 |
Определение и классификация
|
|
|
|
В отечественной литературе термины «травма» и повреждение» практически всегда отождествляются. В Большой медицинской энциклопедии эти термины трактуются как синонимы. При изучении научной литературы мы выявили раз-ногласия, касающиеся незавершенности данной проблемы, которые по мнению В.Е.Розанова [1997] заключаются в наличии большого количества разнонап-равленных классификаций сочетанной травмы, отсутствием в них четкой трактовки терминов «травма, сочетанная травма», повреждение», трактовки однозначной взаимосвязи между ними.
По данным И.А.Ерюхина и Е.К. Гуманенко [1991] травма – клиническая категория, отражает результат взаимодействия организма с агрессивными силами внешней среды, а повреждение представляет патоморфологическую категорию. Авторы считают, что разграничение терминов «травма» и «повреж-дение» позволяют глубже понять и изучить причинно-следственную связь в состоянии гомеостаза.
Травма – понятие о различных этиологических агрессивных факторах, приводящих к морфологическим и функциональным повреждениям. Повреждение – нарушение целостности морфологических структур организма, ведущих к дисфункции тканей, т.е., травма – это причина, а повреждение- следствие этой причины [34].
«Представленные данные обусловливают необходимость пересмотра тер-минологического ряда определений, связанных с этой областью, так как термин является сжатым выражением сущности предмета или явления» [19].
Определение таких важных для практического применения понятий, как «тяжесть травмы» и «тяжесть повреждения» и «тяжесть состояния» имеют большое значение, так как они являются показателями всех существующих интегральных систем объективной оценки.
|
|
|
Тяжесть травмы отражает степень этиологического фактора с учетом воз-действия на определенную анатомическую область. Тяжесть повреждения харак-теризуется морфологическими изменениями всех возникающих повреждений и зависит от травмы и области повреждения. Тяжесть состояния определяет функ-циональную характеристику полученных повреждений.
До сих пор много путаницы в вопросах классификации множественных и сочетанных травм, нет четкой периодизации травматической болезни, а сама ее концепция (т.е. определение оптимальных лечебно-тактических решений) на основе динамики состояния и прогностических шкал в нашей стране практи-чески отсутствует [32].
Отсутствие унифицированной классификации ТАР затрудняет алгоритм диагностических и лечебных действий. Существующие классификации не обосновывают определенную хирургическую тактику при закрытых и отк-рытых повреждениях живота при сочетанной травме. Современные класси-фикации сочетанных торакоабдоминальных. ранений (ТАР) имеют описате-льный характер и не дают рекомендаций по лечебной и хирургической тактике при этих повреждениях [22]. Отсутствие единой классификации сочетанных открытых и закрытых ТАР не дает возможность сравнить результаты лечения, затрудняет алгоритм диагностических и лечебных действий.
Главный недоста-ток любых классификаций – их множественность и противоречивость.
Как в зарубежной, так и в отечественной литературе имеются различные подходы к классификациям сочетанной травмы.
Современные классификации множественной и сочетанной травмы весьма разнообразны [47] в основу положили характер и тяжесть повреждений. Другие [111] рекомендуют распределять пострадавших с сочетанной травмой по прин-ципу соответствия тактики доминирующему повреждению.
ИНТЕГРАЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ
ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ
На протяжении более чем двадцать лет существуют различные системы оценки тяжести состояния и все же эти системы остаются несовершенными.
|
|
|
Кnaus W.A. et al.,1981г. [270] создали систему APACHE – (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) для стратификации больных по риску внутри-больничной летальности. Система включала 34 физиологических показателя, каждый из них оценивался в диапазоне от 0 до 4 баллов, в зависимости от степени отклонения от нормы. Общее число баллов назвали APS (Acute Physiology Score). По мнению авторов, предшествующие исследования с целью определения эффективности новых методов лечения были некорректными ввиду отсутствия возможности контролировать тяжесть состояния и сравнивать исходы между разными ОРИТ. Несмотря на это, система APACHE была подвер-гнута серьезной критике, так как неизмеренные величины по умолчанию при-нимались равными нулю, т.е. считались нормальными, а количество показа-телей было значительным и могло привести к ошибкам ввиду того, что неко-торые переменные могли в одиночку коррелировать с вероятностью летального исхода [340, 229, 219].
В 1985 году [271] представили систему APACHE-APACHE II.
Авторы уменьшили число физиологических показателей с 34 до 12, испо-льзовав мультивариантный анализ APS. Общее число баллов в этой системе складывается из суммы физиологических показателей (от 0 до 4 баллов для каждого), за исключением Шкалы Комы Глазго (GCS – Glasgow Coma Score), для которой количество баллов в системе APACHE II равно 15 минус GCS.
