 |
Основные принципы и методы лечения переломов.
|
|
|
|
Контроль качества предстерилизационной обработки
} Проверка качества предстерилизационной очистки инструментов проводится путем постановки проб на наличие остатков крови (амидопириновая и азопирамовая пробы) и полноту отмыва изделий от щелочных компонентов моющих средств (фенол-фталеиновая, йодо-крахмальная проба).
} Ежедневному контролю подлежит 1% от каждого вида изделий, обработанных за сутки, но не менее 3-5 единиц.
} Результаты контроля отражаются в журнале учета качества предстерилизационной обработки.
} При положительной азопирамовой, амидопириновой или йодо-крахмальной пробе партия изделий подлежит повторной предстерилизационной обработке, при положительной фенол-фталеиновой пробе – повторной отмывке водопроводной и дистиллированной водой.
Стерилизация. Все хирургические инструменты делятся на: металлические (режущие и нережущие), резиновые и пластмассовые, оптические.
Нережущие металлические инструменты – стерилизация воздухом в сухожаровом шкафу или в автоклаве при стандартных режимах.
} В сухожаровом шкафу при t - 180-200* C в течение 60 минут.
} Автоклавирование при давлении в 2 Атм (132,9 град. С.) в течение 20 минут.
} Кипячение в дистиллированной воде с добавлением натрия гидрокарбоната (20 гр. на 1 литр воды) – 45 минут (редко).
!!! Инструменты после операций по поводу анаэробной инфекции и в группе риска по гепатиту или ВИЧ-инфекции кипятить нельзя!!!
Режущие металлические инструменты. Химический способ с применением растворов антисептиков. Самый лучший вариант – газовая стерилизация и лучевая в заводских условиях.
!!! Проведение стерилизации режущих инструментов с помощью термических методов приводит к их затуплению и потере необходимых свойств!!!
|
|
|
} Основной метод стерилизации режущих инструментов - холодный химический способ с применением растворов антисептиков.
} Самыми лучшими способами стерилизации считают газовую стерилизацию (в озоново-воздушной камере) и лучевую стерилизацию в заводских условиях. Последний метод получил распространение при использовании одноразовых лезвий для скальпеля и хирургических игл (атравматический шовный материал).
} Кипячение в течение 3-х минут без добавления гидрокарбоната натрия, затем погружают в 96 % этанол на 2 - 3 часа.
} Согласно приказу МЗ №720 от 31.07.78 - в сухожаровых шкафах при температуре 180* С в течение 1 часа. В таких же условиях должны стерилизоваться и режущие инструменты, что приводит к некоторому снижению их остроты, но обеспечивает абсолютную стерильность.
Резиновые и пластмассовые инструменты. Автоклавирование. Допустимо кипячение резиновых изделий в течение 15 минут. Перчатки – лучевая заводская стерилизация. При многократном использовании – автоклавирование в щадящем режиме: после предстерилизационной обработки перчатки высушивают, пересыпают тальком, заворчивают в марлю, укладывают в биск и автоклавируют при 1,1 атмосфер в течение 30-40 минут или при 1,5 атмосфер – 15-20 минут.
} Основной метод стерилизации резиновых изделий - автоклавирование. При многократной стерилизации резина теряет свои эластические свойства, трескается, что признано некоторым недостатком метода.
} Стерилизация растворами антисептиков.
} Пластмассовые изделия разового использования, а также катетеры и зонды подвергают лучевой заводской стерилизации.
Оптические инструменты – газовая стерилизация. Холедохокопы, колоноскопы – холодная стерилизация с использолванием химических антисептиков (этиловый спирт, хлоргексидин, сайдекс).
Для этого используется:
} стерилизация окисью этилена при концентрации газа 555 мг/л в течение 16-16 часов;
|
|
|
} стерилизация в формалиновой камере, на дно которой кладут таблетки формальдегида, в течение 48 часов.
} При стерилизации фиброгастроскопов, холедохоскопов, колоноскопов применяется замачивание в 2% р-ре глютарового альдегида (активатор) и гипохлорида натрия (ингибитор коррозии) в течение 45-180 минут.
СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА.
Стерилизация. Стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и белье укладывают в биксы. Существуют 3 основных вида укладки бикса:
1) Универсальная укладка (используется в перевязочных или при малых операциях). Бикс условно разделяется на секторы, и каждый из них заполняется определенным видом перевязочного материала и белья.
2) Целенаправленная укладка (типичные манипуляции, процедуры и малые операции). Например, укладка для трахеостомии, для катетеризации подключичной вены. В бикс укладываются все инструменты, перевязочный материал и белье, необходимые для осуществления процедуры.
3) Видовая укладка (в операционные, где требуется большое количество стерильного материала. В один бикс – 1 вещь.
Автоклавирование под давлением 2 атм. (132,9 0С.) в течение 20 минут в биксах или матерчатых двухслойных мешках.
Допустимый срок сохранения материала после стерилизации в биксах - 3 суток; в мешках - 24 часа.
Контроль стерилизации.
Прямой метод контроля стерильности: биологический (бактериологический посев)
Ø недостаток – длительность проведения исследования, результаты становятся известными через 3-5 дней,
Ø метод применяется для выборочного контроля стерильности хирургических материалов в плановом порядке, и по его результатам судят о методических погрешностях в работе медперсонала или дефектах используемого оборудования
Непрямые методы контроля стерильности используются при термических способах стерилизации и позволяют определить температуру, при которой производилась стерилизация, не давая ответ на вопрос о присутствии или отсутствии микрофлоры
} Физический
Ø Автоклавирование: t плавления 110-120 0С (бензойная кислота, резорцин, антипирин).
Ø Сухожаровой шкаф: t плавления 180-190 0С (аскорбиновая кислота, янтарная кислота, тиомочевина)
|
|
|
} Химический (способ Микулича: на белой фильтровальной бумаге пишут простым карандашом "стерильно" и смазывают поверхность бумажки 10%-м раствором крахмала. Когда бумажка подсохнет, ее смазывают раствором Люголя. Бумажка темнеет, слово "стерильно" не видно. Ее закладывают в толщу стерилизуемого материала в автоклав. При 100 °С крахмал соединяется с йодом и слово "стерильно" снова становится видно).
ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ
Основным вероятным источником имплантационной инфекции является шовный материал, постоянно используемый хирургами.
По происхождению:
а) естественного происхождения: шелк, кетгут (изготавливается из подслизистого слоя кишечника крупного рогатого скота);
б) искусственного (синтетического) происхождения: капрон, лавсан, дексон, викрил, полипропилен
По способности к биодеструкции.
А) рассасывающиеся(когда не нужна большая прочность в быстросрастающихся тканях):
кетгут; коллаген; материалы на основе целлюлозы: окцелон, кацелон; на основе полигликолидов: полисорб, викрил, дексон, максон;
полидиоксанон: ПДС, ПДС –2; полиуретан.
Б) медленно рассасывающиеся:
шелк; полиамидные (капроновые) нити: капрон, этилон, нуролон, дермалон, монософ.
