Современные методы гормональной контрацепции.

Внутриматочные контрацептивные средства
Основными методами контрацепции являются: внутриматочная; гормональная; традиционные методы контрацепции; растительные контрацептивные средства; противозачаточные вакцины.
Контрацептивные средства применяются не только для предупреждения нежелаемой беременности, но и для регуляции ее наступления с учетом возраста женщины, состояния здоровья супругов, числа детей и интервалов между родами. Это чрезвычайно важный фактор первичной медико-санитарной помощи, направленной на сохранение здоровья семьи. Применение высокоэффективных и безвредных методов контрацепции позволяет также исключить аборт, который, согласно многочисленным данным, в 2-3 раза увеличивает частоту невынашивания беременности, перинатальной заболеваемости и смертности.
Внутриматочная контрацепция - это контрацепция с помощью устройств, введенных в матку.
По популярности внутриматочные контрацептивные средства (ВМС), наряду с оральными гормональными контрацептивами, неизменно лидируют. И можно понять женщин, использующих ВМС, — степень надежности иногда достигает 100%! Ну, кто же из нас не мечтал о подобном волшебстве! Более того, ВМС не ощущается обоими партнерами, не требует подготовительных действий перед половым актом и остается в организме женщины, как минимум, год. В общем, максимум удобств, минимум хлопот. Но, как и со всяким контрацептивным средством, здесь есть свои подводные камни.
История создания ВМС заслуживает отдельного рассказа. Возможно, первыми такими средствами были обыкновенные камешки, которые помещали в матку животных, чтобы предотвратить оплодотворение. Но подлинная история начинается с создания в 1931 году немецким врачом Граефербергом кольца, которое вводили в матку. Оно было либо из шелковых нитей, оплетенных серебром, либо из кишок тутового шелкопряда. Еще через 3 года кольцо изготовили из золота. И лишь в 60-е годы XX века такие средства стали делать из пластмассы, полностью отказавшись от металла. Со временем устройство было дополнено нитями, которые выводятся во влагалище и позволяют контролировать наличие ВМС.
Внутриматочные контрацептивы представляют собой небольшие пластмассовые или металлические приспособления, которые размещаются в матке. Они могут иметь различную форму: Т-образную, в виде колец, спиралей или петель и др. В настоящее время насчитывается около 80 различных видов ВМС, изготовленных из высокотехнологичных материалов. Наиболее популярная форма — в виде двойной спирали в форме буквы S. Для рожавшей женщины форма спирали не имеет значения — она может быть и Т-образная, и в виде кольца, и другой формы.
Если женщина страдала заболеванием шейки матки, в том числе эрозиями, ей больше подойдет спираль кольцеобразной формы. У таких спиралей нет усов, которыми они крепятся за шейку матки, и таким образом снижается риск ее травмирования.
При наличии рубцов в матке вследствие перенесенных операций вопрос о введении ВМС решается в каждом случае индивидуально и требует более тщательного отслеживания как при введении, так и при использовании.
Спирали также отличаются содержанием металлов — меди, серебра, золота — или гормонов.
Современные спирали, как правило, не различаются по размерам. Иногда их делят на те, которые подходят для рожавших, и на те, которые предназначены для не рожавших женщин.
До конца не установлено, на чем же основано действие внутриматочных контрацептивов. Возможно, инородное тело в матке создает условия, при которых невозможно прикрепление оплодотворенной яйцеклетки к стенкам матки, а может быть, оно препятствует самому процессу оплодотворения. Так или иначе, действие ВМС весьма эффективно.
В настоящее время наиболее популярны 2 различных вида внутриматочных спиралей: медьсодержащие и гормоновысвобождающие.
Медьсодержащие ВМС
Традиционные медьсодержащие ВМС своим контрацептивным эффектом обязаны именно меди, хотя наука и не может точно определить, почему именно медь оказывает такое воздействие. Предполагается, что она уменьшает количество жизнеспособных сперматозоидов, а также их способность проникать в яйцеклетку либо препятствует имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матке. Но если у вас аллергия на металлы или вы страдаете болезнью Вильсона, при которой в организме скапливается больше меди, чем должно быть в норме, медьсодержащие ВМС не для вас. В таком случае вам, возможно, подойдет новое поколение спиралей.
