 |
Показания и противопоказания к переливанию крови. Техника переливания крови. Механизм действия перелитой крови.
|
|
|
|
1) препараты крови переливаются лишь в случае крайней необходимости (есть мнение, что при кровопотере <25% ОЦК можно обойтись без гемотрансфузий у лет до 60 лет). Более 30% - ПЕРЕЛИВАНИЕ!
2) нет признаков анемии и сочетанных заболеваний – Ht – 21%
3) Признак анемии или сочетанное заболевание, а также химиотерапия, а также дооперационная анемия и ожидаемая кровопотеря >500 мл – Ht – 26%
4) признак анемии и сочетанное заболевание – Ht – 29%
5) Инфаркт миокарда – Ht – 30-33%
При определении показаний следует помнить, что переливание всегда чревато иммуногенной несовместимостью. При гематоме менее 25% и уровня гемоглобина 70-80 г/л страдает доставка кислорода в ткани.
Учитывать симптомы анемии – постуральная гипотензия, тахикардия, одышка и головокружение.
Учет сочетанных заболеваний – ИБС, ЦВБ, дисфункция правого желудочка, шок, ХОБЛ, ОДН, беременность.
ППК: ОСН с признаком отека легких. Проявление ТЭЛА и некоторые другие критические состояни. Все другие – относительные (респираторный дистресс-синдром взрослых, воспалительный характер, снижение иммунного статуса организма)
Переливание крови бывает:Прямое – от донора к больному, без стабилизации и консервантов (ЗАПРЕЩЕН)
Непрямое – это основной метод гемотрансфузии. Заготовленные компоненты крови хранятся на станциях переливания крови в особых условиях и составляют банк крови.
Обменное переливание – частичное или полное удаление крови из кровеносного русла реципиента с одновременным замещением ее адекватным объемом донорской крови. Основная цель – удаление вместе с кровью вредных для организма продуктов гемолиза, антител, ядов и т.д.
Способы. В.В. с помощью специальных систем. Внутриартериальное переливание применяется при массивной кровопотере в состоянии клинической смерти больного, шока. Ввоядт по 200-250 мл за 1,5-2 мин под давлением 200 мм рт. Ст. Внутриаортальное переливание, Внутрикостное вливание НЕ применяется.
|
|
|
Порядок – 1) Определить показания к гемотрансфузии, собрать анамнез. 2) Опеделеить группу крови и резус фактор. 3) Макроскопические определить годность полученных компонентов крови. 4) Перепроверить группу крови донора по системе AB0 5) Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе AB0 (Капля реципиента и капля крови донора, смешивают, ждут, смотрят. Агглютинация – несовместимость крови донора и пацеинта) 6) Провести пробу на индивидуальность совместимость по резус-фактору (на дно пробирки – сыворотку крови пациента, кровь донора, 33% полиглюкина. Через 3 минуты – 3-4 мл изотонического раствора. Смотрим. Агглютинация – несовместимость крови донора и пацеинта) 7) Провести биологическую пробу. 8) Провести гемотрансфузию. 9) Заполнить документацию.
10) Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии.
Перелитая кровь оказывает следующие действия на организм:
Стимулирующее - стимулирует обменные процессы в орагнизме. Иммунные реакции. С этой целью используется аутогемотрансфузия. Иммунобиологическое - стимулирует иммунные реакции: Выработка АТ, противовирусный, противоопухолевый иммунитет. Дезинтоксикационное - уменьшает концентрацию ядов и токсинов в организме реципиента. Питательное - источник питательных веществ. Гемостатическое - кровоостанавливающее - источник тромбогенных белков, Ca2+, тромбоцитов. Гемостатический – увеличение ОЦК, оживление МЦР.
Методы консервации и заготовки крови. Достоинства и недостатки. Условия хранения консервированной крови.
Поскольку в настоящее время самым распространенным методом переливания крови является непрямое переливание консервированной крови, то процесс консервирования крови имеет большое значение.
|
|
|
Под консервированием следует понимать создание условий для сохранения крови в течение длительного срока в полноценном состоянии для последующей трансфузии.
