 |
Лечебно диагностический этап
|
|
|
|
Лечебная помощь при сочетанных повреждениях груди и живота носит, чаще всего, реанимационный характер, в связи с чем алгоритму диагностичес-ких действий должны предшествовать усилия по сохранению и стабилизации основных жизненных функций: дыхания и кровообращения.
Известный специалист в хирургии повреждений J.A.Asensio (2002) считает, что сочетанные ранения кардинальным образом изменяют общепринятую оче-редность диагностических и лечебных действий.
По мнению [47] одномоментная диагностика всех имеющихся поврежде-ний при поступлении пострадавшего в стационар позволяет сформировать аде-кватную программу лечебной тактики, включая определение сроков, очеред-ности и объема хирургических вмешательств. Авторы считают, что реализация данного принципа требует широкого использования аппаратных и инструмен-тальных методов исследования. При этом необходимо сочетать диагностческие мероприятия с неотложными (реанимационными) лечебными вмешательствами, направленными на ликвидацию непосредственной угрозы для жизни. Параллельно с этим необходимо установить, какие диагностические исследова-ния должны быть выполнены до начала неотложной операции, а какие следует отложить до ее завершения [5,180,330, 239].
Наибольшей тяжестью характеризуются сочетанные повреждения груди и жи-вота, летальность при которых достигает 50-86% [5]. Тяжелые повреждения жи-вота при сочетанной травме – особая область неотложной хирургии, качество оказания помощи при которой является тестом оценки профессионализма
хирурга [96].Нередко даже опытные абдоминальные хирурги теряются, встретив-шись с тяжелым, угрожающим жизни сочетанной травмой груди и живота. Наиболее частыми причинами неудач являются сложность своевременной диагностики, нерешительность в действиях и выборе очередности оперативного доступа [126,131].
|
|
|
Острота и драматизм при открытых и закрытых сочетанных ранениях груди и живота усугубляются феноменом взаимного отягощения. В патогенезе этого феномена при тяжелых сочетанных повреждениях груди и живота имеют значение два момента: во-первых, тяжесть состояния обусловлена различными источниками кровотечения, респираторной недостаточностью и возникнове-нием множественных очагов некроза; во-вторых, сочетание повреждений и раз-витие катаболической фазы усугубляют совокупность функциональной недос-таточности – торакальное ранение осложняет дыхательную гипоксию, а ране-ние органов брюшной полости повышает риск развития перитонита и эндоток-сикоза [47, 96].
В основе патологической физиологии тяжелых сочетанных повреждений лежит несоответствие между кислородным снабжением и потребностью в нем тканей. Снижение транспорта кислорода происходит из-за шока, который резко снижает сердечный выброс вследствие нарастающей анемии и гипоксии [18].
Исход лечения пострадавшего с сочетанной травмой живота зависит не только от тяжести самого ранения, но и от скорости принятия решения хирур-гом, по возможности в короткий срок определить характер ранения и выбрать оптимальную хирургическую тактику [24, 25, 148, 149, 209, 250, 254, 351].
В основе успеха хирургического лечения сочетанных ранений лежит рациональный выбор доступа и последовательность вмешательства [5,6].
Сочетанные повреждения груди и живота очень часто ставят перед неотло-жными хирургами сложные задачи, решение которых нередко эмпирическое. Эти ранения характеризуются большой частотой внутригрудных повреждений, высокой летальностью, значительным количеством диагностических и такти-ческих ошибок, недиагностированных травм и осложнений, ранних повторных операций [1, 4, 6, 102, 103, 104, 216, 235, 239, 244, 387].
|
|
|
Общеизвестно, что хирургическая тактика у пострадавших при сочетанных повреждениях в условиях «военно-городской хирургии» имеет ряд сущест-венных отличий от военно-полевой хирургической тактики, что делает во мно- гом несопоставимыми результаты лечения, публикуемые городскими и армей-скими хирургами [44].
В НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского считают [44] что эффек-тивность хирургической помощи при огнестрельных ранениях груди и живота зависит от времени с момента травмы до оказания помощи в полном объеме независимо от тяжести состояния.
По данным НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе [112], благодаря разработанной хирургической тактике, основанной на данных прогнозирования, в группе раненых, где прогностическая летальность составляла около 100%, удалось добиться ее снижения на 37,5%.
Основной целью тактики военно-медицинской доктрины является стрем-ление уменьшить травматичность и продолжительность операций [14], предпо-лагая многоэтапное лечение раненых в зависимости от боевой обстановки.
Некоторые авторы [104] предлагают на основании разработанной ими шка-лы оценки шокогенности повреждений и прогнозирования исхода (дополнен-ная шкала ISS) алгоритм хирургической тактики: при первой степени тяжести (оценка 0,2 по системе ISS) проводится консервативная терапия; при второй степени тяжести (оценка 0,2-0,3) пострадавшие транспортируются в специа-лизированное лечебное учреждение, где проводятся противошоковые мероприя-тия. Оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консерва-тивного лечения. При оценке 0,4-0,5 балла (3 степень тяжести) оперативное вмешательство предпринимается после стабилизации состояния пострадавше-го на фоне проводимых реанимационных мероприятий.
Несмотря на то, что в научной литературе на протяжении многих лет сообщается о значительном риске операций при шоке [18, 34], подавляющее большинство хирургов продолжают использовать традиционную тактику ради-кального устранения всех повреждений органов грудной и брюшной полости независимо от тяжести состояния пострадавшего и прогноза исхода.
В начале 90-х годов XX столетия была апробирована и предложена новая стратегия лечения тяжелой сочетанной травмы [346, 235-241, 215, 211, 269, 383, 384, 328, 342, 127].
|
|
|
Целью сформулированной стратегии является предупреждение развития необратимых физиологических нарушений путем последовательного выпол-нения трех этапов лечения: на первом этапе во время операции выполняется остановка кровотечения и предупреждение микробного загрязнения. На вто-ром этапе проводится интенсивная терапия в условиях ОРИТ, направленная на стабилизацию гемодинамических показателей. На третьем этапе выполняется повторная (запланированная) операция с целью восстановления анатомичес-ких взаимоотношений.
В России первую операцию с использованием аналогичной тактики при тяжелом ранении живота выполнил Е.Г.Григорьев (1987). По данным [346], среди пострадавших, где использовали новую стратегию лечения, выжива-емость составила 77%, а в группе, где проводилось традиционное лечение – 11%. Такая стратегия позволила уменьшить летальность среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой до 58% [235].
Значительный полиморфизм повреждений в полости груди и живота в сочетании с ранением грудобрюшной преграды, различие в условиях, предос-тавляемых лапаро- и торакотомией для ликвидации этих повреждений вызы-вают дискуссию о наилучшем оперативном доступе. В настоящее время боль-шинство авторов считают, что выбор оперативного доступа строго индивидуа-лен и, помимо прочих причин, зависит от преобладающего характера повреж-дений в каждом конкретном случае [8, 22, 23, 33, 39, 42, 76, 105, 165, 205].
Объем и темп кровопотери в ту или иную полость имеют первоочередное значение для выбора доступа при сочетанных повреждениях.
Наиболее сложная задача в хирургии ТАР выбор очередности вмешатель-ства на смежных полостях при одинаково массивном кровотечении.
По данным [1] при обнаружении большого количества крови в обеих полостях или прочих равных условиях, операцию необходимо начинать с торакотомии, т.к. большой гемоторакс в первые часы после ранения свидетельствует о боль-шой вероятности повреждения сердца или крупного кровеносного сосуда.
|
|
|
Однако другие авторы [96, 57] предлагают в такой ситуации выполнение торакотомии и лапаротомии одним разрезом с пересечением реберной дуги при массивных кровотечениях с целью скорейшего выполнения одновременного гемостаза в обеих полостях.