В) нерассасывающиеся:
полиэфиры: лавсан, суржидак, мерсилен, этибонд; Полиолефины; суржипро, пролен, полипропилен, суржилен; фторполимеры: флексамид; поливинилиден; металлическая проволока;
нитинол.
По структуре нити:
Мононить (монофиламентная) в сечении представляет единую структуру с абсолютно гладкой поверхностью.
Полинить (многофиламентная) в сечении состоит из множества нитей:
- крученая нить изготавливается путем скручивания нитей по оси;
- плетеная нить получается путем плетения многих филамент по типу каната;
- комплексная нить – это плетеная нить, пропитанная или покрытая полимерными материалами.
Монофиламентные нити применяются в микрохирургии, в косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах, в желудочно-кишечной хирургии.
|
|
|
В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях. Шовный материал стерилизуется и в упаковке поступает в лечебные учреждения.
В условиях стационара стерилизуются капрон, лавсан и металлические скрепки. Для их стерилизации используется кипячение в течение 15 минут в растворе С-4 (первомур); автоклавирование при давлении 2 атм. в течение 20 минут.
После стерилизации шовный материал следует хранить в 96% спирте.
ГОСПИТАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ
Госпитальная (нозокомиальная) инфекция – любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.
Проявится может как в стационаре, так и в течение инкубационного периода. Условно-патогенные могут считаться больничными в течении 30 дней после выписки.
Процесс развития вирулентной, устойчивой к антибактериальным препаратам инфекции называется суперинфекцией.
ВБИ:
1 инфекции мочевыделительной системы
2 гнойно-септические
3 кишечныем (сальмонел, гепА,дизентерия)
4 гемоконтактные (гепВ,С,ВИЧ)
Госпитальная инфекция имеет ряд характерных особенностей:
1 Возбудители устойчивы к основным антибиотикам и антисептическим средствам. Это связано с пассированием микрофлоры в условиях хирургического стационара, где в воздухе, на поверхностях, в организме больных имеются низкие концентрации антимикробных средств.
2 Возбудители - это обычно условно патогенные микроорганизмы, наиболее часто - стафилококк, клебсиеллы, кишечная палочка, proteus vulgaris и пр.
3 Возникает у ослабленных в результате болезни или операции пациентов, часто является суперинфекцией.
4 Часто возникают массовые поражения одним штаммом микроорганизма, проявляющиеся сходной клинической
Профилактика госпитальной инфекции:
1 Сокращение предоперационного койко-дня;
2 Сокращение длительности послеоперационного периода, ранняя выписка пациентов с контролем на дому;
3 Разделение потоков больных, гнойных и чистых палат, отделений, операционных и оборудования;
4 Предупреждение перекрестного инфицирования: внедрение одноразового белья, полотенец, перчаток;
5 Дезинфекция рук персонала и врачей перед прямым контактом с больным и после него;
6 Дезинфекция матрацев, подушек, одеял и др.;
7 Рациональное назначение антибиотиков;
|
|
|
8 Учет при госпитализации особенностей заполнения палат;
АНТИСЕПТИКА.
комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или организме в целом, на предупреждение или ликвидацию инфекционного воспалительного процесса.
В комплексе с асептикой является обязательной частью хирургических методов лечения.
В возникновении и развитии асептики и антисептики можно выделить пять этапов:
• эмпирический период (период применения отдельных, не обоснованных научно методов);
• долистеровская антисептика XIX века;
• антисептика Листера;
• возникновение асептики;
• современные асептика и антисептика.
Эмпирический период
Первые, как мы теперь называем, «антисептические» методы можно обнаружить во многих описаниях работы врачей в древние времена. Вот лишь некоторые примеры:
• Древние хирурги считали обязательным удаление инородного тела из раны.
• Гиппократ проповедовал принцип чистоты рук врача, говорил о необходимости коротко стричь ногти; применял для обработки ран кипячёную дождевую воду, вино. Однако целенаправленные, осмысленные действия хирургов по предупреждению гнойных осложнений начались значительно позже - лишь в середине XIX века.
Долистеровская антисептика XIX века
Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 г. предположил возможность развития у женщин послеродовой горячки,вследствие занесения студентами и врачами при вагинальном исследовании трупного яда.Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью.
Н.И. Пирогов почтительно отнёсся к трудам И. Земмельвейса и сам применял в отдельных случаях для лечения ран антисептические вещества (нитрат серебра, хлорную известь, винный и камфорный спирты)
Антисептика Листера
Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной.
Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики.
Виды:
1 механическая
2 физическая
3 химическая
4 биологическая
50020смешанная
МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА.
это уничтожение микроорганизмов механическими методами.
1)Туалет раны.Смена повязки.Снятие промокшей отделяемым повязки. Обработка кожи вокруг раны, снимая при этом отслоившийся эпидермис, следы раневого экссудата, остатки клеола.
Удаление инструментами инородных тел, отторгшихся и свободно лежащих в ране, сгустков и т.д.
2)Первичная хирургическая обработка раны. Производится не позднее 12-24 часов после ранения. Цель - уменьшение в ране нежизнеспособных тканей, являющихся благоприятной питательной средой для микрофлоры.
А)рассечение раны, ее карманов
Б)иссечение краев, стенки и дна раны в пределах здоровых тканей.
В)удаление всех поврежденных, загрязненных, пропитанных кровью тканей, инородных тел, сгустков крови, не повреждая крупные сосуды и нервы, толщина слоя иссекаемых тканей составляет от 0,5 до 2 см.
Г)после смены инструментов, перчаток - перевязка мелких сосудов с целью гемостаза
Д)наложение швов на ткани и кожу.
3)Вторичная хирургическая обработка раны
Выполняется в случаях, когда раневой процесс осложнился инфекционным воспалением.
А)Удаляются некротические ткани,
Б)При ревизии раны выясняется, нет ли в ране углублений, карманов или затеков, из которых затруднено вытекание экссудата - их необходимо вскрыть.
В)Швы на рану не накладываются, операцию завершают дренированием гнойных полостей.
4)Другие манипуляции
Вскрытие гнойников.
ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
предусматривает применение физических методов, создающих в ране неблагоприятные условия для развития бактерий, всасывания токсинов и продуктов распада тканей.
1)дренирование
Дренажи используют для
создания оттока из раны или полостей,
для введения в них антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием,
для промывания полостей.
Различают три основных метода дренирования:
Активное,Пассивное,Проточно-промывное.
2 Применение гигроскопичного перевязочного материала основано на принципе осмотической адсорбции. Введение в рану гигроскопичного материала значительно увеличивает объём эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю в виде тампонов, шариков и салфеток различных размеров. Существует метод Микулича: в рану укладывают салфетку, к ней привязывают длинную нить, выводимую наружу, всю полость внутри салфетки наполняют шариками. В последующем при перевязках шарики вынимают и заменяют новыми, а салфетку держат до конца фазы гидратации.
3) гипертонические растворы.
растворы, осмотическое давление действующего вещества которых выше, чем в плазме крови, при этом за счет разницы осмотического давления отток жидкости из раны происходит активнее. Наиболее часто для этой цели используют 10% раствор хлорида натрия.
