Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Дифференциальная диагностика.

Диагноз: Ибс: стенокардия напряжения.ФК-11.

	Инфаркт миокарда	Стенокардия	Тромбоэмболия легочной артерии	Расслаивающаяся аневризма аорты	Перикардит	Пневмоторакс
Интенсивность боли	+\++++	+	+\+++	+++++	+\+++	+\+++
Характер боли	Ощущение тяжести, сжимающая,жгучая	Ощущение тяжести, стеснения, ноющая, жгучая	Тупая, ощущение тяжести.	Раздирающая,жгучая	Ощущение тяжести, ноющая,иногда колющая	Колющая, резкая, ощущение стеснения.
Локализация боли	За грудиной	За грудиной	За грудиной и по боковым поверхностям грудной клетки	Передняя поверхность грудной клетки	За грудиной	Боковые поверхности грудной клетки
Иррадиация боли	Шея, нижняя челюсть, Левая рука, правая рука, спина	Как при инфаркте миокарда		Спереди назад, в живот и ноги	Левая рука, правая рука и шея.
Анамнез	Наследственная предрасположенность и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.	Наследственная предрасположенность и другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.	Тромбофлебит, Боль в икрах, Длительная неподвижность, операция в недавнем прошлом.	Атеросклероз, артериальная гипертония, синдром Марфана.	Острая респираторная вирусная инфекция, инфаркт миокарда.	Бронхиальная астма, Эмфизема легких, Перенесенный туберкулез.
Сопутствующие симптомы	Бледность, тошнота,рвота, холодный пот,одышка, обморок.		Одышка, обморок, холодный пот, рвота, цианоз, возбуждение, кровохарканье.	Обморок, бледность, неврологическая нарушения.	Лихорадка,слабость,иногда боль усиливающаяся при кашле.	Одышка,кашель,возможен цианоз.
Пульс	Бывает разным, аритмии	Бывает разным, аритмии	Частый	Неодинаковый, иногда отсутствует	ПРИ ТАМПОНАДЕ СЕРДЦА СЛАБЫЙ	Частый
Аускультация сердца	Ритм галопа, шум		Ослабление 11 тона над легочной артерией, 3 и 4 тоны	Возможен диастолический шум над аортой	Иногда шум трения перикарда
Рентгенография грудной клетки			Иногда ослабление легочного рисунка, Признаки инфаркта легкого	Расширение тени средостения	Расширение тени сердца (при большом объеме выпота)	Участок просветления, лишенный легочного рисунка. Небольшой пневмоторакс на рентгенограммах, сделанных в конце выдоха.
Аускультация легких	Хрипы в нижних отделах легких		Иногда дополнительные дыхательные шумы			Дыхательные шумы ослаблены или не проводятся.
ЭКГ	Зубцы Q, подъем сегмента ST, инверсия зубца T.	Нормальная ЭКГ или депрессия сегмента ST.	Нормальная ЭКГ либо признаки перегрузки правых отделов сердца, S1.Q3.T3.	Иногда признаки инфаркта миокарда.	Подъем сегмента ST в большинстве отведений.
Дополнительные методы	Определение уровня МВ-КФК или ее фракций,АСТ,ЛДГ в сыворотке, Сцинтиграфия миокарда	Нагрузочные ЭКГ пробы. Коронарная ангиография	Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия. Ангиопульмонография.	Чрезпищеводная эхокардиография. Аортография, КТ, МРТ.	Эхокардиография(исключить тампонаду сердца)

Лечение:

1.В-адреноблокаторы- бисопролол 2.5 мг.

2. антагонисты ангиотензина 11 – валсартан 80 мг

3. Антиагреганты – тромбо –АСС 100 мг вечером

4. Нитраты – кардикет 20 мгх2раза

5. Гиполипидемические препараты – аторвастатин 10 мг

6. Мочегонные средства – индапамид 1.5 мг утро

7. Седативные средства – имован 7.5 мг

8.Антиоксиданты – мексидол 200 мг в\в

Выписной эпикриз.

Жалобы при поступлении: На периодические давящие боли в сердце при физической нагрузке, проходящие в покое или после приема нитратов; одышку после физической нагрузке (подъем по лестнице, в гору); постоянные головные боли, периодические головокружения; иногда сердцебиение, перебои в работе сердца, снижение слуха, больше слева; никтурия 2-3 раза; сон с пробуждениями.