При тестировании модели на базе данных оригинальной разработки площадь под характеристической кривой (AUROC – Area – Under Receiver Operator Curve) была равна 0,863.
В 1991 году Knaus W.A. et al. [272] опубликовали очередной вариант интег-ральной системы, которую назвали APACHE III [272]. Авторы провели анализ большой базы данных (17 440 больных) из 42 ОРИТ США и выявили, что при-чина и время поступления в ОРИТ имеют главное прогностическое значение, и эти переменные включаются в конечную сумму баллов. Авторы определили чувствительность, специфичность и процент правильной классификации, кото-рые составили 50,4, 96,3 и 88,1% соответственно [272]. Низкая чувствитель-ность этой системы ограничивает ее применение. Исследователи отметили высокую разрешающую способность системы APACHE III, AUROC которой по оригинальной базе данных составила 0,90.
|
|
|
В 1984 году Le Gall J.R. с группой французских исследователей опубликовали интегральную систему SAPS [283]. Система устраняла проблему подсчета баллов, связанных с APS, путем упрощения последней. Оценка тяжес-ти состояния по SAPS была идентична APS, причем была добавлена балльная оценка возраста (от 0 до 4) и у больных, которым проводится ИВЛ. Авторы пришли к заключению, что прогностическая значимость системы SAPS, такая же как у APS, но она более практична из-за своей простоты.
В 1993 году Le Gall J.R. et al. сообщили о новой версии системы SAPS –SAPS II [285]. Авторы отметили главное преимущество системы SAPS II перед APACHE III в способности точно прогнозировать вероятность летального исхо-да в стратифицированных группах больных без учета выбранного диагноза, что приемлемо только у меньшинства больных [134].Следует отметить, что системы SAPS II и APACHE II не пригодны для прогнозирования вероятности леталь-ного исхода у конкретного больного.
У пострадавших с тяжелой сочетанной травмой часто развивается синдром полиорганной недостаточности уже при поступлении, хотя чаще органная дис-функция развивается в течение нескольких дней после госпитализации. Постоянная объективная оценка тяжести состояния пострадавшего имеет более практическое значение, чем прогнозирование вероятности летального исхода. Ни одна из приведенных интегральных систем не может с высокой степенью достоверности решить эту задачу.
В 1995 году Marshall JC. et al. предложили систему MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) шкала оценки степени тяжести органной дисфункции [306]. Статистически определили оптимальные значения переменных для каждой из 6 главных систем органов (центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, почек, печени и системы гемокоагуляции).
Авторы апробировали систему MODS и обнаружили, что и количество, и тяжесть органной недостаточности всегда хорошо коррелируют с вероятностью летального исхода. Логистическая регрессия выявила, что количество баллов по шкале MODS, которое увеличивается при динамическом наблюдении имеет большое прогностическое значение, чем количество баллов по шкале MODS при госпитализации в ОРИТ. Кроме этого, шкала баллов по MODS при посту-плении в ОРИТ продемонстрировала большую прогностическую ценность, чем оценка по APACHE II среди этих больных.
|
|
|
Площадь под рабочей характеристической кривой (AUROC) в системе MODS была 0,936 и 0,928, продемонстрировав таким образом отличную раз-решающую способность системы в этой группе больных. Авторы особо подчер-кнули, что система MODS разработана для оценки прогноза у больных с орган-ной дисфункцией. Авторами установлена прогностическая значимость для системы MODS.
В 1996 году Европейским Обществом Медицины Критических состояний (ESICM) была опубликована интегральная система SOFA [131]. Так же как у системы MODS были выбраны 6 органов и те же показатели, кроме сердечно-сосудистой системы, дисфункция которой была определена через необходимо-сть в использовании инотропных средств. Количество органов, вовлеченных в полиорганную недостаточность (определенных как число баллов большее или равное трем) и тяжесть органной дисфункции коррелировали с цифрами леталь-ности. Максимум баллов по системе SOFA также коррелировал с летальностью и показал отличную разрешающую способность (площадь под рабочей харак-теристической кривой – AUROC – 0,847) Интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и предыдущие системы. Авторы считают, что система SOFA по сравнению с другими интегра-льными системами отличается значительным преимуществом из-за своей простоты.
В 5 проведенных исследованиях [225, 255, 323, 212, 312] проверена значи-мость и точность интегральной системы SOFA, которые подтвердили, что мак-симум и рост числа баллов по системе имеют высокую прогностическую зна-чимость.