Для стабилизации крови применяется:
лимоннокислый натрий, гепарин, кислый натрог.
Для консервирования крови применяют:
сахарозу; глюкозу; этиловый спирт; маннит; сорбит; неорганический фосфат.
Заготовка крови осуществляется с помощью гемоконсервантов:
глюгицир; цитроглюкофосфат (позволяют хранить кровь 21 день)
эритронаф, циглюфад (35-50 суток)
В консервированной крови, пропущенной через лейкофильтр, не образуются микроагрегаты. Лейкоциты имеют роль в образовании этих микроагрегатов.
В процессе хранения крови возрастает вязкость крови – негативное влияние на МЦР.
Применение гемоконсервантов (кровь разводится в соотношении 1:4) позволяет хранить кровь в течение 3 недель.
Для того, чтобы предотвратить свертывание крови, прибегают к декальцинации крови - кровь пропускается через катинообменную смолу, которая поглощает ионы кальция и насыщает кровь ионами натрия.
Консервированная кровь считается пригодной для переливания, если: не истек срок хранения; сосуд сохраняет герметичность; четко видны два слоя: вверху - плазма без хлопьев и мути; внизу - эритроциты. Консервированная кровь хранится при температуре +4..6°C.
Донорская кровь, полученная на станции (отделении) переливания крови, должна быть разделена на компоненты в ближайшие часы. Целесообразно использовать в лечении одного больного компоненты крови, заготовленные от одного или как можно меньшего числа доноров.
Гемотрансфузионные реакции и осложнения при переливании крови. Клинические проявления. Профилактика. Лечение.
(Ошибки, опасности при переливании крови и их предупреждение)
1) Осложнение механического характера.
Острое расширение сердца. Причина – перегрузка сердца большим количеством быстро влитой в венозное русло крови. В системе полых вен и правого предсердия возникает застой крови, нарушается общий и коронарный кровоток. Нарушение кровотока сказывается на обменных процессах, что приводит к снижению проводимости и сократимости миокарда,вплость до атонии и асистолии.
|
|
|
Клиника – затруднее дыхания, стеснение в груди, боли в области сердца.появляется цианоз губ и кожи лица, резко снижается АД и повышается ЦВД, тахикардия, аритмия. Лечение – прекращение трансфузии, ВВ кардиотропные средства (строфантина, коргликона), вазопрессоров, придание возвышенного положения, согревание ног, введение диуретиков, дыхании увлажненным кислородом.
Профилактика – уменьшение скорости и объема инфузионной терапии, контроль ЦВД и диуреза.
Воздушная эмболия – при введении вместе с трунфузионной средой некоторого количества воздуха. Воздух с током крови поступает в правые отделы сердца, а из него в легочную артерию, закупоривая ее основной ствол или мелкие ветви и создавая механические препятствия для кровообращения.
Причины – неправильно заполненная система крови, негерметичный монтаж.
КК – внезапное ухудшение состояния, возбуждение, затрудненное дыхание. Цианоз губ, лица, шеи, снижение АД, пульс нитвеидный.
Лечение – сердечные средства, опустить головной и поднять ножной конце крови. Можно сделать пункцию ЛА и отсосать из нее воздух.
Профилактика – тщательный сбор системы и постоянное наблюдение за больным во время проведения.
Тромбозы и эмболии. Сгустки большой величины, получившиеся в результате неправильной стабилизации донорской крови. Также длительно хранящаяся кровь (более 7 суток).
КК – боль в грудии, кашель, цианоз, одышка.
Лечение – тромболитическая терапия (активаторы фибринолиза (стрептокинала, урокиназа), гепарин, + 600 мл свежезамороженной плазы под контроле коагулограммы).
Профилактика – пластиковые системы с специальными фильтрами, правильная заготовка, хранение и переливание крови.
2) Осложнения реактивного характера.
Гемотрансфузионные реакции.
