 |
VI. Исследование органов дыхательной системы
|
|
|
|
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет имени А.И. Евдокимова
Кафедра госпитальной терапии № 2
Заведующий кафедрой – д.м.н, профессор Теблоев Константин Иналович Преподаватель – доцент Полякова Ольга Владимировна
История болезни:
Пациент Ф.
Клинический диагноз:
Основной: ИБС: стенокардия напряжения. ФК II. Гипертоническая болезнь, 3 степени, риск 4
Осложнение: ХСН 2а, ФК 1
Фон: Нарушение ритма и проводимости: частая желудочковая экстрасистолия(блокада передней ветви левой ножки пучка Гисса. Атеросклеротическая аортальная недостаточность. Митральная регургитация 2 ст. Трикуспидальная регургитация 2 ст.
Сопутствующие заболевания: Дисциркуляторная энцефалопатия 2 стадии. Вестибуло-атактический цефалгический синдром. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический гастрит, ремиссия. ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Сморщенный желчный пузырь. Диффузный пневмосклероз. ДН 0. Кисты обеих почек. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 1. Хроническая нейросенсорная тугоухость. Начальная катаракта обеих глаз. Легкое когнитивное снижение.
Дата курации: с 15.02.2016 по
Куратор: студент V курса
26 группы лечебного факультета
Тарасов Руслан Вячеславович 2016 год
Общие сведения
Фамилия Имя Отчество: Пациент Ф
Возраст: 80 лет
Место жительства: г. Москва
II. Жалобы при поступлении
На периодические давящие боли в сердце при физической нагрузке, проходящие в покое или после приема нитратов; одышку после физической нагрузке(подъем по лестнице или в гору); постоянные головные боли, периодические головокружения; иногда сердцебиение, перебои в работе сердца; снижение слуха, больше слева; сон с пробуждениями.
|
|
|
III. История настоящего заболевания
Повышение Ад около 10 лет, с максимальными цифрами АД 225\105 мм рт ст., адаптирован к 115-120\70 мм рт ст, Со слов наблюдается в поликлинике с диагнозом гипертоническая болезнь 2 ст.. Регулярно принимает: утром-индапамид, Метапролол, триметазидин, кордарон; в обед – триметазидин, кордарон; вечером – кардиаск, аторвастатин, триметазидин. Стационарное лечение в 2013 г в ГКГ МВД РФ с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 17.11.2013г. Впервые зарегистрированные нарушения ритма: частая желудочковая экстрасистолия (квадригимения) и нарушение проводимости (блокада передней ветви левой ножки п.Гисса). Атеросклеротическая аортальная недостаточность 2 ст. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии 1 степени(достигнуто), риск 4. Гипертонический криз от 17.11.13г, ХСН 2а, ФК1» Со слов пациента в 2014г стац.лечение в ГКБ 57 с гипертоническим кризом(документов не предоставил).
Настоящее ухудшение в течении последнего месяца, когда стали нарастать вышеуказанные жалобы. В начале января был эпизод потери ориентации на улице, не мог найти дорогу домой. Потом самостоятельно вспомнил.Госпитализирован планово в ГКБ МВД России для обследования и коррекции терапии. В приемном отделении: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин, блокада передней ветви левой ножки п.Гисса.
Сопутствующие заболевания: по характеру работ на спец.объектах (в 1950х)-приравнен к участнику ликвидации ЧАЭС – в 1987г. В 2004г стац. Лечение в неврологическом отделении ЗФ «Пахра» с диагнозом: Энцефалопатия сложног генеза 2ст.(последствие перенесенного менингоэнцефалита в 1978г. Дисциркуляторная) Арахноидальная киста задне-базальных отделов левой височной доли. ЗЧМТ, арахноидит – в 60х г, менингоэнцефалит в 1978. Операция по поводу постъинекционного инфильтрата на правой ягодице –в 1990г. Аппендектомия – 2013, Дисциркуляторная энцефа лопатия 2 ст. Вестибулоатаксический и цефалгический синдром. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический гастрит, ремиссия. ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Сморщенный желчный пузырь.Диффузный пневмосклероз ДН 0. Кисты обеих почек. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 1. Хроническая нейросенсорная тугоухость.Начальная катаракта обоих глаз. Легкое когнитивное снижение. В 2015г-операция по поводу катаракты левого глаза.
|
|
|
IV. Общий осмотр
Общее состояние больного: удовлетворительно.