Гормоновысвобождающие ВМС
Это новое поколение средств, сочетающих в себе действие спирали и гормонов. Дело в том, что оральные гормональные контрацептивы, проходя через желудочно-кишечный тракт, теряют часть своей эффективности, поэтому исследователи давно искали способ напрямую доставить гормоны к месту назначения. Результатом поисков стали гормоновысвобождающие ВМС. Вместо меди активным компонентом данных контрацептивных средств является миниатюрный контейнер, состоящий из проницаемой полимерной мембраны, которая в заданном режиме высвобождает прогестерон. Гормон препятствует образованию эндометрия — внутреннего слоя матки. Таким образом, яйцеклетка не может прикрепиться к внутренней оболочке. Кроме того, существенно уплотняется шеечная слизь, что значительно затрудняет продвижение сперматозоидов.
В нашей стране наиболее эффективным средством такого вида признана спираль под коммерческим названием Мирена. Ее действие рассчитано на 5 лет.
Плюсы. Существенно снижает кровопотери во время менструаций по сравнению с традиционными ВМС, поэтому рекомендуется женщинам, страдающим обильными и длительными менструальными выделениями. Так как относится к классу гормональных средств, основанных только на действии прогестерона (об оральной гормональной контрацепции, ее плюсах и минусах см. в следующем разделе), то имеет те же преимущества, что и прием гормональных оральных контрацептивов мини-пили. Минусы. Прежде всего, высокая стоимость таких средств. Нельзя использовать при тромбофлебите, сахарном диабете, венерических и инфекционных болезнях органов малого таза.
Степень надежности. Практически 100%.
Внутриматочные контрацептивные средства очень удобны тем, что их можно вводить один раз в несколько лет.
Прежде всего, их рекомендуют использовать женщинам, которые имеют хотя бы одного ребенка и находятся в стабильных, моногамных сексуальных отношениях. Для таких женщин имеет значение полная обратимость метода. Недопустимо наличие воспаления органов малого таза и влагалищных инфекций. Внутриматочные контрацептивы абсолютно противопоказаны при злокачественных новообразованиях половых органов и влагалищных кровотечениях не установленной этиологии. Несмотря на высокую степень надежности ВМС, необходимо задуматься тем, кто страдает расстройствами менструального цикла, пороками развития матки, нарушениями свертываемости крови, сопровождающимися повышенной кровоточивостью.
Метод подходит при кормлении грудью, а также тем, кто по ряду показаний не может пользоваться гормональными противозачаточными средствами, — курящим женщинам, пациенткам, страдающим различными заболеваниями сосудов. Он также предпочтителен для тех, кто не любит каждый день контролировать прием оральных гормональных таблеток или при каждом половом акте применять барьерные средства.
Абсолютные противопоказания. Подозреваемая или реальная беременность; рак шейки матки; фибромиомы; врожденные патологии матки; хронические воспалительные заболевания органов малого таза, вызванных ВМС; патологические маточные кровотечения неясной этиологии; в течение 6 месяцев после перенесенного острого заболевания органов малого таза.
Относительные противопоказания. Порок сердца и перенесенное воспаление внутренней оболочки сердца — бактериальный эндокардит; обильные или частые менструации; во время месячных боли от умеренных до сильных; повышенная чувствительность к меди — для медьсодержащих спиралей; в прошлом — внематочная беременность; наличие нескольких половых партнеров, также немоногамных, так как это может провоцировать воспалительные заболевания органов малого таза.
В любом случае, чтобы определить, подходит ли данный способ контрацепции именно вам, необходимо тщательно обсудить все «за» и «против» со знающим специалистом и только после этого принимать решение.
Возможные осложнения. Наибольшее число осложнений приходится на долю не рожавших женщин, особенно если был сделан хотя бы один аборт. Именно поэтому внутриматочную контрацепцию врачи, как правило, рекомендуют уже рожавшим женщинам.
Самым тяжелым и неприятным последствием ВМС можно считать внематочную беременность — когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в фаллопиевой трубе или в другом месте вне матки. В этом случае необходимо немедленное врачебное хирургическое вмешательство, в противном случае растущий зародыш разорвет трубу. В настоящее время такое осложнение применения ВМС считается чрезвычайно редким.