4) сорбенты.
Углеродсодержащий смус-1 впитывет токсины и микроорг.
5) факторы внешней среды. Промывание и высушивание.высушивание происходит в палате с высокой темп и низкой влаж. Образуется струп, микроорг гибнут из-за собственного иммунитета.
6) технические средства
А)ультразвук. Кавитация раны. В рану антисептик, туда наконечник,происходят колебания, улучш микроциркул,отторг мертвые тк, наруш о-в в микробе.
Б)лазер.
В)рентгенотерапия
Для подавления инф в глубоко расположенных очагах.
7) обработка пульсирующей стрёй.
8) гипербарическая оксигенация. 1,5-3 атм.
ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА
это применение различных химических веществ с бактерицидным или бактериостатическим воздействием
Требования к антисептикам:
1 Быть эффективными в малых концентрациях по отношению к большинству микроорганизмов.
2 Не оказывать вредного воздействия на ткани и не обладать общетоксическим, аллергенным, мутагенным эффектом.
3 Не должны инактивироваться тканями и организма
Применение их может быть местным или общим.
Местное:
наложение повязок, пропитанных антисептическим веществом на рану; промывание раны; присыпание раны; введение в рану тампонов, пропитанных химическим антисептиком (раствор фурациллина 1:5000, мазь А.В. Вишневского и др.); помещение конечности или всего тела в ванну с раствором антисептика (0,1% раствор перманганата калия); введение антисептика в полость через дренаж (0,1% раствор риванола и др.)
Общее:
прием per os сульфаниламидов, нитрофуранов и др.
внутривенное введение (метрогил, диоксидин и др.)
1. Неорганические
Галоиды (хлорамин Б, йодинол, йодонат, йодоформ)
Окислители (перекись водорода, гидроперит, калия перманганат)
Кислоты и щелочи (салициловая кислота, борная кислота, натрия тетраборат)
Альдегиды (формальдегид, лизоформ, глутаральдегид)
Спирты (этиловый спирт)
Гипертонические растворы (натрия хлорид, мочевина)
Соли тяжелых металлов (ртути оксицианид, серебра нитрат, протаргол, колларгол)
Сульфаниломиды. Стрептоцид
2. Органические
Фенолы (кислота карболовая, деготь березовый, ихтиол)
Красители (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, риванол)
Детергенты (дегмицид, хлоргексидин, роккал)
Нитрофураны (фурацилин, фуразолидон, фурагин)
Сульфаминамиды (стрептоцид, сульфадиметоксин, бисептол)
Производные хиноксалина (диоксидин, хиноксидин)
Производные нитроимидазола (метронидазол, тинидазол)
Производные 8-оксихинолина (нитроксалин, хинозол)
Дегти, смолы. Берёзовый, ихтиол.
БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА.
Биологическая антисептика разделяется на два вида:
вещества биологического происхождения, непосредственно воздействующие на микроорганизмы, — биологическая антисептика прямого действия,
1)Протеолитические ферменты сами не уничтожают микроорганизмы, но лизируют некротические ткани, фибрин, разжижают гнойный экссудат, оказывают противовоспалительное действие. Трипсин, химотрипсин, химопсин — препараты животного происхождения, их получают из поджелудочной железы крупного рогатого скота. Применение ферментов для лечения гнойных ран и трофических язв позволяет быстрее добиться их очищения от некротических тканей, насыщенных микробами и являющихся хорошей питательной средой для них
2) Средства пассивной иммунизации
Противостолбнячная сыворотка и противостолбнячный у-глобулин — для профилактики и лечения столбняка.
Противогангренозная сыворотка — применяется для профилактики и лечения анаэробной инфекции.
В арсенале хирургов имеются антистафилококковый, антистрептокок- ковый и анти-коли бактериофаги, а также поливалентный бактериофаг, содержащий несколько вирусов, способных репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать ее гибель. Антистафилококковая гипериммунная плазма — нативная плазма доноров, иммунизированных стафилококковым анатоксином. Применяется при различных хирургических заболеваниях, вызванных стафилококком. Применяется и антисинегнойная гипериммунная плазма.
3)АБ(флеминг)
вещества, являющиеся продуктом жизнедеятельности микроорганизмов, подавляющие рост и развитие определенных групп других микроорганизмов. Пенициллииы (ингибируют синтез клеточной стенки микроорганизма (МО), в основном — широкий спектр действия):
пенициллин (натриевая и калиевая соль
бензилпенициллина), полусинтетические: оксациллин, ампициллин.комбинированные: ампиокс (ампициллин + оксациллин.
Стрептомицины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр, ото-, нефро-, гепатотоксичны, угнетают гемопоэз): стрептомицин.
Тетрациклины (подавляют функцию рибосом МО, широкий спектр): тетрациклин
Макролиды (нарушают синтез белка в МО, гепатотоксичны, возможно нарушение функции ЖКТ):
эритромицин,азитромицн.Амииогликозиды (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, ото- и нефротоксичны):
гентамицин, амикацин.
Левомицетины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, угнетают гемопоэз): левомицетин.
Рифампицины (нарушают синтез белка в МО, широкий спектр, вызывают гиперкоагуляцию, гепатотоксичны): рифампицин.
Противогрибковые антибиотики: леворин, нистатин.
Полимиксин В (воздействует на грам-отрицательные МО, в том числе на палочку сине-зеленого гноя).
Линкозамины (нарушают синтез белка в МО): линкомицин.
Цефалоспорины (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр, нефротоксичны): цефтриаксон
Фторхинолоны (подавляют ДНК-гидразу МО, широкий спектр):
офлоксацин, ципрофлоксацин,
Карбопенемы (нарушают синтез клеточной стенки МО, широкий спектр):
меропенем,
Гликопептиды. ванкомидин.
вещества и методы различного происхождения, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирующие его способности по уничтожению микроорганизмов, — биологическая антисептика опосредованного действия.
1) Методы стимуляции неспецифической резистентности. Кварцевание, витаминотерапия и даже полноценное питание, так как все они улучшают функцию иммунной системы.
Более сложными методиками являются ультрафиолетовое и лазерное облучение крови. Методы приводят к активации фагоцитоза, системы комплемента, улучшают функцию переноса кислорода и реологические свойства крови, что также важно для купирования воспалительного процесса. Эти способы применяются как в острую фазу инфекционного процесса
2) Вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет
К ним относятся препараты вилочковой железы тималин, Т-активин. Их получают из вилочковой железы крупного рогатого скота. Они регулируют соотношение Т- и В-лимфоцитов, стимулируют фагоцитоз.
Продигиозан и левамизол в основном стимулируют функцию лимфоцитов, лизоцим усиливает бактерицидную активность крови. Но в последнее время вместо них стали использоваться интерфероны и интерлейкины, обладающие более целенаправленным и сильным воздействием на иммунную систему.
3) Препараты, стимулирующие специфический иммунитет
Из препаратов для стимуляции активного специфического иммунитета в хирургии наиболее часто используются стафилококковый и столбнячный анатоксин.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. МЕРОПРИЯТИЯ ПОДГОТОВКИ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ РИСКА.
