 |
Гематомы. Почечные кровотечения. Кровотечения из слизистых носа, полости рта, лунок зуба. Экстракция зубов.. Ингибиторная гемофилия А или В
|
|
|
|
Гематомы
1. Повторные введения препаратов.
2. Исключить нервно-сосудистые поражения.
3. Кровоизлияние в подвздошные мышцы - повторные введения препаратов в течение нескольких дней; КТ.
Кровоизлияние в ЦНС. Диагностика на основании клинической картины (головная боль, рвота, судороги, очаговая неврологическая симптоматика, кома). Используются графические методы - ЯМРТ или КТ-томография. Необходима консультация нейрохирурга, невропатолога, может потребоваться оперативное лечение.
Уровень фактора 80-100%. Возможно или дробное, или постоянное внутривенное введение фактора в дозе 2 ЕД/кг/ч. Длительность заместительной терапии 3-4 недели с постепенным снижением уровня фактора до 30%. По показаниям - дегидратация, назначение противосудорожных препаратов.
Почечные кровотечения
1. Активная заместительная терапия. Уровень фактора более 50%. Продолжительность терапии 5-6 дней, зависит от выраженности клинических проявлений.
2. При тяжелом течении возможно лечение кортикостероидами из расчета 0, 5-1 мг/кг/сут 3-5 дней.
3. Контроль функционального состояния почек.
4. He назначать аминокапроновую кислоту, мочегонные препараты.
5. Постельный режим.
Кровотечения из желудочно-кишечного тракта
1. Заместительная терапия. Уровень фактора 80%.
2. Не кормить,
3. Аминокапроновая кислота внутрь из расчета 0, 2 г/кг/сут или внутривенно 5% раствор 100 мг/кг/сут.
Кровотечения из слизистых носа, полости рта, лунок зуба
1. Тампонада места кровотечения (гемостатическая губка, фибриновые пленки, тромбин и т. д. ).
2. По возможности воздержаться от тампонады носа, особенно задней. Тугая томпонада способствует возникновению гематом в мягких тканях в области носа, зева и глотки, которые более опасны и труднее поддаются терапии, чем носовые кровотечения.
|
|
|
3. Заместительная терапия. Концентрат фактора VIII, IX из расчета 10-20 МЕ/кг внутривенно в течение 1-2 дней.
4. Одновременное орошение слизистой оболочки адроксоном, дициноном, 5% раствором Э-АКК, тромбином.
Экстракция зубов.
1. За сутки до проведения операции назначается e - аминокапроновая кислота энтерально в дозе 0, 2-0, 4 г/кг/сут 4 раза в день через равные интервалы.
2. За час до экстракции вводится 10-20 ЕД/кг концентрата фактора, чтобы повысить уровень фактора до 20-40%.
3. Одновременно продолжать прием аминокапроновой кислоты перорально в течение 4-5 дней.
5. Пища в первые дни после операции должна быть протертой и охлажденной.
Ингибиторная гемофилия А или В
1. Рекомбинантный человеческий фактор коагуляции VIIa НовоСэвен флаконы 60, 120, 240 КМЕ (1, 2-2, 4-4, 8 мг) 306 КМЕ/кг i. v. каждые 2 часа до улучшения. Далее при необходимости - каждые 3-4 (6-12)часов
2. Концентрат протромбинового комплекса (ППСБ) - менее оптимальное средство
3. Плазмаферез
4. Кортикостероиды, циклофосфан, иммуноглобулин внутривенно.
5. Концентрат VIII фактора в больших дозах совместно с глюкокортикоидами.