К сожалению, нельзя игнорировать тот факт, что у большинства женщин после введения ВМС существенно увеличиваются кровопотери во время менструаций.
Кроме изменения характера менструаций, возможны нарушения цикла, головокружения, головные боли, слабость, боли в спине, тянущие боли внизу живота, особенно первое время. Иногда описанные симптомы проходят через 3—4 месяца после установки ВМС.
Повышается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, что многие гинекологи объясняют свисающими из шейки матки нитями, которые могут стать «мостиком» для инфекции. В этом также могут быть виноваты скрытые инфекции — хламидиоз, кандидоз, микоплазмоз и др. Вот почему так важно обнаружить и вылечить их до установления ВМС.
Иногда ВМС может врасти в стенку матки, а в некоторых случаях, при полном прободении, выйти в брюшную полость. Такое осложнение бывает достаточно редко — в одном случае из 3000.

Для профилактики воспалительных заболеваний женских половых органов можно принимать различные гомеопатические препараты, обладающие противовоспалительным действием, например препарат траумель С.
Плюсы. Прежде всего, высокая степень надежности. Метод обратим, не влияет на овуляцию, деятельность яичников и других желез внутренней секреции. Метод самодостаточен — при его приме нении другие средства контрацепции не требуются (но это не средство защиты от инфекций!),
Минусы. Возможные осложнения, особенно увеличение кровопотерь и появление кровянистых выделений в период между менструациями.
2.2 Барьерные методы контрацепции
Барьерные методы контрацепции относятся к самым древним. В первой половине нашего века влагалищные барьерные средства считались современными контрацептивами и в течение многих лет были единственными из известных противозачаточных средств.
В 60-х годах они стали пользоваться меньшей популярностью, что было связано с появлением более эффективных методов контрацепции (гормональных и внутриматочных).
В настоящее время в связи с быстрым ростом числа инфекций, передающихся половым путем (ИППП), и патологии шейки матки популярность этих средств значительно возросла во всем мире.
Использование барьерных методов контрацепции позволяет не только предотвратить трансмиссивные инфекции, но и снизить риск их последствий: заболевания шейки матки, бесплодие, опухоли, обусловленные СПИД (лимфома, саркома Капоши), и др.
В мире существует множество вариантов различных барьерных методов контрацепции. Различают мужской метод, заключающийся в использовании презерватива, и женские методы:
- диафрагмы;
- женский кондом;
- шеечный противозачаточный колпачок;
- спермицидная пена;
- спермицидные суппозитории;
- пенящиеся таблетки;
- спермицидные пасты и гели;
- спермицидные губки.
По принципу действия барьерные методы контрацепции делятся на механические и химические, некоторые из них обладают сочетанным действием.
Спермициды
Спермициды – это химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению ее в матку. Как и любой другой метод контрацепции, спермициды имеют свои положительные и отрицательные стороны.
Спермициды обеспечивают определенную защиту от многих ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, ВИЧ-инфекция) и снижают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза.
Наиболее известными химическими веществами, входящими в состав спермицидов, являются ноноксинол-9, октоксинол-9, менфегол и хлорид бензалкония.
Спермицидные влагалищные суппозитории и таблетки
Существуют различные виды влагалищных таблеток и свечей, которые вводятся в верхнюю часть влагалища с помощью пальца или специального проводника за 10–20 мин до коитуса. Это необходимо для того, чтобы началось их расплавление. Для одного полового акта достаточно однократного применения спермицида, а для каждого последующего необходимо дополнительное введение спермицида. Наиболее известны в нашей стране таблетки фарматекс, трацептин, вагинальный суппозиторий контрацептин Т, лютенурин и др.
Кремы, гели и аэрозольные пены выпускаются либо для разового применения, либо для сочетанного применения с диафрагмой или колпачками.
Аэрозоль и крем быстрее распределяются во влагалище, чем гель и свечи, и образуют барьер перед шейкой матки. В этом случае нет необходимости в выжидании определенного времени для растворения, как при использовании суппозиториев и таблеток.
В нашей стране в аптечной сети имеются крем "Дельфен", грамицидиновая паста.