Предоперационный период – время от поступления больного в лечебное учреждение до начала операции.
Задачи 1. установить диагноз.
2. определить показания(абсолютн/относит), срочность выполнения (экстренные/срочные1-7дн/плановые)и характер операции.
3подготовить больного к операции
Этапы:
1. диагностический
Уточнение основного диагноза(предварит оценка на основе жалоб, стандартный минимум(КАК,БАК,Время свертыв,гр крови,ОАМ,флюшка,стоматолог, ЭКГ,гинеколог)), Выявление сопутствующих заболеваний, Определение срочности операции
2. подготовительный
А)Психическая подготовка направлена на успокоение больного, вселение в него уверенности в благоприятном исходе операции. Больному разъясняют неизбежность операции и необходимость ее экстренного выполнения.
Можно использовать фармакологические средства. Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов. Часто применяют седативные препараты, транквилизаторы, антидепрессанты.,
Б)Общесоматическая подготовка. 1. улучшение сосудистой деятельности
2. борьба с дыхательной недостаточностью (оксигенотерапия, нормализация кровообращения, в крайних случаях – управляемая вентиляция легких)
3. дезинтоксикационная терапия
4. коррекция нарушений в системе гемостаза
В)Специальная подготовка. 1. предстоящая операция на толстой кишке требует специальной подготовки кишечника, бесшлаковая диета
2. при операциях по поводу стеноза антрального отдела желудка, предварительно в течении нескольких дней зондом удаляют застойное содержимое. Г)Непосредственная подготовка
Основная цель предоперационной подготовки больного – свести до минимума риск предстоящей операции и возможность развития послеоперационных осложнений.
Предоперационная подготовка должна быть краткосрочной, быстроэффективной и в экстренных ситуациях в первую очередь направленной на уменьшение степени гиповолемии и дегидратации тканей.
Оценка степени риска.
Плановая операция
• I степень риска - практически здоровые пациенты.
• II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.
• III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.
• IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.
• V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).
Экстренная операция
• VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.
• VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.
ОПЕРАЦИЯ:КЛАССИФИКАЦИЯ.ВИДЫ.ЭТАПЫ.ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕОСЛОЖНЕНИЯ.
комплекс специальных механических воздействий на органы и ткани организма, направленный на устранение патологического процесса.
По срочности:
1. Экстренные операции – выполняются немедленно или в ближайшие часы с момента поступления больного
Задержка может угрожать жизни больного
Нет возможности тщательно всесторонне обследовать больного в предоперационном периоде
Повышенный операционный риск
Повышение частоты послеоперационных осложнений.
2. Срочные операции – выполняются в ближайшие дни после поступления (1-4 дня).Нельзя откладывать на длительный срок
3. Плановые операции – выполняются в плановом порядке (сроки их выполнения не ограничены).
Возможно всестороннее обследование больного и коррекция нарушений гомеостаза
Минимальный операционный риск
По цели:
А)Диагностические операции:
1)Биопсия. Эксцизионная(всё образование целиком),инцизионная(участок на границе норм и не оч тк), пункционна.
2)Специальные операции Лапаро- и торакоскопии. У онко больных с целью выявить кровотечение.
3)Эксплоративная или пробная операция (в ситуации, когда определить, возможна ли операция, можно лишь во время вмешательства)
Б)Лечебная операция
1)Радикальные. Цель излечение.
2)Паллиативные. Улуч сост.
3)Симптоматические операции.направлены не на улучшение состояние пациента в целом, а на устранение одного конкретного симптома.
По этапности выполнения:
1)При одномоментной операции все её этапы производят непосредственно один за другим без разрыва во времени.
2) многомоментная операция состоит из определенных этапов хирургического лечения больного, разделенных во времени.
3)Повторные операции(опер на том же органе) могут быть запланированными (многомоментные операции) и вынужденными – при развитии послеоперационных осложнений.
Операции с разной целью:
1симультанные(сочетанные). на двух и более ораганах по поводу двух и более разничних заболеваний
2комбенированные. С целью лечения одного заболевания вмешательство на разных органах.
По степени инфицирования раны
1Чистые (асептические) – осуществляются без вскрытия просвета внутренних органов (всегда плановые, частота осложнений 1-3%)Варикоз
2Условно контаминированные (условно чистые) – осуществляются со вскрытием просвета внутренних органов, в которых возможно наличие микроорганизмов, или при наличии возможной дремлющей инфекции, т.е. возможна контаминация зоны оперативного вмешательства (частота осложнений 5-10%)(планов холецистэктом)
3Контаминированные (условно инфицированные) – с высоким риском инфицирования в связи с непосредственным контактом с условно патогенной микрофлорой (частота осложнений 20-25%)аппендицит
4Инфицированные (загрязненные) – операции при имеющихся гнойно-воспалительных процессах: перитоните, эмпиеме плевры, абсцессе (частота осложнений 30-40%)
По?
Типичные и атипичные(видоизменение приемов в связи с особенностями физиологии).
Этапы операции:
1Оперативный доступ должен иметь следующие характеристики
*Хороший обзор (используются зеркала, ретракторы, укладка больного на операционном столе)
*Минимизация повреждений анатомических структур (сосуды, нервы)
*Косметичность
*Щадящий для тканей
Величина разреза зависит от степени развития подкожно-жировой клетчатки, глубины расположения органа-мишени, характера и сложности операции
2Основной этап заключается в выполнении цели операции и может завершаться дренированием и/или тампонированием (при паренхиватозном или капиллярном кровотечнии, для отграничения патологического процесса при перфорации или абсцессе)
3Ушивание раны наглухо, с дренажем, с оставлением тампонов, с возможностью повторных ревизий, оставление раны неушитой.
Интраоперационные осложнения.
Кровотечение
Профилактика возникновения кровотечения на операционном столе:
• Хорошее знание топографической анатомии в зоне вмешательства.
• Достаточный доступ, позволяющий оперировать под контролем зрения.
• Оперирование в «сухой ране» (тщательное высушивание по ходу вмешательства, остановка минимального кровотечения, мешающего различать образования в ране).
• Применение адекватных методов гемостаза (при различимых глазом сосудах отдавать предпочтение механическим способам остановки кровотечения - лигированию и прошиванию).
Повреждение органов
Для профилактики необходимо соблюдать те же принципы, что и при профилактике кровотечения. Кроме того, необходимо аккуратное, бережное отношение к тканям.
Снижение операционного риска:
1Мануальные навыки и личный опыт
2Применение малоинвазивных технологий
3Тщательный гемостаз
4Бережное обращение с тканями
5Использование атравматического шовного материала
6Качественный инструментарий и оборудование
7Тщательное удаление некротизированных, девитализированных, загрязненных тканей, сгустков, экссудата
8Смена инструментов и обработка рук после инфицированных этапов
9Ограничение патологического очага и эвакуация экссудата
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: ВИДЫ,СРОКИ,ОСОБЕННОСТИ.
Послеоперационный период начинается с окончания хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности.
Цель:
способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями.