Показанием к ТЛТ многие авторы [12, 14, 39, 65] считают плевро-легочно-печеночные ранения с активным кровотечением в обе полости, особенно при дефиците времени и невозможности проведения вследствие этого раздельного торакального и абдоминального этапов операции, повреждения дорсальных правых сегментов печени с ранением за- и надпеченочных отделов нижней полой вены.
Ряд авторов[57] провели сравнительную оценку основных параметров комбинированных и изолированных хирургических доступов по методике А.Ю.Созон-Ярошевич и пришли к выводу, что применение комбинированных доступов (тораколапаротомия, торакотомия + френотомия, продольная стерно-лапаротомия) при тяжелых ТАР позволяет быстро выполнить одновременную ревизию плевральной и брюшной полостей, сократить величину кровопотери в условиях продолжающегося кровотечения.
Иной тактики придерживаются [84], отдавая в 79,7% случаев ТАР, предпо-чтение торакотомии с диафрагмотомией, не зависимо от локализации раневых отверстий.
Имеются авторы [104, 105, 23, 8, 65, 111], а их, как следует по данным лите-ратуры, большинство, которые считают, что дискуссия относительно опера-тивных доступов при ТАР мирного времени лишена принципиальных основа-ний и предлагают индивидуальный выбор оперативного доступа в зависимости от стороны и тяжести повреждения [42, 76, 147, 175].
Подавляющее большинство авторов используют ЛТ как метод выбора при левосторонних ТАР, нередко ее рекомендуют и при правосторонних ТАР как 2-й этап после ТФЛТ [1, 33, 44, 70, 75, 36, 175].
Отличительной особенностью торакоабдоминального доступа является не только быстрота и широта подхода к органам околодиафрагмального простран-ства, но и возможность работать вблизи, а не в глубине – шире угол операцион-ного действия [57, 96].
В целом, применение доступов ТФЛТ и ТЛТ в хирургии ТАР, по мнению некоторых авторов [118, 174, 230], весьма ограничено в силу его высокой трав-матичности, частого развития в послеоперационном периоде труднокупируе-мых острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, а также бо-лее частых тяжелых гнойных осложнений за счет массивной интраоперацион-ной контаминации обеих полостей и пересеченных реберных хрящей.
Опасность развития указанных осложнений после ТФЛТ и ТЛТ сильно преуве-личена, считают [96, 57], но зато открываются значительные преимущества для экстренной остановки кровотечения одновременно в обеих полостях. Риск развития возможных осложнений при вскрытии обеих полостей не должен доминировать над фактором спасения раненого.
|
|
|
Одним из перспективных направлений совершенствования диагностики и лечения у пострадавших с ТАР является применение видеоторакоскопии [6, 20, 82, 84, 105]. В аналитической работе [379] показана эффективность выявления ранения диафрагмы в 98% случаев, в эвакуации гемоторакса – в 90%, остановке внутри-плеврального кровотечения – 82%, при этом удалось избежать напрас-ной ТТ или ЛТ. Летальность составила 0,8% [368].
Закрытая сочетанная травма характеризуется множественностью источни-ков кровотечения, боли, дыхательной недостаточностью, нарушением структур мозга, что нередко приводит к стертой клинической картине, присущих для повреждения органов брюшной полости [46, 109, 354].
По данным [41,107], летальность при сочетанных повреждениях с крово-потерей до 1 л составляет 14,6%, до 2 л – 36%, до 3 л – 95,8%.
В большинстве работ, посвященных диагностике повреждений живота при сочетанной травме предлагаются различные инструментальные методы, но не всегда обсуждается очередность их использования [7, 35,46].