Контрацептивная пленка – размерами 2№2 см, обработанная тем или иным спермицидом, наиболее часто ноноксинолом-9. Вводится в задний свод влагалища за 10–15 мин до полового акта и там растворяется.
Контрацептивные губки
Натуральные морские губки использовали в качестве противозачаточных средств на протяжении столетий. В 70-х годах были созданы губки из натурального коллагена и синтетические губки, пропитанные спермицидом.
Это контрацептив, который обладает сочетанным действием: механическим и химическим. Контрацептивная губка предохраняет от попадания спермы в цервикальный канал шейки матки, задерживая сперму в губке, и выделяет спермицидное вещество, содержащееся в губке.
Губки состоят из полиуретана, импрегнированного ноноксинолом-9 или хлоридом бензалкония, поэтому при использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах.
Губка, пропитанная спермицидами, вводится во влагалище непосредственно перед коитусом и располагается над шейкой матки. Благодаря этому она обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки и тем самым снижает риск возникновения заболеваний органов малого таза и развития патологии шейки матки.
Рекомендуется не извлекать губку в течение 6 ч после коитуса, чтобы быть уверенным в том, что сперматозоиды утратили жизнеспособность.
Механические средства барьерной контрацепции
Основным механизмом действия механических барьерных средств является создание барьера для проникновения спермы в матку.
К механическим средствам предохранения от беременности относятся диафрагмы, шеечные и цервикальные колпачки, губки и кондомы.
Диафрагма
Диафрагма – это куполообразное приспособление с гибким ободком, выполненное из латекса. Внешний ободок содержит металлическую пружинку. Диафрагма выполняет функцию барьера для шейки матки.
Благодаря этому диафрагма обеспечивает определенную защиту от проникновения микроорганизмов в шейку матки (гонорея, хламидиоз) и снижает риск возникновения воспалительных заболеваний шейки матки и органов малого таза. Диафрагма может обеспечить относительную защиту от передачи ВИЧ-инфекции, однако этот механизм до конца неясен.
Диафрагма не защищает от тех ИППП, которые могут передаваться при тесном контакте кожи и слизистых во время полового контакта, если имеются ранки и язвочки, не защищает она и от инфекций, возбудители которых обитают в слизистой влагалища (например, трихомониаз).
Обычно диафрагмы используются со спермицидным кремом, который вводится в купол диафрагмы, обращенный к влагалищной части шейки матки, кромки ее также необходимо смазать перед началом полового сношения.
Цервикальные колпачки
Современный цервикальный колпачок изготовляется из латекса, наибольшей популярностью пользуется в Великобритании, США, некоторых странах Британского содружества и ряде стран Европейского континента.
Шеечный колпачок выполняет функцию барьера для шейки матки и часто используется вместе со спермицидами. Благодаря этому он обеспечивает определенную защиту от ИППП, хотя этот вопрос недостаточно изучен.
Соответствующий тип и размер колпачка определяются во время осмотра по форме, размеру шейки матки и визуальному ее сравнению с размерами колпачка. Он применяется с использованием или без использования спермицидов, причем спермицидный препарат наносится на его внутреннюю поверхность таким образом, чтобы он занимал примерно четверть или треть объема колпачка. Внутренняя поверхность ободка также должна быть смазана спермицидным кремом.
Колпачок вводится перед коитусом, извлекается спустя 6–8 ч, не должен находиться во влагалище более 24 ч.
Презервативы
Наиболее эффективным путем профилактики ИППП является использование презервативов.
Существуют женские и мужские презервативы.
Мужские и женские презервативы, выполненные из латекса, являются механическим барьером для проникновения сперматозоидов, вирусных и бактериальных инфекций.
По данным литературы, при регулярном использовании презервативов (не менее 6 мес) риск возникновения трансмиссивных инфекций снижается в 2 раза.
Женский кондом состоит из свободной полиуретановой пленки с упругими кольцами на концах. Меньшее закрытое кольцо располагается во влагалище и покрывает шейку, в то время как открытое большое кольцо находится у входа во влагалище.
Мужской презерватив
Среди всех пар, использующих какой-либо метод планирования семьи, третья часть прибегает к методу контрацепции, требующему активного участия мужчины – презервативам (около 398 млн).