Из анамнеза: Со слов больного в течении последнего месяцы за пределы РФ не выезжал.

Повышение Ад около 10 лет, с максимальными цифрами АД 225\105 мм рт ст., адаптирован к 115-120\70 мм рт ст, Со слов наблюдается в поликлинике с диагнозом гипертоническая болезнь 2 ст.. Регулярно принимает: утром-индапамид, Метапролол, триметазидин, кордарон; в обед – триметазидин, кордарон; вечером – кардиаск, аторвастатин, триметазидин. Стационарное лечение в 2013 г в ГКГ МВД РФ с диагнозом: ИБС: прогрессирующая стенокардия от 17.11.2013г. Впервые зарегистрированные нарушения ритма: частая желудочковая экстрасистолия (квадригимения) и нарушение проводимости (блокада передней ветви левой ножки п.Гисса). Атеросклеротическая аортальная недостаточность 2 ст. Митральная регургитация 1 ст. Трикуспидальная регургитация 1 ст. Гипертоническая болезнь 2 стадии 1 степени(достигнуто), риск 4. Гипертонический криз от 17.11.13г, ХСН 2а, ФК1» Со слов пациента в 2014г стац.лечение в ГКБ 57 с гипертоническим кризом(документов не предоставил).

Настоящее ухудшение в течении последнего месяца, когда стали нарастать вышеуказанные жалобы. В начале января был эпизод потери ориентации на улице, не мог найти дорогу домой. Потом самостоятельно вспомнил.Госпитализирован планово в ГКБ МВД России для обследования и коррекции терапии. В приемном отделении: ритм синусовый, ЧСС 62 в мин, блокада передней ветви левой ножки п.Гисса.

Сопутствующие заболевания: по характеру работ на спец.объектах (в 1950х)-приравнен к участнику ликвидации ЧАЭС – в 1987г. В 2004г стац. Лечение в неврологическом отделении ЗФ «Пахра» с диагнозом: Энцефалопатия сложног генеза 2ст.(последствие перенесенного менингоэнцефалита в 1978г. Дисциркуляторная) Арахноидальная киста задне-базальных отделов левой височной доли. ЗЧМТ, арахноидит – в 60х г, менингоэнцефалит в 1978. Операция по поводу постъинекционного инфильтрата на правой ягодице –в 1990г. Аппендектомия – 2013, Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. Вестибулоатаксический и цефалгический синдром. Распространенный остеохондроз позвоночника. Хронический гастрит, ремиссия. ЖКБ: Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Сморщенный желчный пузырь.Диффузный пневмосклероз ДН 0. Кисты обеих почек. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВН 1. Хроническая нейросенсорная тугоухость.Начальная катаракта обоих глаз. Легкое когнитивное снижение. В 2015г-операция по поводу катаракты левого глаза.

Аллергоанамнез: четко аллергии на лекарственные препараты-не знает.

Вредные привычки: отрицает.

Наследственность: мать умерда в 91 год-энцефалит, отец умер в 84- ОНМК, сестра страдает БА.

Объективно: состояние удовлетворительное. Достаточного питания(рост 164, вес 66кг). Кожные покровы обычной окраски. На поверхностях голенейвертикальные, оинецные расчесы. В области скуловой дуги и височной области с обеих сторон: неяркие эритемы со следами расчесов. В области правой грудной железы рубец без признаков воспаления (травма в детстве). Два послеоперационных рубца без признаков воспаления на правой ягодице. Несколько подчеркнута венозная подкожная сеть голеней. Переферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система: незначительная контрактура 5х пальцев обеих кистей. Органы дыхания: Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Чд-18 в минуту в покое. Сердечно-сосудистая система: Границы относительной сердечной тупости расширены:

Правая граница: по правой окологрудинной линии, Верхняя граница: на уровне второго межреберья, Левая граница: по средней ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный за счет экстрасистол. ЧСС 62 уд в мин. АД 130\80 мм рт ст. Органы пищеварения: Язык влажный, умеренно обложен по спинке желтоватым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Селезенка у края реберной дуги. Стул регулярный, оформленный. Мочеполовая система: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурию отрицает. Отеков нет. Эндокринная система: Щитовидная железа не увеличена. Однородна. Психо-неврологический статус: грубой очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Астенизирован. Память, слух – снижены. Сон прерывистый, с пробуждениями.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований:

ЭКГ от 12.02.2016: ЧСС – 62 уд в мин. Ритм синусовый. Отклонение ЭОС влево. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса.

