 |
Рекомендуют формировать пять диспансерных групп.
|
|
|
|
I группа - здоровые дети, не имеющие никаких стоматологических заболеваний и факторов риска их развития.
II группа - здоровые дети, имеющие факторы риска возникновения любого стоматологического заболевания.
III группа - дети, имеющие любое хроническое стоматологическое заболевание легкой степени тяжести и факторы риска его утяжеления
IV группа - дети, имеющие любое хроническое стоматологическое заболевание средней степени тяжести и факторы риска его утяжеления.
V группа - дети, имеющие любое хроническое стоматологическое заболевание тяжелой степени и факторы риска его утяжеления.
Тестовые задания:
Тесты:
1. Задача врача при диспансеризации детей до 1 года в I диспансерной группе состоит в:
1. устранении факторов риска
2. предупреждении возникновения факторов риска
3. повышении уровня здоровья
4. назначении корригирующих (лечебных) мероприятий
5. выявлении факторов риска
2. Установите соответствие:
Уровни активности кариеса зубов
1. декомпенсированная
2. компенсированная
3. субкомпенсированная
Характеристика
а)показатели КПУ, кп, КПУ+кп превышают максимальный уровень
б) показатели КПУ, кп, КПУ+кп больше среднего значения
в) показатели КПУ, кп, КПУ+кп не превышают среднего значения
3. Определите последовательность
Этапы проведения диспансеризации:
1. собственно диспансеризация
2. подготовительный
3. реабилитация в системе диспансеризации
4. профилактика в системе диспансеризации
5. оценка эффективности диспансеризации
4. Установите соответствие:
Модель диспансерного наблюдения для ребенка дошкольного возраста
1. имеющего здоровую полость рта
2. имеющего кариес зубов
3. имеющего порок развития, осложнений и сочетающийся с кариесом
|
|
|
4. имеющего III степень активности кариеса
Осмотр
а) диспансерный осмотр 3 раза в год
б) диспансерный осмотр 1 раз в год
в) диспансерные осмотры по показания с учетом формы активности кариеса
г) диспансерный осмотр 3 раза в год, через каждые 3-4 месяца
5. Обязательными мероприятиями при осуществлении стоматологической диспансеризации школьников являются:
1.прием детей по обращаемости
2.сплошная двухразовая санация детей, начиная с первого класса
3.распределение детей на диспансерные группы с учетом степени активности кариеса 1 раз в году
4.перевод детей из одной диспансерной группы в другую при каждом диспансерном осмотре
5.ежемесячная оценка эффективности диспансеризации
6. Осуществлять диспансерное наблюдение детей с нарушениями функций (речи, дыхания, жевания, глотания) в организованных детских коллективах целесообразнее:
1.заведующему детским стоматологическим отделением
2.врачу-стоматологу амбулаторного поликлинического приема
3.детскому врачу-стоматологу, осуществляющему санацию организованных детских коллективов +
4.детскому стоматологу-ортодонту
5.специально выделенному детскому врачу-стоматологу профилактического отделения
7. Установите соответствие
Различия медицинских учреждений по степени участия их в диспансеризации:
Уровни
1. 1-й уровень
2. 2-й уровень
3. 3-й уровень
4. 4-й уровень
Медицинские учреждения
а)стоматологические отделения ЛПУ (детских поликлиник, стоматологических поликлиник для взрослых)
б) отделения челюстно-лицевой хирургии краевых, областных больниц и институтов, университетов, академий
в) детские стоматологические поликлиники
г) Стоматологические кабинеты обще-профильных детских поликлиник, сельских амбулаторий, школ, гимназий, детских садов, средних учебных заведений и т.д
|
|
|
8. Установите соответствие:
Степень
1. 1 степень П
2. 2 степень П
3. 3 степень П
Активность заболеваний пародонта
а) гингивит как следствие системных заболеваний, а также поражения пародонта с деструкцией костной ткани
б) гингивит, обусловленный местными причинами, которые сложно быстро устранить
в) Гингивит, обусловленный местными причинами, которые легко и быстро устраняются
9. Клинические прогностические критерии для диспансеризации детей школьного возраста III-V группы:
1. плохая гигиена полости рта
2.появление очагов деминерализации эмали постоянных зубов у ребенка в возрасте до 9 лет
3. высокий прирост кариеса постоянных зубов в течение года
4.наличие вредных привычек
5. нет правильных ответов
10. Признаки хорошо организованной диспансеризации:
1. увеличение количества детей I и во II диспансерной группе
2.уменьшение количества детей I и во II диспансерной группе
3. уменьшение количества осложнений кариеса временных зубов
4. снижение значений показателей распространенности и интенсивности кариеса
5. повышение значений показателей распространенности и интенсивности кариеса
11. Осматривать ребенка раннего возраста, имеющего здоровую полость рта - "факторы риска", находящегося на диспансерном учете у стоматологов необходимо:
1. один раз в год
2. диспансерный осмотр 2 раза в год
3. диспансерный осмотр по показаниям, но не реже 2 раз в год
4. диспансерный осмотр 3 раза в год
5. диспансерный осмотр по показаниям, но не реже 3 раз в год
12. Укажите модель диспансерного наблюдения для ребенка дошкольного возраста, имеющего здоровую полость рта:
1. диспансерный осмотр 1 раз в год
2. диспансерный осмотр 2 раза в год
3. диспансерный осмотр 3 раза в год
4. диспансерный осмотр по показаниям
5. диспансерные осмотры не целесообразны
13. Обязательными мероприятиями при осуществлении стоматологической диспансеризации школьников являются:
1. прием детей по обращаемости
2. сплошная двухразовая санация детей, начиная с первого класса
3. распределение детей на диспансерные группы с учетом степени активности кариеса 1 раз в году
4. перевод детей из одной диспансерной группы в другую при каждом диспансерном осмотре
|
|
|
5. ежемесячная оценка эффективности диспансеризации
14. Осуществлять диспансерное наблюдение детей с нарушениями функций (речи, дыхания, жевания, глотания) в организованных детских коллективах целесообразнее:
1. заведующему детским стоматологическим отделением
2. врачу-стоматологу амбулаторного поликлинического приема
3. детскому врачу-стоматологу, осуществляющему санацию организованных детских коллективов
4. детскому стоматологу-ортодонту
5. специально выделенному детскому врачу-стоматологупрофилактического отделения
Рекомендуемая литература:
1.Сунцов В.Г., Леонтьев В.К. Стоматологическая профилактика у детей. — Москва: мед.книга; н.новгород: изд-во НГМА, 2001.
2.Т.В. Попруженко. Т.Н. Терехова Профилактика основных стоматологических заболеваний. ¾ М.: МЕДпресс-информ, 2009
3.Персин Л.С, Елизарова В.М., Дьякова СВ. Стоматология детского возраста. — Изд. 5-е, перераб. и доп. — М.: Медицина, 2006.
Занятие № 6.
Тема: Основы профилактики гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО. Профилактика травм лица и органов полости рта.
Цель занятия: изучить основы профилактики гнойно-воспалительных заболеваний ЧЛО и травм лица и органов полости рта.
СРС: -составить таблицу «Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области у детей различного возраста»
- составить таблицу «Виды травм лица и органов полости рта и их профилактика у детей различного возраста»
Материальное оснащение: таблицы, наглядные пособия, «стоматологическое трио», лотки для инструментов.
Контрольные вопросы для усвоения темы:
1. Особенности строения челюстно-лицевой области.
2. Классификация гнойно-воспалительных заболеваний чло.
3.Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний в раннем детском возрасте (до 3 лет).
4.Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у детей с 3 до 6 лет
5.Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний у школьников
6.Классификация травм лица и органов полости рта.
7.Профилактика травм лица и органов полости рта в раннем детском возрасте (до 3 лет).
|
|
|
8.Профилактика травм лица и органов полости рт у детей с 3 до 6 лет
9.Профилактика травм лица и органов полости рта у школьников
10. Профилактика травм лица и органов полости рта с помощью специальных защитных зубных устройств.