В модифицированной системе MODS сумма баллов по системе MODS суммируется с суммой баллов по шкале органной поддержки (Organ Support Score – OSS), которая вычисляется из расчета для трех органных систем (дыха-тельной – респираторная поддержка, сердечно-сосудистой – инотропная под-держка и почек – заместительная почечная терапия): 0 баллов – нет органной поддержки, 1 балл – имеется органная поддержка. Следовательно, максима-льное число баллов по системе OSS равно трем.
Интегральные системы оценки тяжести состояния
и прогнозирование вероятности летального исхода
при тяжелых сочетанных повреждениях
Большая часть существующих классификаций и шкал для оценки тяжести травмы громоздки, с малой прогностической значимостью, не находят широко-го применения.
Интегральная система позволяет объективно оценить тяжесть и динамику состояния, а также определить прогноз исхода.Качественный прогноз исходов и осложнений при тяжелой сочетанной травме является основой разработки алго-ритмов диагностики и лечения пострадавших.Прогнозирование результатов лечения – это возможность объективно выбрать лечебную тактику и оценить эффективность хирургического лечения.
|
|
|
Выбор хирургической тактики по мнению большинства специалистов, оптимальный путь преодоления существующих противоречий зависит от объективной оценки тяжести травмы, тяжести состояния и прогноза при тяжелых сочетанных повреждениях.
Классификации (шкалы баллов) в зависимости от поставленных задач можно разделить на три вида:
Первый вид классификации решает проблемы сортировки на месте трав-мы, второй вид – направлен на ретроспективную оценку тяжести травмы для последующего анализа и планирования и третий вид – ставит своей целью прогноз исходов лечения в отделениях ОРИТ.
В 1952 г. De Haven H. разработал общеизвестную шкалу повреждений по результатам данных о 800 пострадавших в авиакатастрофах [190].
В 1971 году комитет по составлению шкалы тяжести травмы предложил сокращенную шкалу повреждений (Abbreviated Injury Score – AIS) и универ-сальную исследовательскую шкалу повреждений (Comprehensive Research Scale – CRIS) [180].Эти шкалы предлагались для количественной оценки и сравнения различных типов повреждений, а также для стандартизации терминов при хара-ктеристики повреждений. Следует отметить, что шкала AIS определяет степень тяжести только отдельных повреждений и с ее помощью охарактеризовать соче-танную травму не представляется возможным.
В 1974 году Вaker S. P.et all. предложили шкалу ISS (Injury Severity Score), доказав непригодность шкалы AIS для прогнозирования при сочетанной травме. По этой шкале летальность возрастает при повреждениях в двух или трех анато-мических областях даже тогда, когда эти повреждения сами по себе не являются жизнеопасными. Кроме того, было доказано, что повышенная летальность среди пожилых пострадавших отмечена даже при наличии у них менее тяжелых пов-реждений. Таким образом, шкала баллов ISS явилась значительным шагом в решении проблемы оценки степени тяжести сочетанной травмы, но отсутствие оценки тяжести черепно-мозговой травмы является основным недостатком шкалы.
Шкалы AIS и ISS в настоящее время используются для определения тяжести повреждения в США, Канаде, Великобритании, Франции, Японии, Австралии. Все разрабатываемые в последующем шкалы сравниваются со шкалами AIS и ISS. В 1971 году Kirkpatrik J.R. и Youmans R.L. для оценки пострадавших с травмой предложили индекс травмы (TI). Эту шкалу авторы рекомендовали для определения необходимости госпитализации раненых в стационар [264].
В 1982 году Oestern H.J. et all. провели сравнительный анализ достовер-ности различных индексов травмы, шкал и разработали собственную класси-фикацию системы оценки при сочетанной травме (Polytraumaschluse – RTS). По этой системе (RTS) различная степень тяжести оценивалась баллами по отдельным областям, при этом оценивался и возраст пострадавшего [325].
При исследовании достоверности прогноза по трем шкалам, авторы обна-ружили,что по шкале AIS она составила 70%, ISS – 74%, и RTS – 75%, отметив при этом, что достоверность прогноза возрастала при использовании респира-торного индекса (Pa 02/ FiO2) до 92%.
1980 году для сортировки и прогнозирования исхода у пострадавших Champion H.R. et al. предложили индекс сортировки – Triage Index (TI), который объединил 16 параметров, характеризующих ЦНС, сердечно-сосудистую и дыхательную системы [165]. В 1981 году те же авторы переработали индекс TI, добавили в шкалу систолическое АД и ЧДД и предложили новую шкалу травмы Trauma Score [TS]. Авторы исследовали возможности новой шкалы для прогно-зирования вероятности летального исхода у пострадавших с сочетанной трав-мой. [166]. В 1989 году Champion H.R. et al. разработали очередной вариант шкалы баллов – Revised Trauma Score (RTS) [167]. Согласно этой шкалы оценка всех показателей умножается на фактор степени тяжести, полученный при рег-ресссивном анализе банка данных. Шкала RTS в комбинации с другими факто-рами травмы [шкала комы Глазго, возраст, механизм травмы] была принята американскими хирургами в качестве алгоритма для сортировки пострадавших при поступлении в стационар.