При тяжелой сочетанной торакоабдоминальной травме, особенно при сопутст-вующей ЧМТ, симптомы повреждения органов брюшной полости могут быть стертыми или отсутствовать, и, наоборот, при отсутствии повреждений в живо-те могут появляться признаки интраабдоминальных повреждений [66, 109, 334]. Иногда, клинические признаки массивной кровопотери у этих пострадавших маскируются симптоматикой мозговой комы и, несмотря на продолжающуюся кровопотерю, может отмечаться брадикардия и относительная гипертензия [5,66]. В реальных условиях следует признать, что диагностика как ведущего повреждения, так и его сочетаний запаздывает, тогда как состояние пострадав-ших требует неотложной помощи [93].
По данным [34] основная задача диагностического этапа – определение показаний к немедленной операции. При этом диагностические мероприятия должны быть минимальными и достаточно информативны. Авторы считают, что временной промежуток между поступлением в стационар и началом опера-ции должен быть в среднем 30 минут.
Особенно трудной задачей является определение главной причины гипото-нии. По данным [4, 5] наиболее трудной проблемой является определение основной причины нестабильной гемодинамики. Опыт последнего десятилетия показал, что в большинстве наблюдений у пострадавших с закрытой сочетанной травмой с повреждением печени, которых они успешно лечили консерватив-ным путем, в брюшной полости имелось до 500 мл крови с соответствующей клинико-инструментальной симптоматикой, но без выраженных гемодина-мических нарушений. Но в то же время переломы костей конечностей, таза приводили к значительной внебрюшинной кровопотере. Поэтому, дополните-льная кровопотеря до 500 мл при повреждении печени может проявляться достаточно выраженной гипотонией и чревосечение, выполненное в такой ситуации всегда ухудшало состояние пострадавшего и делало прогноз более неблагоприятным [5].
«Клинический опыт работы в многопрофильном стационаре свидетельст-вует, что источники выраженного внутреннего кровотечения надо выявлять вначале в плевральной и брюшной полости, а затем в полости таза и в области бедер. После исключения гемоторакса и перелома бедер (с помощью рентгено-графии) наиболее вероятными источниками могут быть брюшная полость и таз» [5].
При сочетанных повреждениях груди и живота диагностику повреждений затрудняет сопроводительная ЧМТ. Симптомы переплетаются и не всегда легко можно определить доминирующее ранение. Диагностика должна быть основана на результатах инструментального исследования, в связи с чем, запоздание в использовании последних, приводит к несвоевременному выявлению поврежде-ний органов в грудной, брюшной полости, черепе и к опозданию с проведением оперативных вмешательств [4, 5, 23].
В Германии используется следующий лечебно-диагностический алгоритм: рентгенологические и сонографические исследования производятся за 14±8 мин; КТ мозга за – 28±8 мин.,трансфузии – за 20±4 мин., полостные операции с целью остановки кровотечения за 48±4 мин., краниотомии для эвакуации внутричереп-ных гематом за 55±19 мин. Внедрение подобного алгоритма позволило снизить летальность с 17 до 10% [348].
Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости при сочетанных повреждениях груди и живота до настоящего времени остается одним из самых распространенных методов исследования [109, 120].
Подозрение на разрыв трахеи возникает при наличии пневмомедиасти-
нума с подкожной эмфиземой на шее и постоянного пневмоторакса, несмотря на дренирование плевральной полости [281]. Пострадавшие с сочетанными повреждениями груди и живота в абсолютном большинстве подвергаются инст-рументальным методам исследования в горизонтальном положении.
При рентгенографии грудной клетки кровь в плевральной полости на фоне воздуха дает равномерное затемнение легочного поля, поэтому определить раз-меры гемоторакса [до плевральной пункции или УЗИ] в горизонтальном поло-жении не представляется возможным [32].
Имеется мнение [32], что если на обзорной рентгенограмме, выполненной в положении лежа, определяется даже незначительное затемнение легочного поля, то это может свидетельствовать о наличии в плевральной полости не менее 1 литра крови.