Содержание темы:
Гнойно-воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении данной патологии в последние годы, не потеряли своей научно-практической значимости и остаются одной из ведущих проблем челюстно-лицевой хирургии. Это обусловлено возрастанием числа больных с одонтогенными гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области (ОГЗ ЧЛО), количество которых в челюстно-лицевых стационарах достигает более 50 %, изменением клинического течения патологического процесса и увеличением тяжелых форм и распространенности на смежные клетчаточные пространства, а также угрожающих жизни осложнений: контактный медиастинит, сепсис, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга и т. п., поражением органов уха, горла и носа (ЛОР-органов), глазницы, приводящих в тяжелых случаях к потере зрения и даже летальным исходам. В связи с этим диагностика гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области (ГВЗ ЧЛО) выходит за рамки компетенции челюстно-лицевого хирурга и приобретает значимость для общих и торакальных хирургов, офтальмологов, оториноларингологов и нейрохирургов.
Возрастание числа случаев ОГЗ ЧЛО обусловлено значительным снижением качества жизни населения, материально-бытовых условий, ухудшением питания, отсутствием плановой санации, снижением уровня и качества личной гигиены, которые способствуют понижению общей резистентности и неспецифического иммунитета и нарастанию уровня стоматологической заболеваемости и случаев хронической одонтогенной инфекции.
Характерной особенностью современных гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области является их полиэтиологичность. Видовой состав микроорганизмов из очагов воспаления при одонтогенном, травматическом остеомиелите, аденофлегмонах разнообразен, представлен представителями биоценоза полости рта и может изменяться под влиянием целого ряда внешних и внутренних факторов.
При различных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области в 90 % случаев обнаруживаются облигатные анаэробы, причем в 25—30 % случаев — ассоциации облигатных анаэробов, в 60—65 % случаев — ассоциации анаэробов и аэробов и в 10 % случаев — аэробы.
В 1960—1970-е гг. основное внимание как возбудителям ГВЗ ЧЛО придавали эпидермальным и золотистым стафилококкам и гемолитическим стрептококкам. В 1980-е гг. применение строгой анаэробной техники позволило выявить представителей облигатных неспорообразующих анаэробов: бактероидов, фузобактерий, пептококков, пептострептококков, анаэробных стрептококков, веиллонелл, волинелл, причастных к развитию гнойно-некротических поражений челюстно-лицевой области.
|
|
|
В патогенезе различных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области имеют место различные пути проникновения микрофлоры в очаг воспаления. Так, при одонтогенных остеомиелитах и флегмонах входными воротами инфекции являются зубы, при травматическом остеомиелите — разрывы слизистой оболочки при переломе костей челюстей, а при аденофлегмонах — лимфогенный путь. Облигатные анаэробы в процессе жизнедеятельности вырабатывают токсины и ферменты «агрессивности», способствующие ползучему инфильтрирующему распространению инфекции с первичного очага на смежные области, где аэробы колонизируют уже некротизированные ткани. Гнойно-некротические поражения тканей в 66,7 % случаев протекают по типу целлюлита, в 12,5 % — по типу фасциита и в 20,8 % — мионекроза.
Следовательно, проникновению анаэробов в ткани челюстно-лицевой области способствуют пораженные осложненным кариесом зубы, травмы, а также инструментальные манипуляции, хирургические вмешательства, местные изменения тканей.
О патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области существует ряд теорий: эмболическая теория А. А. Боброва (1889) и Лексера (1894), объясняющая распространение инфекции в эмболах и тромбирование капилляров; аллергическая теория С. М. Дерижанова (1940), Я. М. Снежко (1951), определяющая ведущую роль сенсибилизации организма на основе феномена Артюса—Сахарова; рефлекторная теория Г. И. Семенченко (1958), подчеркивающая значение нервной системы в развитии нейротрофических нарушений, приводящих к развитию воспалительного процесса.