Пирогенные реакции. Причины – НЕ связаны с иммунобиологической несовместимостью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ – продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельность микроорганизмов.
|
|
|
КК – повышение температуры тела, озноб, головная боль, тахикардия.
Лечение – Не требуется. Если тяжелая интоксикация – прекратить переливание, ввезти жаропонижающие средства, наркотические анальгетики, антигистаминные средства.
Профилактика – соблюдение правил заготовки, хранение и переливания.
Антигенные реакции. Причины – не связаны с бактериальным пирогенами, а обусловлены сенсибилизацией АГ лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий или беременности. 50% - антилейкоцитарным АТ.
КК – 20-30 минут после окончания (озноб, температура, брадикардия, головная боль).
Лечение – антигистаминные препараты, ССС препаратов, наркотических анальгетиков, детоксикационных и противошоковых растворов.
Профилактика – сбор анамнез, проведение лимфоцитотоксическая проба и реакция лейкоагглютинации сыворотки больного и лейкоцитов донора.
Аллергические реакции. Причины – Сенсибилизация организма к различным иммуноглобулинам. Образование антител к Ig происходит после переливания крови, плазмы и криопреципитата.
КК – Крапивница, отек Квинке, бронхоспазма.АГ-АТ => высвобождаются БАВ, повреждающие сосудистую стенку с образованием отека и резким падением АД, также спазм гладкой мускулатуры (бронхи). Цианоз, холодный пот, глухость тонов сердца, отек легких.
Лечение – десенсибилизирующие средства, а по показаниям – кортикостероиды, ССС препараты и наркотические анальгетики. А.Ш. – кортикостероиды, антигистаминны, бронхолитики, ССС и седативные препараты.
Профилкатика - сбор анамнеза с целью выявления предшествующей сенсибилизации.
2) Гемотрансфузионные осложнения.
AB0 - гемотрансфузионный шок. В большинстве случаев является нарушение правил, предусмотренных инструкциями по технике переливания крови, методики определения групп крови АВО и проведения проб на совместимость. При переливании крови или ЭМ, несовместимых по групповым факторам системы АВО, происходит массивный внутрисосудистый гемолиз вследствие разрушения эритроцитов донора под воздействием агглютининов реципиента.
В патогенезе гемотрансфузионного шока основными повреждающими факторами являются свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин и другие продукты гемолиза. Под влиянием высоких концентраций этих биологически активных веществ возникает выраженный спазм периферических сосудов, быстро сменяющийся их паретическим расширением, что приводит к нарушению микроциркуляции и кислородному голоданию тканей. Повышение проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови ухудшают реологические свойства крови, что еще больше нарушает микроциркуляцию. Следствием длительной гипоксии и накопления кислых метаболитов являются функциональные и морфологические изменения различных органов и систем, то есть развертывается полная клиническая картина шока. Отличительной чертой гемотрансфузионного шока является возникновение ДВС-синдрома. Пусковым моментом в его развитии является массивное поступление в кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов.
|
|
|
Характерные изменения происходят в почках: в почечных канальцах накапливается солянокислый гематин (метаболит свободного гемоглобина) и остатки разрушенных эритроцитов, что наряду со спазмом почечных сосудов приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Описанные изменения являются причиной развития острой почечной недостаточности.
Клиническая картина. В течение осложнений при переливании крови, несовместимой по системе АВО, выделяют три периода:
■ гемотрансфузионный шок,
■ острая почечная недостаточность,
■ реконвалесценция.
Клинические проявления вначале характеризуются общим беспокойством, кратковременным возбуждением, ознобом, болями в груди, животе, пояснице, затруднением дыхания, одышкой, цианозом. Боль в поясничной области считается патогномоничным признаком для данного вида осложнения. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, снижение артериального давления, иногда нарушение ритма сердечной деятельности с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности).
Характерным является появление мочи бурого цвета (в общем анализе — выщелоченные эритроциты, повышенное содержание белка).