Физиологичесие фазы периода:
1)Катаболическая (5-7дней) –
*Усиление катаболизма: быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов.
*Активация симпатоадреналовой системы, увеличение поступления в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона.
*Нейрогуморальные процессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях.
*Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз.
*Характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соединительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут.
2)Обратного развития (3-5 дней)
*Снижается активность симпатоадреналовой системы.
*Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом.
*Отмечается усиление синтеза белка.
*Нарастает синтез гликогена и жиров.
3)Анаболическая (3-4 нед.)
*Активное восстановление функций, нарушенных в катаболической фазе.
*Активируется парасимпатическая нервная система,
*Повышается активность соматотропного гормона и андрогенов,
*Резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена
*Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани.
Клинические этапы
Ранний послеоперационный период. (3-5 сут)
Не осложненный
Интенсивная терапия заключается в следующем:
• борьба с болью;
• восстановление функций сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции;
• предупреждение и лечение дыхательной недостаточности;
• коррекция водно-электролитного баланса;
• дезинтоксикационная терапия;
• сбалансированное питание;
• контроль функций выделительной системы.
Важную роль играет борьба с болью:
1Придание правильного положения в постели.Необходимо максимально расслабить мышцы в области операционной раны. После операций на органах брюшной и грудной полостей для этого используют полусидячее положение Фовлера.
2Ношение бандажа. Ношение бандажа значительно уменьшает боли в ране, особенно при движении и кашле.
3Применение наркотических анальгетиков. Необходимо в первые 2-3 сут после обширных полостных операций. Используют морфин, промедол
Применение ненаркотических анальгетиков. Необходимо в первые 2-3 сут после небольших операций и начиная с 3-х сут после травматичных вмешательств. Используют инъекции метамизола натрия. Возможно применение таблетированных препаратов.
Применение седативных средств. Позволяет повысить порог болевой чувствительности. Используют диазепам и др.
Перидуральная анестезия. Важный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде при операциях на органах брюшной полости, так как, кроме способа снятия боли, служит мощным средством профилактики и лечения послеоперационного пареза кишечника.
Осложненный
1осложнения со стороны раны. Кровотечение(внутреннее, наружнее, по дренажу). Развитие инфекции (надо менять дренажи и делать перевязки). Расхождение швов (особенно опасно на брюшной полости(эвентрация). В таком случае ушивают рану на пуговицах или трубках)
2осложнения со стороны ссс. Инфаркт, аритмия, ОСН, тромбоз. Нужно:ранняя активация больных, Обеспечение стабильной гемодинамики, коррекция водно-электролитн баланса, исп дезагрегантов и антикоагулянтов.
3осложнения со стороны дых сист.
Пневмония,ОДН. Нужно: активация, аб, адекватное полож в постели, дых гимнастика, разжиж мокроты и применение отхарк ср-в.
4осложнения со стороны жкт
Парез кишечника. Нужно: актив, питание, дренирование желудка,перидуральная блокада, газоотводн трубка
5 осложения со стороны мочевыдел сист.
ОПН в следствии нарушения гемодинамики.нужно:теплую воду на живот, анальгетики и спазмолитики, катетеризация.
6пролежни
Это аспетический некроз кожи и глубжележащих тканей в следствии нарушения микроциркуляции в результате их длительного сдавления. Нужно:активация, сухое белье, резиновые круги, массаж.
КРОВОТЕЧЕНИЕ. КЛАССИФИКАЦИИ. ВТОРИЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Прижизненное истечение крови из просвета кровеносного сосуда или полостей сердца вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки в ткани, полости, окружающую среду.
Выделяют три понятия: *Кровотечение – кровь поступает во внешнюю среду, полый орган, полости организма
*Кровоизлияние – кровь пропитывает окружающие ткани
*Гематома – кровь вызывает расслоение тканей, органов с образованием искусственной полости, заполненной кровью
По типу поврежденного сосуда:
1Артериальное – кровь ярко алого цвета истекает быстро, под давлением, пульсирующей струей, с высокой скоростью. V кровопотери определяется калибром сосуда и характером повреждения (боковое, полное и пр.)
2Венозное – постоянное истечение крови вишневого цвета, с меньшей скоростью (опасность воздушной эмболии при повреждении вен шеи)
3Капиллярное – кровоточит вся раненая поверхность, из капилляров, мелких артерий и вен
4Паренхиматозное – при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие), по сути капиллярное К., но более опасно, что связано с анатомо-физиологическими особенностями органов.
По механизму возникновения:
1)Haemorrhagia per rhexin – К. при механическом повреждении (открытая и закрытая травма, оперативное вмешательство)
2)Haemorrhagia per diabrosin – К. при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) стенки сосуда вследствие патологического процесса (воспалительный процесс, опухоль, ферментативный перитонит)
3)Haemorrgagia per diapedesin – К. при нарушении проницаемости стенки на микроскопическом уровне
*Коагулопатии: дефицит фибриногена, факторов свертывания крови, прием антикоагулянтов, гиповитаминоз К, аутоиммунные состояния
*Тромбоцитопатии: лучевая болезнь, передозировка аспирина
*Вазопатии:авитаминоз С
*Смешанные: ДВС-синдром при шоке, ожогах.
По отношению ко внешней среде:
1)Наружное (кровь истекает во внешнюю среду)
2)Внутреннее (кровь изливается в просвет внутренних органов, ткани и полости, не сообщающиеся с внешней средой)
* Явное (изливается в полости, сообщающиеся с внешней средой в измененном или неизмененном виде через некоторое время появляется снаружи)
К. из ЖКТ (рвота «кофейной гущей», мелена), гемобилия, гематурия
*Скрытое. Кровотечения в полости (гематома, гемоторакс, гемоперикард, гемартроз, гемоперитонеум)
По течению:
Острое/хроническое
По степени тяжести кровопотери:
*лёгкая 10-12%(500-700мл)
*средняя 15-20%(1000-1400мл)
*тяжелая 20-30%(1500-2000мл
*массивная более 30%(от 2000мл)
По времени возникновения:
1)Первичное – непосредственно связано с повреждением сосуда во время травмы (проявляется сразу или в первые часы)
2)вторичное.
*раннее (от часов до 5 суток). Соскальзывание лигатуры, вымывание из сосуда тромба. Основной причиной их возникновения является механический отрыв тромба в результате повышения АД или купирование сосудистого спазма
*позние (более 5 суток после поврежд). Связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Связаны с нагноением раны, аррозией стенки сосуда или с нарушением свертывающих свойств крови.
РЕАКЦИЯ ОРГАНИЗМА НА КРОВОТЕЧЕНИЕ. МЕХАНИЗМ КОМПЕНСАЦИИ. ФАКТОРЫ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ.
Вследствие истечения крови из сосудистого русла в организме больного развивается гиповолемия - снижение объема циркулирующей жидкости. В ответ на это в организме больного включаются определенные компенсаторно-приспособительные механизмы.
*Веноспазм.
*Приток тканевой жидкости.(нефункционирующие сосуды мышц и печени)
*Тахикардия.