За последние годы были внесены существенные дополнения в развитие патогенеза ГВЗ ЧЛО. Рядом авторов были выявлены существенные изменения в системе гемостаза, приводящие к повышению гиперкоагуляционного синдрома, качественным изменениям фибриногена, выпадению его в виде фибрина, что способствует внутрисосудистому свертыванию и нарушению микроциркуляции с последующим некрозом тканей и их гнойным расплавлением (Груздев Н. А., 1978; Балин В. Н., 1987 и др.). В последние десятилетия существенное значение в развитии ГВЗ ЧЛО отводится снижению общей и местной резистентности организма человека и развитию вторичного иммунодефицита (Соловьев М. М., 1971; Робустова Т. Г., 1990; Шаргородский А. Г., 2004). Снижение неспецифических защитных механизмов организма связывают с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными вирусными и другими инфекциями, сопутствующими и фоновыми заболеваниями: диабет, заболевания крови, печени, почек, ревматизм, онкологические заболевания и т. п.; химиотерапией. В последние годы большое значение в развитии ГВЗ ЧЛО придается состоянию антиоксидантной системы (АОС) организма, нарушения звеньев которой приводит к изменениям важнейших физиологических функций организма.
Очаги хронического одонтогенного воспаления исчезают через 4-8 мес, через 1-2 года, а у некоторых больных - в более поздние сроки. Нередко нарушаются определенные методы и сроки лечения заболевания зубов. В результате этого очаги открытого инфицирования превращаются в закрытые, недренируемые, которые служат одним из основных источников сенсибилизации больного (А.П. Грохольский, 1994; Л.А. Хоменко и соавт., 1997; A.M.Политун и соавт., 1999 и др.).
Кроме сказанного, причинами роста числа больных с гнойно-воспалительными заболеваниями являются: поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, которая связана с недостаточной санитарно-просветительной работой врачей; ошибки в догоспитальный период лечения, а нередко и самолечение; установившийся стереотип в назначении медикаментозной терапии (пенициллин, стрептомицин, сульфадимезин, норсульфазол); поздняя диагностика заболевания и развившихся осложнений, а следовательно, и неправильная тактика лечения.
Для предупреждения гнойно-воспалительных осложнений указанных заболеваний следует уделить особое внимание роли санитарно-просветительной работы с широкими слоями населения. Периодическое напоминание населению (выступление с лекциями, беседами, публикации брошюр) о причинах и возможных осложнениях острых воспалительных процессов повысит обращаемость людей к врачу-стоматологу, ЛОР- врачу и другим специалистам.
В профилактике развития осложнения острых гнойно-воспалительных процессов мягких тканей важное место отводится своевременному проведению оперативного вмешательства и адекватному дренированию гнойного очага. Учитывая роль этиологического фактора в возникновении гнойно- воспалительных заболеваний, большое значение имеет разработка и применение эффективных антибактериальных препаратов и их оптимальных сочетаний.
Традиционные методы внутримышечного и внутривенного введения антибиотиков не всегда могут обеспечить достаточную концентрацию их в воспалительном очаге, а применение ударных доз антибиотиков чревато как лекарственной интоксикацией и аллергией, так и подавлением иммунных систем организма. Профилактика возникновения дефектов и деформаций у детей после перенесенных воспалительных заболеваний челюстей состоит в своевременной диагностике остеомиелита челюстей, раннем и рациональном лечении. У детей активные хирургические вмешательства должны сочетаться с максимально щадящим отношением к зачаткам молочных и постоянных зубов. После выздоровления ребенка ортодонт должен проводить систематическое наблюдение за ним с тем, чтобы не пропустить появления нарушений прикуса. Тяжелые воспалительные процессы лица и шеи могут возникать в результате диагностических манипуляций и при проведении асептических операций. В стоматологических отделениях и кабинетах не всегда строго соблюдаются правила асептики.