При рентгенографии грудной клетки признаками разрыва диафрагмы могут быть высокое стояние и нечеткость куполов диафрагмы, неравномерное затем-нение легочного поля, а выявление слева в плевральной полости тени желудка или кишки считается достоверным признаком разрыва диафрагмы. Рутинная рентгенография остается скрининг-тестом при разрывах диафрагмы [317].
В настоящее время основным методом диагностики сочетанной травмы живота является ультразвуковое исследование, проводимое как в шоковом. зале, [32] так и в условиях операционной [5, 100, 145, 156, 159, 208, 330, 358].
Значительная диагностическая достоверность УЗИ и реальная возмож-ность выполнения метода непосредственно в операционной как до операции, вовремя операции так и после операции, делают его незаменимым в диагнос-тике закрытых сочетанных ТАР, в обнаружении доминирующего по тяжести кровотечения и выборе хирургической тактики [5, 145, 150, 156, 159, 185, 208, 330, 358].
Ультразвуковой метод значительно сокращает время на диагностику повреждений, выявляет минимальное количество [150-200 мл] жидкости в брюшной полости [5, 45, 46, 58, 100, 2001, 100, 145, 150, 156, 217].
В НИИ СП им Н.В.Склифосовского УЗИ признан скрининговым методом диагностики торакоабдоминальных повреждений. Первоочередная задача УЗИ заключается в выявлении признаков приоритета кровотечения: в плевральные полости, средостение, полость перикарда, в брюшную полость и забрюшинное пространство [5, 156].УЗИ позволяет выявить разобщение листков плевры и обнаружить гемоперитонеум в первые часы после травмы с точностью до 92-100% [100,156].Отсутствие при первичном УЗИ признаков внутрибрюшного кровотечения не всегда является доказательством его отсутствия. Только ультра-звуковой мониторинг позволяет исключить гемоперитонеум [45, 100, 217, 330, 358]. Ультразвуковой метод малоинформативен у пострадавших, при выражен-ной подкожной эмфиземе, при парезе кишечника, при повреждении полых орга-нов [45, 145, 156, 159, 208], что может задержать операцию и привести к пери-тониту [259].
Несмотря на это, УЗИ составляет серьезную конкуренцию лапарацентезу и перитонеальному лаважу в оценке состояния брюшной полости при сочетанных повреждениях груди и живота [5].
С целью выявления повреждения сосудов, формирования аневризм, характера жидкостных скоплений в животе и в забрюшинном пространстве, ультразвуковая допплерография является высокоинформативным методом диагностики [4, 45, 263].
Другие авторы считают, что определяющим методом в диагностике сочетанных повреждений живота является КТ [4, 114, 290, 157, 160, 185, 214, 234, 253, 256]. По данным [324] в тех случаях, когда рентгенологическое иссле-дование не обнаруживало патологии, КТ в 39% наблюдений давала дополните-льную информацию. Следует отметить, что в диагностике пневмоперитонеума КТ более чувствительна, чем обзорная рентгенография [58], а использование рентгеноконтрастных средств значительно расширяет возмож-ности КТ [114, 157, 160, 245, 253]. Значительным преимуществом КТ является возмож-ность оценить степень повреждения паренхиматозных органов при решении вопросов лечебной тактики о возможном консервативном лечении травмы живота при сочетанных повреждениях [114, 145, 185, 214, 224]. Следует отметить, что использование КТ ограничено сложностью, длительностью исследования, наличием нестабильной гемодинамики и неотложных показаний к операции [114, 234].
По мнению [44, 96], доминирующими положениями диагностики сочетан-ных повреждений являются тщательные клинико-рентгенологическое, ультра-звуковое исследование, центез полостей на операционном столе параллельно с реанимационно-анестезиологическим пособием.
