 |
Лечебно-диагностический алгоритм
|
|
|
|
Многолетний клинический опыт кафедры госпитальной хирургии №2 Первого московского государственного университета им. И.М.Сеченова (кли-ническая база Городская клиническая больница № 7) показывает, что при тяже-лых сочетанных повреждениях на этапе госпитализации, от правильных такти-ческих действий, от скорости и целесообразности проведения дополнительных методов исследования зависит жизнь пострадавшего.
С целью разработки оптимального алгоритма инструментальных методов исследования при сочетанной торакабдоминальной травме, применение которо-го позволило бы в кратчайшие сроки при госпитализации диагностировать пов-реждения нами проведен анализ лечебно-диагностической тактики у пострадав-ших с ТАР.
Основная задача диагностического этапа – определение показаний к немедленной операции. При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативными.
От тяжести состояния пострадавшего зависят объем и последовательность лечебно-диагностических исследований.
При поступлении пострадавшего в тяжелом состоянии (индекс Алговера (ИА) >1,0 все манипуляции по обеспечению сохранения жизненных функций, (начиная со снятия одежды) выполняются в операционном отделении: ИВЛ, катетеризация центральных вен, инфузионная терапия, инотропная поддержка. Параллельно с реанимационными действиями осуществляется диагностика повреждений груди, живота, черепа и скелета.
При показателе ИА ≤ 1,0 диагностические исследования выполняют в тра-диционной общеизвестной последовательности: жалобы, анамнез травмы, фи-зикальное обследование в условиях приемного отделения или в ОРИТ.
Здесь необходимо отметить, что алгоритм диагностических исследований в стационарах, неприспособленных к оказанию специализированной помощи пострадавшим с сочетанной травмой значительно затруднен из-за территориа-льной разобщенности вспомогательных служб: отдаленности приемного отде-ления с ультразвуковой и рентгендиагностикой от реанимационного отделения и операционного блока, расположения дежурных хирургов, травматологов, сосудистых, нейрохирургов.
|
|
|
Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости при сочетанных ТАР до настоящего времени остается одним из самых распространенных мето-дов исследования. Течение травм груди имеет ряд специфических особеннос-тей, связанных с анатомо-физиологическим строением этой части тела.
В плевральной полости в норме существует отрицательное давление (
-5-7 см вод.ст.. Поэтому при ранах, сообщающихся с внешней средой, и закрытых травмах груди с повреждением легкого или бронха воздух поступает в плевральную полость и легкое спадается.
Основными рентгенологическими признаками повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема, пневмогемоторакс, кровохарканье.
Рис 1. Схема механизма наружного клапанного пневмоторокса
Закрытый пневмоторакс возникает чаще при краевом повреждении легкого и небольшом раневом отверстии грудной стенки, когда тотчас после ранения происходит закрытие отверстия в плевре и разобщение плевральной полос-
ти с внешней средой. В первом случае воздух попадает в плевральную полость из легкого в небольшом количестве, т.к. краевая рана быстро склеивается, во втором- из внешней среды. Клапанный (напряженный) пневмоторакс характеризуется накоплением свободного воздуха в плевральной полости. Его объем постоянно увеличивается, т.к. с каждым вдохом раненые легкие или бронхи втягивают следующую порцию воздуха, которая при выдохе полностью не выходит. Такой пневмоторакс может возникнуть при закрытом или проника-ющем ранении грудной клетки, а также при спонтанном пневмотораксе. Он всегда приводит к сжатию легкого, к отклонению средостения и, очень важно, к массивной подкожной эмфиземе.. Диагноз можно ставить уже по выражению лица больного. Наблюдается цианоз, тревога, тяжелые затруднения дыхания При напряженном пневмотораксе в момент вдоха вследствие снижения давления в плевральной полости на стороне повреждения средостение смещается в сторону пневмоторакса, а на выдохе – в противоположную.На рентгенограмме выявляется коллапс легкого на раненой стороне (рис. 1,2), смещение сердца и средостения. Единственным рациона-льным решением при напряженном (и при спонтанном) пневмотораксе в сос-тоянии крайней угро-зы является немедленная плевральная пункция во 2-м межреберье (3,4) с последующим пассивным дренированием по Бюлау или активной аспирацией при разрежении 20-30 см вод.ст. (рис.3, 6)).
|
|
|
Рис.2 Схема возникновения напряженного пневмоторокса при внутреннем клапанном механизме
При большом или напряженном пневмотораксе в момент вдоха вследствие снижения давления в плевральной полости на стороне повреждения средосте-ние смещается в сторону пневмоторакса, а на выдохе – в противоположную.