Профилактика гнойно- воспалительных осложнений основывается на комплексном применении различных мероприятий, включающих: строгое соблюдение санитарно-гигиенических мероприятий в хирургических кабинетах (отделениях) стоматологических учреждений и челю-стно- лицевых стационарах, неукоснительное выполнение правил асептики и антисептики, организацию постоянного микробиологического контроля, максимальное сокращение предоперационного пребывания больного в стационаре, выделение больных с повышенным риском возникновения осложнений, общее и местное лечение патологического процесса.
В структуре стоматологических заболеваний, представляющих интерес для врача-интерниста, семейного врача, главную роль играют острые и хронические воспалительные заболевания одонтогенной этиологии. Характер и формы их проявления чрезвычайно разнообразны: от локальных процессов воспаления в тканях челюсти в области верхушки корня зуба (периодонтит) до разлитых тяжелых форм остеомиелита, осложненного флегмоной нескольких клетчаточных пространств лица и шеи. В одних случаях лечебная тактика может ограничиться оказанием помощи в амбулаторных условиях стоматологического кабинета, в других — необходимо в условиях стационара использовать наряду с хирургическим вмешательством весь арсенал интенсивной комплексной терапии для спасения жизни больного. Поэтому знакомить врачей общего профиля с наиболее типичными проявлениями одонтогенной инфекции является необходимым компонентом их знания диагностики, организации оказания помощи при неотложных состояниях, вызванных указанными причинами.
Наиболее частым воспалительным процессом в полости рта является периодонтит, то есть воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели — периодонте. Он может протекать в острой и хронической форме, последняя может переходить в фазу обострения.
Не вдаваясь в подробности деталей классификации, этиопатогенеза различных форм и стадий этого процесса, хочу подчеркнуть, что наиболее опасным и коварным по своему течению и возможным осложнениям является хронический гранулирующий периодонтит и обострение его течения. Гнойный процесс в костномозговых пространствах челюсти, прилегающих к периодонту, приводит к распространению инфекционного процесса на значительное протяжение. Жизнедеятельность патогенной микрофлоры в течение длительного существования хронического патогенного очага в конечном итоге приводит к одонтогенномухрониосепсису. Это провоцирует возникновение, формирование или обострение хронических инфекционных заболеваний сердца, печени, почек. Наличие подобных очагов может отрицательно сказаться на течении беременности: развитие различных инфекционных процессов женской половой сферы, выкидыш, нарушение формирования тканей плода.
Клинические проявления острого периодонтита достаточно характерны. Выраженный болевой синдром, нарушение возможности приема пищи заставляют пациента обратиться к стоматологу в ближайшие часы от момента заболевания.
Иная картина наблюдается при хронических формах периодонтита, особенно при гранулирующем периодонтите. Болевая реакция выражена незначительно, но нередко в преддверии полости рта в проекции верхушки корня пораженного зуба периодически открывается свищ со скудным гнойным отделяемым. При закрытии свища возможны припухание и гиперемия слизистой оболочки в этой области, болезненность при накусывании на зуб. Диагностируется хронический гранулирующий периодонтит на основе сопоставления клинических проявлений с данными рентгенограммы, на которой в области верхушки корня зуба отмечаются разрушение периодонтальной щели и деструктивные изменения в челюстной кости в виде «языков пламени».
Именно выявление таких очагов и их ликвидация, особенно у лиц, страдающих воспалительными процессами внутренних органов, и у беременных является одной из существенных задач семейного врача и стоматолога.
Несвоевременная санация полости рта или ее отсутствие при наличии зубов, пораженных хроническим периодонтитом, может привести к развитию целого ряда более тяжелых воспалительных процессов, первым среди которых является острый гнойный периостит. Это заболевание представляет собой острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка челюсти и составляет до 40 % осложнений одонтогенной инфекции, главным образом хронического периодонтита.
Причиной развития этого заболевания чаще всего являются большие коренные зубы, которые поражаются кариозным процессом в первую очередь. Клиническая картина острого гнойного периостита довольно многообразна, зависит от характера микрофлоры, локализации и протяженности процесса. При поражении верхней челюсти внешние проявления острого воспаления, в частности гиперемия, инфильтрация и отек мягких тканей, значительно более выражены, чем при локализации процесса на нижней челюсти.