Презервативы представляют собой тонкий резиновый мешочек, который имеет обычный или удлиненный конец. Некоторые из презервативов импрегнированы спермицидами.
Преимущества использования презервативов:
· Эффективны при правильном использовании.
· Доступны.
· Предохраняют от инфекций, передаваемых половым путем.
· Не оказывают системного влияния на организм.
· Могут приобретаться без рецепта врача.
· Используются при лечении бесплодия, вызванного присутствием антиспермальных антител.
· Применяются в виде профилактических средств при редких случаях наличия у женщин аллергических реакций на сперму.
· Используются для поддержания эрекции (если существуют проблемы).
· Снижают вероятность развития рака шейки матки.
Существуют презервативы из латекса, полиуретана, коллагеновые, животного происхождения. Латексный презерватив превосходит презерватив, изготовленный из овечьей слепой кишки, так как последний не обеспечивает снижение риска проникновения:
· вируса гепатита В,
· вируса иммунодефицита человека (ВИЧ),
· вируса простого герпеса (ВПГ),
· цитомегаловируса (ЦМВ).
Недостатки:
· Применение презервативов может снижать остроту ощущений при половом акте как у мужчин, так и у женщин.
· Применение кондома связано с половым актом.
· При сухости слизистой оболочки влагалища, наличии складок на презервативе или при индивидуальной чувствительности к резине могут развиваться явления раздражения как в области наружных половых органов женщины, так и во влагалище.
Самым важным является то, что латексные презервативы обеспечивают надежную защиту от ИППП, а следовательно, и от связанной с ними патологии шейки матки.
Эффективность презервативов определяется правильностью их использования и зависит от качества презервативов, которое может резко снижаться при несоблюдении правил хранения и срока годности.
Наиболее частыми причинами безуспешного применения барьерных методов контрацепции являются, как правило, ошибки в их использовании.
Следует помнить, что латексные презервативы предназначены для однократного применения.
Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что презервативы могут обеспечить защиту от нежелательной беременности и инфекций, передаваемых половым путем, только при условии их правильного применения.
Таким образом, барьерные методы контрацепции обладают различной эффективностью, которая определяется целым рядом факторов. Безусловно, эффективность любого метода связана также с квалификацией медицинских работников, рекомендующих эти методы.
Наиболее частой причиной неуспешного применения барьерных методов контрацепции являются ошибки в их использовании. У хорошо проинструктированных пациенток частота неудач в течение первого года применения составляет от 3 до 10.
Ииспользование барьерных методов контрацепции является перспективным методом. Они могут использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими контрацептивами, и обладают преимуществом перед многими из них в отношении защиты от инфекций, передающихся половым путем, и связанной с ними патологии шейки матки.
2.3 Гормональная контрацепция
Гормональные контрацептивные средства являются синтетическими аналогами женских половых гормонов - эстрогенов и прогестерона и их производных. В настоящее время синтезировано более 500 разновидностей оральных контрацептивов (ОК). Развитие гормональной контрацепции шло по пути снижения суточной дозы эстрогенных гормонов и введения в препараты новых гестагенов. Синтезированы разнообразные новые варианты стероидов прогестативного действия (динэстренол, этиндиола диацетат, ацетат медроксипрогестерона и др.).
Новые достижения связаны также с созданием препаратов с непрерывным освобождением малых доз гормонов, вводимых в организм путем инъекции, имплантации или во влагалищных контрацептивных кольцах и ВМК. Второй путь развития гормональной контрацепции связан с созданием посткоитальных препаратов с прерывистым освобождением больших доз гормона.
В зависимости от состава, дозы и метода применения гормональных препаратов различают следующие виды гормональной контрацепции: комбинированные эстроген-гестагенные препараты; микродозы гестагенов ("мини-пили"); посткоитальные препараты; пролонгированные препараты; агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона; антагонисты прогестерона.
Комбинированные эстроген-гестагенные препараты известны с 1955 г. В их состав входят эстрогены и гестагены в различных соотношениях. По фармакологическому действию комбинированные препараты отличаются друг от друга соотношением гестагенов, эстрогенов, андрогенов и анаболическими свойствами молекул. Они применяются с 5-го дня менструального цикла в течение 21 дня.