Тяжесть клинического течения шока в значительной степени обусловлена объемом перелитых несовместимых эритроцитов, характером основного заболевания и общим состоянием больного перед гемотрансфузией. В зависимости от уровня артериального давления различают три степени гемотрансфузионного шока:
I степень — систолическое артериальное давление выше 90 мм рт. ст.
II степень — систолическое артериальное давление 71-90 мм рт. ст.
III степень — систолическое артериальное давление ниже 70 мм рт. ст.
Лечение. При появлении первых признаков гемотрансфузионного шока переливание крови прекращают, систему для переливания отсоединяют и подключают систему с солевым раствором. нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять готового венозного доступа. Введение 4% раствора натрия бикарбоната в количестве 2 мл/кг позволит уменьшить метаболический ацидоз.
преднизолон (90-120 мг), эуфиллин (10,0 мл 2,4% раствора) и лазикс (100 мг). Плазоферез.
Кровезамещающие растворы – реополиглюкин), гепарин.
Профилактика – строгое соблюдение правил выполнения гемотрансфузии.
Осложнения при переливании крови, несовместимой по резус фактору и другим система АГ эритроцитов.
Причина – Недостаточно полное исследование акушерского и транфузионного анамнеза, также невыполнение правил (индивидуальная совместимость по резусу).
КК – позднее начало (в отличии от AB0), менее бурным течением, замедленным и отсроченным гемолизом.
Лечение – то же самое.
Профилактика – анамнез и правила гемотрансфузии.
Цитратная интоксикация. Цитрат натрия. Связывают свободный кальций. Гипокальциемия.
Лечение- 10-20 мл глюконата кальция
Калиевая интоксикация – длительно хранящаяся консервированная кровь или ЭМ (разрушение форменных элементов – выход калия в плазму).
3) Осложнение инфекционного характера.
Передача острых инфекционных заболеваний (грипп, корь, бруцеллез, токсоплазмоз, натуральная оспа)
Передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путем (сифилис, гепатит В и С, СПИД, ЦМВ, Т-клеточный лейкоз, малярия)
Развитие банальной хирургической инфекции (асептика во время переливания. Тромбофлебит, флегмоны в области венепункции).
Реинфузия и аутотрансфузия крови.
При реинфузии осуществляется обратное переливание крови больного, которая излилась в брюшную, грудную полости во время травмы или операции.
Применение интраоперационной реинфузии крови показано при кровопотерях превышающих 20% объема циркулирующей крови: сердечнососудистая хирургия, разрывы при внематочной беременности, ортопедическая хирургия, травматология. Противопоказаниями служат - бактериальное загрязнение крови, попадание амнитотической жидкости, отсутствие возможности отмывания излившейся во время операции крови.
Кровь, излившаяся в полость тела, отличается по своему составу от циркулирующей крови - в ней снижено содержание тромбоцитов, фибриногена, высокий уровень свободного гемоглобина. В настоящее время используются специальные автоматические устройства, отсасывающие кровь из полости, затем кровь поступает в стерильный резервуар через фильтр с порами 120 мкм.
Аутогемотрансфузия
При аутогемотрансфузии осуществляется переливание консервированной крови больного, которая заготавливается заблаговременно. Заготовка крови осуществляется одновременным забором до операции в объеме 400 мл.
Достоинства метода:
исключается риск инфицирования крови и иммунизации; экономичность; хороший клинический эффект приживаемости и полноценности эритроцитов.
Показания к аутогемотрансфузии:
плановые хирургические операции с предполагаемой кровопотерей более 20% от общего объема циркулирующей крови; беременным женщинам в третьем триместре при наличии показаний к плановой операции; невозможность подбора адекватного количества донорской крови при редкой группе крови пациента; отказ пациента от трансфузии.
Методы аутогемотрансфузии (могут применяться отдельно или в различных сочетаниях):
За 3-4 недели до плановой операции заготавливается 1-1,2 л консервированной аутокрови, либо 600-700 мл аутоэритроцитной массы.
Непосредственно перед операцией заготавливается 600-800 мл крови с обязательным восполнением временной кровопотери солевыми растворами и плазмозаменителями с поддержанием нормоволемии или гиперволемии.