Однако явления общей интоксикации более выражены при поражении альвеолярного отростка нижней челюсти, что обусловлено разницей в анатомо-топографических взаимоотношениях мягких тканей и челюстных костей. При осмотре полости рта обращают на себя внимание сглаженность или выбухание переходной складки слизистой оболочки преддверия полости рта, ее гиперемия, резкая болезненность при пальпации. Следует иметь в виду, что боль в «причинном» зубе из-за выхода экссудата за пределы периодонтальной щели в определенной степени стихает, однако появляется незначительная подвижность зуба. Это обстоятельство порой служит оправданием отсрочки обращения к врачу и причиной отягощенного течения процесса в дальнейшем. Диагноз «острый гнойный периостит» является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству в виде вскрытия и дренирования периостального гнойного очага и удаления «причинного» зуба. Варианты немедикаментозной и физиотерапии зависят от общего состояния пациента, возраста, сопутствующих заболеваний. В последнем случае объем и характер медикаментозного лечения определяется стоматологом и врачом-интернистом соответствующего профиля. Особенно важно проведение адекватного лечения у больных, страдающих ревмомиокардитом, сахарным диабетом, нефритом. Другим вариантом разрыва «слабого звена», которым является хронический гранулирующий периодонтит, может быть развитие острого одонтогенного остеомиелита, сопровождающегося формированием флегмон и абсцессов клетчаточных пространств лица и шеи. Последние являются наиболее тяжелым и опасным результатом прогрессирования одонтогенной инфекции, а в зависимости от локализации и характера микрофлоры могут приводить к тяжелым осложнениям вплоть до развития синусотромбоза и медиастинита. Именно их своевременная диагностика у соматических больных во многом определяет исход заболевания. Следует указать, что в отечественной и зарубежной литературе существуют разночтения в определении этого процесса. Так, при общепринятой терминологии абсцесс — это ограниченный гнойный процесс, а флегмона (целлюлит) — разлитой, последний. То есть термин «флегмона» используется за рубежом преимущественно в общей хирургии, то же относится и к отождествлению за рубежом понятий «пародонтит» и «периодонтит». Это обстоятельство необходимо учитывать при использовании зарубежных литературных источников, посвященных челюстно-лицевой хирургии.
Клинические проявления флегмон вариабельны, зависят от локализации (глубокие, поверхностные), характера возбудителя (аэробная, анаэробная флора), сопротивляемости (ОИР) организма, сопутствующих заболеваний, возраста и пр. В последние годы нередко встречаются упорные вялотекущие некротические процессы в костных и мягких тканях лица на фоне наркозависимости. Вряд ли имеет смысл подробно описывать клиническую картину типичной флегмоны, классические проявления которой в малой степени зависят от ее локализации.
Однако необходимо, особенно для врача семейной практики, указать на возможные особенности течения некоторых флегмон лица. Например, ряд так называемых глубоких флегмон (крыловидно-челюстного, подвисочного, окологлоточного пространств) проявляются резкими болями соответствующей локализации, выраженными проявлениями общей интоксикации вплоть до острого интоксикационного психоза, выраженной воспалительной контрактурой жевательных мышц, болями при глотании, при практически полном отсутствии внешних проявлений: гиперемии, инфильтрата, флюктуации и пр. Недооценка тех или иных симптомов может привести к отсрочке госпитализации, неэффективной терапии и прогрессированию процесса. Осложнения же при указанных локализациях флегмон могут быть значительно более тяжелыми, чем при поверхностно расположенных гнойных очагах с яркими местными проявлениями. Особенно важно подчеркнуть опасность развития флегмоны дна полости рта с учетом вероятного анаэробного компонента микрофлоры.
Поэтому при наличии жалоб на затруднение глотания, увеличение языка в объеме, его оттеснение к твердому небу, вынужденное положение головы необходима срочная госпитализация больного в специализированное отделение во избежание развития наиболее частого при этой локализации флегмоны осложнения — переднего медиастинита.
|
|
|