Наиболее известны в нашей стране овулен, нон-овлон, бисекурин, ановлар и др.
Прогестагены наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.
Механизм действия комбинированных ОК основывается преимущественно на блокаде овуляции посредством торможения секреции люлиберина гипоталамусом, а также гонадо-тропных гормонов (ФСГ и ЛГ) гипофизом. Периферическое влияние осуществляется блокадой функции яичников и овуляции [Соколова 3. П., 1971; Хомасуридзе А. Г., 1979; Мануйлова И. А., 1983, и др.]. Под влиянием комбинированных ОК в эндометрии происходит "железистая регрессия", при которой имплантация невозможна. Отмечаются изменения в слизистой оболочке влагалища и уплотнение цервикальной слизи, что нарушает движение сперматозоидов, а также изменения в транспорте яйцеклетки и оплодтворяющей способности сперматозоидов.
Комбинированные ОК представляют собой обратимый метод контрацепции со 100% эффективностью.
В настоящее время применяется уже третье поколение комбинированных ОК - комбинированные эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием этинилэстрадиола (30 мг и менее) и гестагенных компонентов (микрогинон, ригевидон). Создание этих препаратов диктовалось тем, что, по мнению большинства исследователей, осложнения ОК обусловлены их эстрогенными компонентами (дозой и типом его). Следовательно, создание препаратов с меньшей дозой эстрогенов является полезным и важным. Однако последние данные показывают, что гестагены играют роль также в возникновении осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Поэтому целесообразно снижение дозы обоих гормонов. Вместе с тем существуют пределы, ниже которых нарушается надежность контрацепции и возникают нарушения цикла.
Преимуществом этих препаратов является лучшая переносимость их и незначительная частота быстро проходящих побочных реакций [Мануйлова И. А., 1983; Прилепская В. Н. и др., 1983; Серов В. Н. и др., 1983]. Вместе с тем нарушения цикла в виде кровотечений "прорыва" на фоне приема этих препаратов встречается чаще, чем при приеме ОК, содержащих 0,05 мг эстрогена.
Установлено, что ОК с низким содержанием эстрогенов не изменяют иммунный ответ организма на инфекцию. Эти ОК можно назначать женщинам, относящимся к группе повышенного риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, женщинам старше 35 лет; с неблагоприятной, наследственностью и курящим [Мануйлова И. А. и др., 1985].
Комбинированные двухфазные оральные контрацептивы представляют собой препараты, содержащие постоянную дозу эстрогена и меняющуюся дозу гестагена (левоноргестрела) в разные фазы менструального цикла. Они показаны женщинам с повышенной чувствительностью к гестагенам. К препаратам данного типа относится антеовин. Доза этинилэстрадиола во всех таблетках одинакова - 0,05 мг. Доза лево-норгестрела в таблетках белого цвета 0,05 г, а в таблетках розового цвета-0,125 мг. Прием препарата начинают с 5-го дня менструального цикла; сначала принимают белые, затем розовые таблетки, всего в течение 21 дня.

Комбинированные трехфазные оральные контрацептивы характеризуются тем, что содержание эстрогенов и гестагенов приближается к уровню стероидов при нормальном цикле, т. е. препараты приспособлены к фазам нормального менструального цикла.
Триквилар создан по трехступенчатому принципу: 6 дней - в фолликулиновую фазу менструального цикла принимают таблетки, в которых доза гестагенов больше, чем эстрогенов; 5 дней - в иериовуляторный период доза эстрогенов и гестагенов в таблетках увеличивается; 10 дней – в лютеиновую фазу доза эстрогенов в препаратах уменьшается, а гестагенов увеличивается.
Триквилар является надежным противозачаточным средством, несмотря на то что доза гестагена в нем довольно низкая.
Механизм действия трехфазных ОК состоит в блокаде овуляции, изменении состояния цервикальной слизи. Триквилар не оказывает отрицательного влияния на липидный, углеводный обмен и систему гемостаза. Его можно назначать и женщинам старше 35 лет, так как он повышает содержание липопротеидов высокой плотности.