В 1987 году Boyd C.R. et al., в результате объединения двух шкал – RTS и ISS предложили метод количественной оценки по шкале травмы и шкале степе-ни повреждения с учетом возраста пострадавшего – TRISS [152]. На основании данных этой шкалы дается оценка вероятности выживания.
По данным [333], применив шкалу TRISS c целью определения вероятности вы-живания при проникающих ранениях, установили, что в методике TRISS необ-ходимо учитывать наличие интеркуррентных заболеваний. Авторы считают, что физиологический статус имеет решающее значение для исхода, чем анатомичес-кая область повреждения.Шкала TRISS в настоящее время считается «золотым» международным стандартом, однако при закрытых повреждениях, шкала не рассматривает множественные повреждения в одной области тела и имеет чувствительность около 60%. В 1990 году Champion H.R. et al. заменили шкалу ISS шкалой повреждения анатомических областей (A Severity Characterization Of Trauma – ASCOT). Но результаты прогнозирования при закрытой травме эта методика не улучшила [168]. Эти авторы в 1996 году при изучении исходов у пострадавших с открытыми и закрытыми повреждениями по шкале TRISS и ASCOT, пришли к выводу, что методика ASCOT наиболее эффективна у постра-давших с закрытой травмой, система TRISS – при открытых ранениях [169]. Точность прогноза соответственно составила 70% при закрытой травме и 87% – при открытой. Из-за невысокой эффективности по сравнению с TRISS шкала ASCOT не нашла широкого применения.
Osier T. Et al. в 1996 году предложили шкалу для прогнозирования. исходов лечения пострадавших – шкалу степени тяжести повреждения, основанную на Международной классификации болезней 9-го пересмотра (An International Classification Of Disease – 9 Injury Severity Score – ICISS). Однако по данным [327] эта шкала не имеет особых преимуществ по сравнению со шкалами TRISS и ASCOT.
Для объективной оценки тяжести состояния [37] разработали шкалу ВПХ-П [СП]. Шкала проста в использовании, но она ориентирована на анализ боевой травмы и не учитывает возраст пострадавшего [5].
В 1996 году D.Wong et al. привели данные проспективного исследования на 470 пострадавших с сочетанной травмой [388]. Они обнаружили хорошую прог-ностическую значимость для систем APACHE II и TRISS среди пострадавших с сочетанной травмой. Для системы APACHE II чувствительность, специфично--ность и процент правильного диагноза составил 50,8%, 97,3% и 91,1% соответ-ственно и 50,8%, 97,1% и 90,9% соответственно для TRISS.
В 1997 году R.Lefering et al. обнаружили недооценку вероятности леталь-ного исхода системой APACHE II и переоценка ее интегральной системой TRISS [282].
В 1999 году Antonelli M.et al. сообщили о результатах ретроспективного анализа базы данных 181 пострадавших с сочетанной травмой из ОРИТ 16 стран [129]. Авторы оценили способность интегральной системы SOFA для описания развития полиорганной недостаточности. По данным авторов, после 4-х суток только дисфункция дыхательной системы оказывала существенное влияние на прогноз. Авторы пришли к заключению о применимости системы SOFA для оценки тяжести состояния и прогноза у пострадавших с сочетанной травмой.
В 1999 году M.Vassar et al. [378] опубликовали мультицентровое ретроспек-тивное исследование среди 2414 пострадавших с сочетанной травмой, находив-шихся в ОРИТ. Исследователи выявили неудовлетворительную калибровку и разрешающую способность систем APACHE II (чувствительность 38% специ-фичность 99% и TRISS (чувствительность 52%, специфичность 94%, у постра-давших с сочетанной травмой. Интегральная система APACHE III показала хорошую калибровку и разрешающую способность (чувствительность 60%, специфичность 98% Авторы пришли к заключению, что системаAPACHE III значительно превосходит систему APACHE II в оценке прогноза у пострадав-ших с сочетанной травмой.
Анализ данных научной литературы по проблеме сочетанной травмы свидете-льствует, что по данному разделу драматической хирургии существуют не ре-шенные вопросы: прогнозирование исхода тяжелой сочетанной торакоабдоми- нальной травмы в первые сутки при помощи балльных систем несовершенно; не разработано прогнозирование исхода тяжелой сочетанной торакоабдомина- льной травмы в зависимости от выбранного объема хирургической тактики.
|
|
|