RG грудной клетки: без очаговых и инфильтративных теней. Корни легких структурные, не расширены. Диафрагма обычно расположена, с плевро-диафрагмальными спайками. Тень средостения не смещена. Тень сердца не расширена. Аорта уплотнена.

Коагулограмма от 15.02.2016г.: АЧТВ 31 с, Протромб.индекс 101%, МНО 1.0, Фибриноген 3.3 г\л, Протромб.время 21 с.

Анализ на ВИЧ: отрицательный, гепати В,С отрицательный.

Исследование крови от 19.02.2016г.: Глюкоза 4.44, Гемоглобин 125, HT 39.6%

Б\х: СРБ 0.65 мг\л, na 145. K 4.1

Консультация психотерапевта от 20.02.2016: Заключение:Диагноз: Астеническое расстройство, последствие перенесенного менингоэнцефалита, легкое снижение памяти.

Консультация дерматолога (16.02.2016): Диагноз: себорейный дерматит.

Консультация хирурга от 18.02.2016г: Заключение: Варикозная болезнь вен нижних конечностей. ХВЕ-1 степени

Повторная консультация хирурга от 18.02.2016: Заключение: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения. Киста правой доли печени.

Консультация Невролога от 19.02.2016: Заключение: Хроническая ишемия головного мозга 11 ст, сложного генеза. (гипертонического, атеросклеротического, посттравматического, последствия перенесенной нейроинфекции от 1978г) Вестибуло-атаксический, церебростенический, цефалгический синдромы.

УЗИ брюшной полости от 12.02.2016г: Заключение: УЗ-признаки умеренных диффузных изменений печени, диффузных изменений поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита, «отключеннго» желчного пузыря, мелкой кисты правой доли печени, атеросклероза аорты.

УЗИ почек от 17.02.2016: Заключение: УЗ признаки кист обеих почек на фоне диффузных изменений паренхимы.

Холтеровское мониторирование от 17.02.2016г.: Заключение: Зарегистрировался синусовый ритм. ЧСС 59. Минимальная ЧСС была 48 в 05:25. Максимальная ЧСС была 92 в 09:23.Желудочковой эктопии было 4, с 0 эпизодов ЭТ и 2 парных ЖЭ, эпизодов желудочковой бигимении было 0 и желудочковой тригимении было 0.

Эктопических сокращений было 21. С 0 Svпробежек и 0 SV-C пар, суправентрикулярных изменений было 0. Суправентрикулярных бигимений было 0.Увеличение длительности ST эпизодов в минуту 0. ВСР в норме.Пациент нажал кнопку событие 0 раз.

ЭхоКГ сердца от.02.2016г.: Заключение: Нарушений структуры и функции ЛЖ не выявлено.

Гипертрофия миокарда ЛЖ. Форма гипертрофии концентрическая. Выраженность небольшая. Признаки концентрического ремоделирования ЛЖ. Створки аортального клапана уплотнены, утолщены, деформированы. Расхождение их ограниченоЭхографические признаки стеноза устья аорты. Выраженность обструкции незначительная. Аортальная регургитация 2 степени. Митральная регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени.

Эзофагогастродуденоскопия от 19.02.2016.6 Анестезия глоточного кольца:лидокаин 10%-аэрозоль. Пищевод свободно проводим. Стенки эластичные, слизистая розовая, гладкая, блестящая. Розетка кардии смыкается не полностью. В желудке умеренное колличество слизи. Складки эластичные, рельефные, расправляются воздухом. Слизистая гладкая, блестящая, очагово гиперемирована в антральном отделе. Перистальтика обычная. Привратник проходим. ЛДПК средних размеров, округлой формы, слизистая розовая, гладкая, блестящая. Постбульбарные отделы без особенностей, содержат небольшое колличество светлой, прозрачной желчи.