*Олигоурия. (из-за АДГ и альдостерона)
*Гипервентиляция. (из-за нарушения КЩР)
*Периферический артериолоспазм.
Изменения в ситеме кровообр
1 Централизация кровообращения, возрастание переферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса, нарушение реалогических свойств крови, секвестрация крови, прогрессирование гиповолемии
2 централизация кровообращения приводит к снижению кровотока в почках, печени, подкожножировой клетчатке. Повышается содержание гистамина и молочной кислоты, развивается ацидоз, расширяются капиляры, наступает децентрализация.
В организме существует система спонтанного гемостаза, которая в целом ряде случаев позволяет ему самостоятельно, без всякой помощи, справиться с кровотечением.
Гемостаз осуществляется благодаря трем основным механизмам.
1. Реакция сосудов. При повреждении сосуда возникает вазоконстрикция - повышается тонус поврежденного сосуда. Связано это с сокращением гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Изменение системной гемодинамики вследствие массивной кровопотери заключается в вазоконстрикции, нарушении реологических свойств крови, снижение артериального давления. Все это приводит к снижению скорости кровотока и улучшает условия для тромбоза сосуда.
2. Активация тромбоцитов (клеточный механизм). Биофизический процесс, основу которого составляют электрокинетические явления в сосудистой стенке и действие высвобождающихся биологически активных веществ. В клеточном механизме гемостаза выделяют три фазы:
* Адгезия тромбоцитов. Прилипание, прикрепление тромбоцитов к сосудистой стенке в зоне повреждения интимы. Этот процесс связан с изменением электрического потенциала в области повреждения интимы с обнажением коллагена. Кроме коллагена в процессе адгезии тромбоцитов участвуют гликопротеин Ib, фактор фон Виллебранда, ионы кальция и другие факторы (тромбоспондин и фибронектин).Адгезия тромбоцитов к обнаженному коллагену сосудистой стенки происходит за несколько секунд и сопровождается высвобождением биологически активных веществ, которые способствуют следующей фазе - агрегации тромбоцитов.
*Агрегация тромбоцитов. Протекает несколько минут. В этой фазе выделяют начальную, вторичную агрегации и стадию образования эйказоноидов.
Начальная агрегация. Агрегацию запускают биологически активные вещества: АДФ, адреналин, тромбин. Механизм агрегации: Са-зависимый трансмембранный гликопротеин IIb-IIIа - рецептор фибриногена (плазменный фактор I) - связывается с фибриногеном. Вторичная агрегация. По мере прикрепления все большего количества тромбоцитов к подэндотелиальной соединительной ткани происходит активация тромбоцитов. Активированные тромбоциты приобретают шаровидную форму, образуют метаболиты арахидоновой кислоты и секретируют серотонин, который ограничивает приток крови к поврежденной области.
Образование эйкозаноидов. Арахидоновая кислота, освобождающаяся из тромбоцитарных фосфолипидов, превращается с помощью циклооксигеназы в нестабильные циклические эндоперекиси (простагландины G2, и Н2). Тромбоксансинтетаза превращает простагланин Н2 в тромбоксан А2, стимулирующий дальнейшее образование АДФ, что усиливает агрегацию тромбоцитов. В результате при взаимодействии агрегировавших тромбоцитов с тромбином и фибрином происходит образование тромбоцитарного сгустка.
3. Образование тромбоцитарного сгустка. Тромбоцитарный сгусток создает поверхность для сборки комплекса белков коагуляции.
3. Свертывающая система крови (плазменный механизм).Процесс свертывания состоит из 3 фаз: 1 фаза - образование кровяного и тканевого тромбопластина, 2 фаза - переход протромбина в тромбин, 3 фаза - образование фибрина.
Процесс свертывания крови начинается в результате контакта с чужеродной поверхностью - поврежденной стенкой сосуда. В 1-й фазе - фазе образования тромбопластина - происходят две параллельные реакции: образование кровяного тромбопластина (внутренняя система гемостаза) и образование тканевого тромбопластина (внешняя система гемостаза).
Переход протромбина в тромбин (2 фаза свертывания) происходит под влиянием кровяного и тканевого тромбопластина.
3 фаза - образование фибрина происходит в три этапа: вначале в результате ферментативного процесса образуется профибрин, затем после отщепления фибринопластина А и В - фибрин-мономер, молекулы которого в присутствии ионов Са подвергаются полимеризации. Эта фаза завершается при участии ХIII фактора плазмы и 2-го фактора тромбоцитов. Весь процесс заканчивается ретракцией образовавшегося сгустка.
Таков механизм плазменного гемостаза. Однако наличие только такой системы сделало бы опасным возникновение внутрисосудистого свертывания крови. Для предотвращения этого существует ряд механизмов:
• В обычном состоянии все факторы свертывающей системы находятся в неактивном состоянии. Для запуска процесса необходима активация фактора Хагемана (XII).
• Кроме прокоагулянтов существуют и ингибиторы процесса гемостаза. Универсальный ингибитор, влияющий на вес фазы свертывания, - гепарин, продуцируемый тучными клетками, в основном в печени.
• Фибринолитическая система - часть противосвертывающей системы, обеспечивает лизис образовавшегося сгустка фибрина.
Равновесие перечисленных систем приводит к тому, что в норме кровь спокойно течет по сосудам и внутрисосудистых тромбов практически не образуется, хотя постоянно идет образование пристеночного фибрина. При кровотечении же в месте травмы сосудистой стенки быстро образуется тромбоцитарный сгусток, на который «садится» фибрин. Это приводит к достаточно надежному гемостазу. Таким образом, довольно быстро останавливается кровотечение из мелких сосудов. Если же организм самостоятельно не справляется с кровотечением, приходится прибегать к искусственным методам его остановки.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ И СПОСОБЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ОБЪЕМА КРОВОПОТЕРИ.
Общие симптомы – связаны с объемом кровопотери и ее темпом:
*общая слабость,
*головокружение,
*потемнение в глазах,
*обморок,
*бледные, холодные, влажные кожные покровы,
*тахикардия, пульс мягкий, затем нитевидный, на периферических сосудах может не определяться
*снижение АД,
*снижение темпа мочеотделения
Местные симптомы
Зависят от источника и вида кровотечения
1 Рана: истечение крови, ослабление периферического пульса дистальнее повреждения, развитие ишемии тканей, нарастающая припухлость (гематома)
2 ЖКТ: Рвота «кофейной гущей» (гематемезис), Мелена, Стул с кровью (гематохезия)
3 Легочное кровотечение: кровохарканье
4 Кровотечение в плевральную полость: боль на стороне поражения, одышка, притупление перкуторного звука над областью скопления крови
5 Кровотечение в перикард: набухание шейных вен, акроцианоз, ослабление и глухость тонов сердца, расширение границ сердца
6 Кровотечение в брюшную полость: вынужденное положение больного, симптом Ваньки-встаньки, болезненность при пальпации, + симптомы раздражения брюшины
6 Гематометра
7 Носовое кровотечение
8 Гематурия
Лабораторные показатели:
1сниж эритроцитов4,0-5,0 10!2 /г.