Пневмомедиастинум проявляется присутствием прослоек воздуха в мягких тканях средостения, полосками просветления вдоль листков медиастинальной плевры.
Рис. 3 Техника плевральной пункции
Рис 4. Пункция плевральной полости при пневмотораксе
Пневмомедиастинум проявляется присутствием прослоек воздуха в мягких тканях средостения, полосками просветления вдоль листков медиас-тинальной плевры.
При гемотораксе (в зависимости от размеров) определяется больших или меньших размеров затемнение соответственно стороне затемнения (рис.5). Необходимо отметить, что смещение средостения происходит только при большом гемотораксе и в отличие от ателектаза легкого смещение происходит в здоровую сторону. Ателектаз легкого или одной из долей почти всегда сочета-ется с пневмотораксом. Отдифференцировать его от коллапса возможно по реакции на аспирацию воздуха из плевральной полости – если удается эваку-ировать воздух (добиться необходимого разрежения), коллабированное легкое расправляется.
|
|
|
Рис 5. Варианты гемоторакса
Необходимо отметить, что при коллапсе легкого и сохраняющемся сообще-нии плевральной полости с просветом воздухоносных путей аспирацией не всегда удается удовлетворительно расправить легкое. При ателектазе доли или всего легкого, несмотря на аспирацию воздуха, расправление легкого не проис-ходит.
Пострадавшие с тяжелой сочетанной травмой живота в абсолютном боль-шинстве подвергаются инструментальным методам исследования в горизонта-льном положении.
Рис 6. Дренирование плевральной полости (пассивное)
При рентгенографии грудной клетки в горизонтальном положении кровь в плевральной полости на фоне воздуха дает равномерное затемнение легочного поля, поэтому определить размеры гемоторакса (до плевральной пункции или УЗИ) в горизонтальном положении не представляется возможным.
УЗИ позволяет выявить гемоперикард, гемоторакс, локализовать его и определить оптимальную точку для лечебной пункции плевральной полости.
Рентгенологическим признаком гемомедиастинума является расширение сре-динной тени средостения в верхней трети более 8 см часто со сглаженнос-
тью сердечных дуг.
Мы наблюдали 64 пострадавших c торакоабдоминальной травмой, у которых имелись разрывы диафрагмы слева (39) и справа (25). Рутинная рентгенография остается скрининг – тестом при разрывах диафрагмы. Разрыв диафрагмы слева установлен в день поступления у всех пострадавших. Повреждения диафрагмы встречались чаще всего у мужчин (60 б-х).
При рентгенографии грудной клетки признаками разрыва диафрагмы были: высокое стояние и нечеткость куполов диафрагмы, неравномерное затемнение легочного поля, а выявление слева в плевральной полости тени желудка или кишки считается достоверным признаком разрыва диафрагмы. Диагностика разрыва правого купола намного сложнее, так как затенение плевральной поло-сти справа за счет смещения печени вверх обычно принимается за гемоторакс.
|
|
|
При УЗИ плевральной полости содержимое плевральной полости обычно было анэхогенным, однако при динамическом УЗИ, появление гиперэхогенных включений, имеющих ячеистый характер, несмещаемых при изменении положения тела свидетельствовало о наличии свернувшегося гемоторакса. В трудных диагностических случаях (свернувшийся гемоторакс), выполняли ВТС.
При диагностированном разрыве диафрагмы в сочетании с разрывом диаф-рагмальной поверхности печени повреждения в диафрагме и печени устраняли через доступ в 6-7-м межреберье. При левосторонних повреждениях диафрагмы (заднего ската) методом выбора доступа была лапаротомия, так как: во-первых, все пострадавшие были оперированы в первые сутки после поступления и трудностей при извлечении дислоцированных органов в плевральную полость не отмечали. Во-вторых, дефекты заднего ската диафрагмы через торакотомный доступ устранять технически значительно сложнее.
Рис. 7 Закрытая сочетанная травма живота и груди.
|
|
|