Наследственность не отягощена. Вредные привычки отрицает. Ведет активный образ жизни (физ нагрузки с 5 кг гантелями, ежедневные прогулки)
Перенесенные заболевания: ТВС, вирусный гепатит, все заболевания отрицает, ОРВИ, детские инфекции.
Состояние сознания: ясное
Положение больного: активное
Телосложение: правильное. Конституция - нормостеническая, осанка сутуловатая.
Походка: уверенная. Т 36.6.С
Рост: 166 см. Вес: 66 кг
Форма носа правильная, носогубные складки симметричны.
Кожные покровы - телесной окраски; на теле и руках пятна гиперпигментации, нормальной влажности. На поверхности голеней вертикальные, линейные расчесы. В области скуловой и височной области с обеих сторон: неяркой эритемы со следами расчесов. В области правой грудной железы рубец без признаков воспаления (травма в детстве). Два послеоперационных рубца без признаков воспаления на правой ягодице.
Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.
Отечность век, подглазничной области не наблюдается, Нижние конечности отечны.
Оволосение по мужскому типу.
Видимые слизистые - обычной окраски, чистые, влажные.
Тургор снижен.
Ногти блестящие, бледно-розовой окраски.
Переферические лимфоузлы (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненны при пальпации.
Несколько подчеркнута венозная подкожная сеть голеней.
Мышечная система развита умерено, болезненность при пальпации отсутствует. Незначительная контрактура 5хпальцев обеих кистей.
|
|
|
VI. Исследование органов дыхательной системы
Форма грудной клетки правильная.
Тип грудной клетки - нормостенический, над- и подключичные ямки выражены умерено, эпигастральный угол прямой, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, ребра умерено косого направления, переднезадние и боковые размеры грудной клетки в правильном соотношении.
Правая и левая половины грудной клетки симметричны, одинаковых размеров. Дыхательная экскурсия составляет 7 см, что соответствует норме.
Тип дыхания - брюшной, через нос, свободное; частота дыхательных движений в покое в 1 минуту - 18. Дыхание средней глубины, ритм не нарушен.
Пальпация.
При пальпации не выявлено зон болезненности.
Эластичность грудной клетки снижена, в силу возраста.
Голосовое дрожание симметрично.
Перкуссия.
Перкуторно над легкими легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
Высота стояния верхушек легких спереди: справа и слева 4 см.
Высота стояния верхушек легких сзади соответствует уровню VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига справа и слева 6 см.
Нижние границы легких соответствуют норме:
Справа:
По окологрудинной линии 5-ое межреберье;
По среднеключичной линии - нижний край шестого ребра;
По передней подмышечной линии - 7-ое ребро;
По средней подмышечной линии - 8-ое ребро;
По задней подмышечной линии- 9-ое ребро;
По лопаточной линии - 10-ое ребро;
По околопозвоночной линии - остистый отросток XII грудного позвонка;
Слева:
По передней подмышечной линии - 7-ое ребро;
По средней подмышечной линии - 8-ое ребро;
По задней подмышечной линии - 9-ое ребро;
По лопаточной линии - 10-ое ребро;
По околопозвоночной линии - уровень остистого отростка XII грудного позвонка;
Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии составляет 7 см.
Сравнительная перкуссия - без патологических звуков.
Аускультация.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту.
Бронхофония не изменена.
|
|
|