2сниже гемоглобина(125-160 г/л)
3гематокрит. 44-47%
4удельный вес 1057-1060
Диагностика: *наружные-пхо, *жкт-фгдс,фкс,ррс
*гематометра-гистероскопия, узи
*лёгочное- фибробронхоскопия
*гематурия – цистоскопия
*гемоторакс-РГ, торакоскопия
*гемоперикард – рг,уз сердца, пункция перикарда, торакоскопия
*гемоперитонеум – лапароцентез(шарящий катетер)
*гемартроз-пункция,уз.
Способы определения объёма кровопотери:
Существуют прямые способы оценки объема-кровопотери:
по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови,
по весу перевязочного материала (при кровопотере во время операции).
Кроме этого, используется оценка тяжести кровопотери по индексу шока Allgowev (отношение частоты пульса к величине систолического давления, в норме равен 0,5)
Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.
ВИДЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ. МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Механические методы гемостаза:
1 Наложение жгута. Показанием к наложению жгута является: любое массивное (в т.ч. артериальное) кровотечение на конечности, хотя возможно наложение жгута в паховой и подмышечной области, а также на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповрежденной стороне защищают шиной Крамера).
Особенность этого способа временной остановки кровотечения - полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надежность остановки кровотечения, но в то же время вызывает значительную ишемию тканей. Кроме того, механически жгут может сдавливать нервы и другие образования, что приводит к посттравматическим плекситам (особенно при наложение в средней трети плеча).
Следует помнить о том, что жгут нельзя держать более 2 часов на нижних конечностях и 1,5 часа на верхних. В противном случае возможно развитие некрозов на конечности вследствие длительной ее ишемии. При необходимости длительной транспортировки пострадавшего жгут каждый час (зимой каждые полчаса) распускают примерно на 10 - 15 минут, заменяя этот метод другим временным способом остановки кровотечения (пальцевое прижатие).
Общие правила наложения жгута:
- Перед наложением жгута следует приподнять конечность.
- Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней.
- Под жгут необходимо подложить ткань (одежду).
- При наложении жгута делают 2-3 тура, равномерно растягивая его, причем туры не должны ложиться один на другой.
- После наложения жгута обязательно указать точное время его наложения в сопроводительном документе или на кусочке белой клеенки, прикрепленной к жгуту.
- Часть тела, где наложен жгут, должна быть доступна для осмотра.
- Пострадавшие со жгутом транспортируются и обслуживаются в первую очередь.
- Снимать жгут нужно постепенно ослабляя его, с предварительным обезболиванием.
Критериями правильно наложенного жгута являются:
*Остановка кровотечения.
*Прекращение периферической пульсации.
*Бледная и холодная конечность.
Недостатки:
*применение жгута ведет к полному обескровливанию дистальных отделов конечностей за счет сдавления не только поврежденных магистральных сосудов, но и коллатералей, что в течение более 2 ч может привести к гангрене;
*сдавливаются нервные стволы, что является причиной посттравматических плекситов с последующим болевым и ортопедическим синдромом;
*прекращение кровообращения в конечности снижает сопротивляемость тканей инфекции и уменьшает их регенеративные способности;
*использование жгута может стать причиной выраженного ангиоспазма и привести к тромбозу оперированной артерии;
*восстановление кровообращения после применения жгута способствует развитию турникетного шока и острой почечной недостаточности;
*использование жгута невозможно на туловище или ограничено в анатомически трудных областях.
2 Пальцевое прижатие артерий
Достоинство
-простота и возможность максимально быстрого выполнения.
-возможность использования в анатомически сложных областях (голова, шея, подмышечная, подключичная, паховая области);
-наиболее щадящий способ остановки кровотечения.
Недостаток
-при пальцевом прижатии сосуда сдавливаются располагающиеся рядом нервные стволы и весьма чувствительная надкостница, что достаточно болезненно;
-длительная остановка кровотечения этим методом невозможна вследствие быстрого утомления руки, оказывающей помощь => 10-15 минут;
-использование этого способа существенно уменьшает интенсивность кровотечения, но не прекращает его полностью из-за коллатерального кровотока;
-из-за анатомических особенностей расположения артерий (сонной подключичной, подкрыльцовой, подколенной) или сложного характера их повреждения пальцевое прижатие иногда оказывается неэффективно.
Показанием к пальцевому прижатию артерий является артериальное или массивное кровотечение из соответствующего артериального бассейна. Пальцевое прижатие особенно важно в экстренных ситуациях, для подготовки к применению другого способа гемостаза, например наложению жгута.
3 Максимальное сгибание конечности.
Показания:
-остановка всех видов кровотечений из паховой, подколенной и локтевой области;
-первый этап перед применением других методов.
Преимущества:
-быстрота применения;
-возможность использования в областях, где расположение сосудов глубоко и труднодоступно (паховая и подключичная область, подколенная и подмышечная ямка);
-возможность применения при минимуме перевязочного материала и подручных средств.
Недостатки:
- пересгибание конечности в суставе может оказаться неэффективно, особенно при повреждении подключичной вены;
-иногда этот способ может оказаться болезненным или некомфортным
4 Давящая повязка
Показание – умеренное кровотечение из мелких сосудов, венозное или капиллярное кровотечение.
Указанный способ временной остановки кровотечения - является основным при кровотечении из варикозно-расширенных вен нижних конечностей. Давящая повязка может быть наложена на рану с целью профилактики кровотечения в раннем послеоперационном периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молочной железы, мастэктомии и пр.).
Недостатки:
-не во всех случаях обеспечивает остановку кровотечения при ранении крупных артерий;
-сдавление тканей вызывает нарушение кровообращения в периферических отделах конечностей.
Техника: на рану накладывают несколько стерильных салфеток (сверху иногда специальный валик) и туго бинтуют. Перед наложением повязки на конечность необходимо придать ей возвышенное положение. Повязку следует накладывать от периферии к центру.
5 Тампонада раны
Показание – умеренное кровотечение из мелких сосудов, капиллярное и венозное кровотечение при наличии полости раны. Часто применяется во время операции. Полость раны туго заполняется тампоном, который оставляется в ней на некоторое время.
6 Наложение зажима на кровоточащий сосуд
Показание – остановка кровотечения во время операции. При возникновении кровотечения хирург накладывает на кровоточащий сосуд специальный кровоостанавливающий зажим (зажим Бильрота).
Достоинства - простота, эффективность, надежность, поэтому он и получил широкое применение.
При наложении зажима необходимо помнить, что делать это нужно крайне аккуратно, под контролем зрения, иначе в зажим, кроме поврежденного, может попасть магистральный сосуд или нерв, что приведет к неблагоприятным последствиям
7 Временное шунтирование
Показание – повреждение крупных магистральных сосудов, в основном артерий, прекращение кровотока по которым может привести к нежелательным последствиям или угрожать жизни больного
МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ К НАЛОЖЕНИЮ ШВА СОСУДА.