Лапароцентез с перитонеальным лаважом является «золотым стандартом» в диагностике свободной крови в брюшной полости [5, 110,159, 288], особенно в случаях тяжелого шока [351].Однако, слабым местом, по данным авторов, является его гиперчувствительность: во многих случаях закрытых сочетанных повреждениях живота кровотечение останавливается самостоятельно и не требует чревосечения.
Наиболее достоверную информацию получают при промывании брюшной полости (перитонеальный лаваж – физиологическим раствором хлорида натрия) с последующим исследованием в 1 мл извлеченной жидкости числа эритроци-тов, лейкоцитов, амилазы [181, 135, 209, 243, 258, 389].
При этом исследовании точность диагностики повреждений органов бр-шной полости составляет 91,6-99% [208, 209, 243, 288, 307, 321,349, 389].
По мнению многих авторов, показанием к лапаротомии является наличие гемоперитонеума независимо от его объема [181].
По данным других авторов [311] в 50-80% случаев при лапаротомии, произведенной в связи с гемоперитонеумом при сочетанных повреждениях, признаков продолжающегося кровотечения не выявляют. Выполнение подобных лапаротомий является дополнительной, далеко не безразличной, травмой для пострадавшего [5, 46].
Современные диагностические методики (УЗИ, видеолапароскопия, ангио-графия, спиральная компьютерная томография), представляют возможности у определенной группы пострадавших с сочетанными повреждениями груди и живота для проведения консервативного лечения [5, 46, 179, 214, 216, 278].
До настоящего времени показаний к проведению консервативного лечения у пострадавших с сочетанными повреждениями, особенно, в группе тяжелых и крайне тяжелых пострадавших не выработано.
По мнению [5], при исключении ранения полых органов, не нарастающий гемоперитонеум до 300-500 мл не является показанием к лапаротомии.
По данным многих авторов, лапароскопия противопоказана при значитель-ном вздутии живота, нестабильной гемодинамике, тяжелой дыхательной недос-таточности, повреждением груди и головного мозга, при подозрении на разрыв диафрагмы [102, 145, 151, 293, 247, 258, 311], что ограничивает использование лапароскопии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Доказано, что при введении газа в брюшную полость значительно повышается внутричрепное давление, что вынуждает ограничивать использование лапароскопии у постра-давших с травмой живота при сочетании с ЧМТ [223].
Некоторые авторы считают, что выбор между наблюдением и хирурги-ческим лечением зависит не от объема гемоперитонеума, а от гемодинамичес-кой стабильности пострадавшего [185, 224]. Подобная тактика не может приме-няться у пострадавших с закрытой сочетанной травмой, в связи с возникающей при ЧМТ гипертонии и брадикардии.
Как было указано выше, летальность при сочетанных повреждениях зависит от степени выраженности геморрагического шока. Прогрессирование геморрагии-ческого шока из-за неконтролируемого кровотечения как до-, так и во время хирургической агрессии (радикальный, травматичный объем оперативного вме-шательства, не зависимо от степени тяжести состояния) приводит к возникнове-нию «триады смерти» – ацидоз, гипотермия и коагулопатия, а некорректная лечебная тактика приводит к необратимым нарушениям гомеостаза [235-241].
Анализ данных литературы свидетельствует, что тяжелая сочетанная травма живота представляет собой далекую от разрешения сложную лечебно-диагностическую проблему. Главные резервы улучшения исходов при тяжелой сочетанной травме следует искать в дальнейшем совершенствовании хирурги-ческого пособия и методов интенсивной терапии шока [34, 46, 47].
Несмотря на многочисленный арсенал различных методов исследования и их большие диагностические возможности, универсального способа не сущест-вует, что диктует необходимость разработки оптимальных лечебно-диагности-ческих алгоритмов.Вопросы выбора оптимального объема хирургического вме-шательства в первые часы после травмы в зависимости от объективной оценки степени тяжести состояния и прогноза в зависимости от характера травмы и тяжести состояния пострадавшего остаются нерешенными.
|
|
|