При отсутствии концентрата фактора используют криопреципитат, в основном, в странах с недостаточно развитой экономикой. При подборе доз криопреципитата руководствуются следующим:
- при умеренных гемартрозах, небольших кровотечениях, малых хирургических вмешательствах (удаление 1-2 зубов, кроме III моляра) концентрацию фактора VIII следует поддерживать выше 20%, для чего достаточно введения 15-20 мл АГ-плазмы или 15-20 ед криопреципитата на 1 кг массы тела больного в сутки;
- при тяжелых гемартрозах, подкожных и межмышечных гематомах, удалении нескольких зубов, при полостных операциях, ортопедических вмешательствах уровень фактора поддерживают выше 30-50% введением криопреципитата в дозах 35-40 ед/кг в сутки (в одной-двух инъекциях);
|
|
|
- кровотечения при больших травмах, макрогематуриях, профузные желудочно-кишечные кровотечения, особо травматичные операции (на легких, печени и др. ), тонзиллэктомия требуют концентрации фактора VIII выше 60%, а в ряде случаев - выше 80%, для чего суточную дозу криопреципитата повышают до 60-100 ед/кг;
- при анемизации и наличии гемодинамических нарушений у больного дополнительно назначают трансфузии эритроцитной массы. Если возникают признаки инфицирования гематомы, немедленно назначают внутривенно антибиотики широкого спектра действия. Любые внутримышечные инъекции при гемофилии противопоказаны. Пенициллин и его полусинтетические аналоги (карбенициллин) нежелательны, поскольку в больших дозах они вызывают дисфункцию тромбоцитов и усиливают кровоточивость.
Достаточный эффект заместительной терапии достигается только при соблюдении следующих условий:
1. Все антигемофильные препараты должны вводиться внутривенно только струйно в концентрированном виде и возможно быстрее после их расконсервирования. Капельное их введение, как и смешивание с другими инфузионными растворами, строго противопоказано, так как резко снижает эффективность лечения.
2. До стойкой остановки кровотечения следует всячески избегать введения любых кровезаменителей и гемопрепаратов, не содержащих антигемофилических факторов (декстранов, реополиглюкина, альбумина, консервированной крови и др. ).
3. Мать больного гемофилией не должна использоваться в качестве донора, так как уровень фактора у нее снижен.
Рекомендации при выписке из стационара ребенка, больного гемофилией:
1. Диспансерное наблюдение по III группе 1 раз в 1-2 месяца.
2. Профилактика травм:
- отвлекать от шумных игр чтением книг, настольными играми, телепередачами;
- развивать наклонность к умственному труду;
- целенаправленное воспитание профориентации.
3. Диета:
- полноценная, особенно по содержанию животного белка, причем 1/4 желательно давать в виде молока и молочных продуктов;
- при частых гемартрозах - необходимы продукты, содержащие кальций, фосфор (творог, рыба, земляные орехи);
|
|
|
- не рекомендуется раннее отнимание ребенка от груди (в грудном молоке содержится тромбопластин).
4. Лекарства желательно вводить через рот и внутривенно (подкожные и внутрикожные инъекции запрещены). Введение гаммаглобулина проводится под защитой антигемофильных препаратов.
5. Противопоказаны ряд манипуляций - аденотонзилэктомия, зондирование, выворачивание века, внутримышечные инъекции, назначение банок, взятие крови тупой иглой.
6. Не показаны ряд препаратов - аспирин, бруфен, индометацин и другие, т. к. снижают агрегационную способность тромбоцитов, что усиливает дефект гемостаза.
7. Осмотр стоматологом каждые 3 месяца (экстракция зубов под защитой антигемофильных препаратов).
8. При поражении суставов - наблюдение ортопеда, ЛФК.
9. В школе должна быть отдельная парта и вешалка, дополнительные выходные дни, при тяжелой гемофилии с угрозой кровоизлияния в мозг - индивидуальные занятия.
10. Противопоказаны занятия физкультурой и физическим трудом, возможны индивидуальные занятия плаванием (для развития мышечной защиты суставов).
11. Лечить дома можно путем гемостатической губки царапины, порезы, небольшие раны на слизистой оболочке рта, кровотечение из десны в области кариозного зуба.
12. Для улучшения гемостаза:
- настойка лагохилуса в дозе: до 3-х лет - 20 капель в сутки, 4-5 лет - 15 капель в сутки, б-10 лет - 8-9 капель в сутки в 50 мл воды за 30 минут до еды в 3-4 приема;
- орехи арахис 300-500 г в сутки или 5-7 г коричневой его шелухи для улучшения агрегации тромбоцитов;
- настой из травы душицы обыкновенной (1: 10, внутрь по 30 мл 4-6 раз в сутки 10 дней).
13. Ребенок, больной гемофилией, должен иметь при себе информацию о резус-факторе, группе крови, типе гемофилии.
14. Больные с учета не снимаются.
|
|
|