Механические:
1 Перевязка сосуда (в ране, на протяжении – при невозможности обнаружить концы поврежденного сосуда в мышечном массиве, вторичное аррозивное кровотечение из гнойной или гнилостной раны) Высокая степень герметичности
Отсутствие нарушений тока крови
Минимальное количество шовного материала в просвете сосуда
Прецизионное сопоставление слоев сосудистой стенки
2 Прошивание сосуда (Z-образным или кисетным швом, если концы сосуда не удается захватить зажимом)
3 Тампонада раны (в абдоминальной хирургии, при носовом кровотечении), давящая повязка
4 Эмболизация сосудов (кровотечение из ветвей легочной артерии, конечных ветвей брюшной аорты)
Физические методы: 1)Воздействие низкой температуры
- Местная гипотермия (грелка со льдом на 1-2 ч в п/о периоде на рану, при носовом кровотечении, желудочном кровотечении)
- Криохирургия (при операциях на мозге, печении, при лечении сосудистых опухолей)
2)Воздействие высокой температуры
-Использование горячих растворов (при диффузном паренхиматозном кровотечении горячий физ раствор на 5-7 мин)
-Диатермокоагуляция. Использование токов высокой частоты(недостатки: неприменим на крупных сосудах, некрозы при чрезмерной коагуляции)
-Лазерная коагуляция, плазменный скальпель
Химические:
*местные:
Перекись,адреналин, ингибиторы фибринолиза (аминокапронка), препарат желатина, воск, карбазохром (уменьшение проницаемости сосудов, при капиллярном и венозном кровотечении)
Капрофер (при кровотечении из эрозий и острых язв ЖКТ)
*общие
Ингибиторы фибринолиза, вещества специфического действия (окситоцин), Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота), синтетич аналоги вит К((викасол)синтез протромбина),хлорид кальция
Биологические:
*местные
Прядь сальника, тромбин, фибриноген,гемостатическая губка.
*общие
Ингибиторы фибринолиза (контрикал), фибриноген, перелив цельной крови, плазмы,тромбоцит массы, криопреципетат.
Показания к наложению сосудистого шва:
При повреждении крупных магистральных сосудов.
ГЕМАТОМЫ. ПУЛЬСИРУЮЩАЯ ГЕМАТОМА. ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
ограниченное скопление крови в тканях с образованием в них полости, содержащей жидкую кровь. Последующее развитие гематомы может привести к рассасыванию, нагноению или организации. В том случае, если гематома сообщается с просветом поврежденной артерии, говорят о пульсирующей гематоме. Клинически это проявляется определением пульсации гематомы при пальпации и наличием систолического шума при аускультации.
Операция пульсирующей гематомы требует от хирурга высокой техники. Непосредственно перед операцией должно быть заготовлено достаточное количество крови для переливания. При операции необходимо принять меры для предварительной остановки кровотечения. С этой целью широко обнажают пораненную артерию и временно зажимают вне пределов гематомы специальными зажимами или резиновыми трубками сначала центральный, а затем периферический отрезок сосуда. Иногда предварительно накладывают жгут или два (выше и ниже гематомы), редко применяют пальцевое прижатие центрального отрезка артерии. После этого гематому вскрывают, удаляют кровяные сгустки, отыскивают рану сосуда и окончательно останавливают кровотечение.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК.
Шок – диагноз клинический. Ставится он на основании определённой клинической картины. Имеется 2 стадии: эректильная и торпидная.
Эректильная – активация симпатоадреналовой системы. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки – бледные, пульс частый, ад нормальное или повышенное, больной возбужден.
Торпидная – общая заторможенность, снижение реакции на раздражители, вялость, апатия, снижение рефлексов, угнетение функции ЦНС ССС: бледность, частый и малый пульс, снижение температуры тела, глухость сердечных тонов и прогрессирующее снижение АД. Снижается также ВД и Скорость кровотока. Отмечается сгущение крови. Нарушается обмен веществ и функция всех органов и систем. Нарушается и работа почек. Характерно нарастающее кислородное голодание тканей, обусловленное нарушением мцр.
Принципы лечения – 1) Первичный осмотр (вентилиция, гемодинамика) 2) Обеспечение адекватной вентиляции, 3) Обеспечение адекватной циркуляции крови 4) Оценка неврологических повреждений 5) Диагностика и лечение других серьезных повреждений.
+ АБ терапия.
Под травмой понимают результат воздействия на организм в целом или на отдельные его сегменты травмирующих факторов различной физической природы (механической, термической или химической) и ответную реакцию организма в виде местных или общих ответных проявлений.
Травматическая болезнь (ТБ) — это нарушение жизнедеятельности организма, возникающее в результате повреждений, вызванных чрезмерными механическими воздействиями (кинетическая энергия) или внешних факторов иной физической природы (потенциальной энергии, низкотемпературной плазма и т. д.), а также их сочетания. принято выделять периоды течения травматической болезни:
1 — острая реакция на травму (до 2 суток), 2 — период ранних проявлений (до 14 суток), 3 — период поздних проявлений (свыше 14 суток),
4 — период реабилитации.
Первый период — острая реакция на травму. Длительность этого периода определяется степенью тяжести и продолжительностью нарушений специфических функций поврежденных органов, а также отклонениями параметров гомеостаза. При легкой форме течения длительность первого периода составляет часы — сутки, при тяжелой он может затягиваться на многие дни, недели, месяцы или заканчиваться летальным исходом.
При тяжёлой форме острого периода выделяют несколько стадий.
Стадия шока продолжается, как правило, не более нескольких часов; она охватывает время от момента травмы до окончания реанимационных мероприятий и стабилизации основных показателей гемодинамики и гомеостаза в целом. Шок — общая адаптивно-приспособительная реакция организма на тяжёлое повреждение, носящая полиэтиологический и полипатогенетический характер. Ввиду первостепенной важности при шоке нарушений кровообращения в настоящее время получила распространение удобная для клиники патогенетическая классификация, согласно которой различают две формы шока — компенсированную и декомпенсированную.
Компенсированным шоком считается такой, при котором имеются четкие клинико-патофизиологические признаки шока, и в первую очередь опасная для жизни тяжесть повреждения или массивная кровопотеря, но отсутствуют признаки нарушения центральной гемодинамики, показатели артериального давления и пульса у пострадавшего остаются в пределах нормы. Как правило, кровопотеря не превышает в этих случаях 20% объема циркулирующей крови (ОЦК).
Декомпенсированный шок — это шок, при котором отмечаются нарушения центральной гемодинамики, т. е. регистрируется гипотония той или иной степени выраженности, нарастает тахикардия, присоединяются нарушения частоты и ритма дыхания, а также выраженные нарушения микроциркуляции и нарастающая интоксикация.
Рефрактерный шок — это состояние, при котором все показатели витальных функций организма угнетены и больной не отвечает на правильно проводимые противошоковые мероприятия, такой шок заканчивается летально.
КЛАССИФИКАЦИЯ ШОКА
Шок первой степени. Уровень систолического артериального давления составляет 100–90 мм рт. ст., пульс до 100 ударов в минуту, общая кровопотеря — до 1 литра, сознание сохранено, олигоурия.
Шок второй степени. Систолическое артериа
|
|
|
