическое действие.
|
|
|