Больной в обязательном порядке должен дать письменное согласие (фиксируется в истории болезни) на заготовку аутокрови.
При аутодонорстве значительно снижается риск посттрансфузионных осложнений, что повышает безопасность трансфузии для конкретного пациента.
Аутодонорство практикуется обычно в возрасте от 5 до 70 лет, предел ограничивается физическим и соматическим состоянием ребенка, выраженностью периферических вен.
Ограничения к аутогемотрансфузии:
объем разовой кроводачи для лиц с массой тела более 50 кг не должен превышать 450 мл;
объем разовой кроводачи для лиц с массой тела менее 50 кг - не более 8 мл на 1 кг массы тела; лица с массой тела менее 10 кг к аутодонорству не допускаются;
уровень гемоглобина у аутодонора перед кроводачей не должен быть ниже 110 г/л, гематокрита - не ниже 33%.
При кроводаче объем плазмы, уровень общего белка и альбумина восстанавливается через 72 часа, таким образом, последняя кроводача перед плановой операцией не может выполняться ранее 3 суток. Надо помнить, что каждый забор крови (1 доза = 450 мл) снижает запасы железа на 200 мг, поэтому перед кроводачей рекомендован прием препаратов железа.
Противопоказания к аутодонорству: очаги инфекций или бактериемия; нестабильная стенокардия; стеноз аорты; серповидноклеточная аритмия; тромбоцитопения;
положительный тест на ВИЧ, гепатит, сифилис.
Плазмозаменители. Классификация, требования к ним. Механизм действия.
Физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная заменить определенную функцию крови.
Требования: должны быть схожими по физико-химическим свойствам с плазмой крови; полностью выводиться из организма или метаболизироваться ферментными системами; не вызывать сенсибилизации организма при повторных введениях; не оказывать токсического действия; выдерживать стерилизацию, в течение длительного времени сохранять свои физико-химические и биологические свойства.
Классификация:
коллоидные растворы — декстраны (полиглюкин), препараты желатина (желатиноль)
солевые растворы — ИХН, раствор Рингер-Локка;
буферные растворы — гидрокарбоната натрия, трометамола;
растворы сахаров и многоатомных спиртов — декстроза, сорбитоза, фруктоза;
белковые препараты — гидролизаты белков, растворы аминокислот;
препараты жиров — жировые эмульсии.
Классификация в зависимости от направленности действия:
гемодинамические — декстраны, препараты желатина, препараты на основе оксиэтилкрахмала (плазмостерил, плазмотонин, волекс);
дезинтоксикационные — низкомолекулярный поливиниловый спирт (неогемодез);
препараты для парентерального питания — белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, сахара;
регуляторы водно-солевого и кислотно-основоного обмена — солевые и буферные растворы;
переносчики кислорода — перфторан, перфукал.
Гемодинамические кровезаменители являются гемодилютантами, повышают ОЦК, восстанавливают АД.
Дезинтоксикационные кровезаменители вводят при тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях, сепсисе, ожоговой болезни, послеоперационных и посттравматических состояниях.
Препараты для парентерального питания применяют для восполнения питательной функции крови при онкологических заболеваниях, гнойно-воспалительных процессах, ЯБЖ.
Электролиты вводят для восстановления и поддержания осмотического давления в интерстиции, восстановления микроциркуляции при шоке, кровопотерях, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.
Побочные реакции:
аллергические — на введение белковых гидролизатов и жировых эмульсий;
пирогенные реакции;
токсические реакции вследствие повышенного содержания в гидролизате белка продуктов его распада.
При появлении осложнений во время трансфузии следует немедленно ее прекратить, ввести 10 мл 10% кальция хлорида, антигистаминные препараты, 20 мл 40% декстрозы, 1 мл 0,2% платифиллина. Для предупреждения осложнений необходимо соблюдать правила переливания, выявить трансфузиологический и аллергологический анамнез, не превышать суточную дозу и скорость введения препаратов, проводить биологическую пробу.
|
|
|