Трехфазная оральная контрацепция может быть противопоказана некоторым группам женщин. Малое содержание гормонов иногда приводит к продолжению секреции гормонов яичниками, что связано с риском развития гонадотропной недостаточности и риском развития поликистозных яичников.
Препараты, содержащие микродозы гестагенов(«мини - пили»).
Учитывая серьезные метаболические нарушения, возникающие при приеме комбинированных ОК первого поколения, содержащих синтетические эстрогены, естественным был поиск ОК со сниженным содержанием эстрогенов или не содержащих их. "Мини-пили" (фемулен, континуин и др.) состоят из микродоз синтетических гестагенов: 500 мкг этиндиола диацетата или 300 мкг норэтистерона. Их назначают в непрерывном режиме ежедневно в течение 6-8-12 мес. В качестве "мини-пили" можно использовать норколут или туринал. И. А. Мануйлова Н. С. Трутко (1981) показали, что "мини-пили" практически не оказывают отрицательного влияния на метаболические процессы поэтому могут быть использованы у женщин с гипертензией, тромболитическими состояниями, заболеваниями печени, в период лактации, при гиперэстрогении.
На большом клиническом и экспериментальном материале установлено, что "мини-пили" оказывают разностороннее влияние. При их применении в дозах, превышающих 1 мг, обычно происходит блокада овуляторного пика ЛГ, при дозах менее 1 мг секреция ЛГ чаще не изменяется.
Итак, "мини-пили" вызывают частичное или полное подавление пика ЛГ и снижение способности желтого тела к продукции прогестерона.
С помощью электронно-микроскопического исследования маточных труб женщин показано, что "мини-пили" влияют на эпителий маточных труб, особенно на образование ресничек и микроресничек аппарата Гольджи. Изменения в эндометрии весьма незначительны и вариабельны. Изменения цервикальной слизи незначительные, временные и в течение 24 ч после приема таблетки восстанавливаются. "Мини-пили", оказывая влияние на мембрану сперматозоидов, нарушают их жизнеспособность.
Способность к зачатию восстанавливается в течение 2-6 мес. после отмены препарата, тератогенного влияния не отмечено. На качество и количество материнского молока "мини-пили" влияния не оказывают.
Несмотря на относительное отсутствие влияния "мини-пили" на метаболические процессы и довольно большой контрацептивный эффект, все же они не оправдали надежд. Основная причина отказа женщин от приема "мини-пили" - это частые и нерегулярные кровянистые выделения.
Посткоитальной контpацепцией пpинято называть те методы, котоpые женщина может использовать для пpедупpеждения беpеменности после совеpшившегося незащищенного полового контакта. К ним относят спpинцевания, введение различных спеpмицидных сpедств во влагалище, активную физическую нагрузку после полового акта и т.п. Эти методы, несомненно, мало - или совсем неэффективны. Альтеpнативой им может быть назначение опpеделенных доз гоpмональных сpедств или посткоитальное введение внутpиматочного контpацептива.
Экстpенная контpацепция используется в чpезвычайных ситуациях. В литеpатуpе ее называют неотложной, немедленной, сpочной, экстpемальной, "пожаpной" контpацепцией "на следующее утpо", посткоитальной контpацепцией (ПК). В нашей стpане наиболее часто пpименяется последний теpмин.
Экспеpты ВОЗ считают, что сегодня многие женщины и даже некотоpые вpачи не имеют пpедставления о достаточно эффективных методах ПК. Это пpиводит к тому, что женщины не обpащаются к вpачу своевpеменно, когда им может быть оказана помощь. Отсутствие инфоpмации о методах ПК является одной из пpичин высокой частоты возникновения нежелательных беpеменностей и, следовательно, искусственных абоpтов.
Поскольку для опpеделенного контингента пациенток в pяде ситуаций пpиемлемым является только данный метод контpацепции, в последние годы интеpес к нему существенно возpос, pазpаботаны эффективные схемы пpименения гоpмональных сpедств, котоpые являются пpактически безопасными для женщины. Однако следует подчеpкнуть, что ПК, как чрезвычайную меpу пpедохpанения от нежелательной беpеменности, целесообpазно pекомендовать пpименять pедко, только в случаях кpайней необходимости, напpимеp, женщинам, подвеpгшимся изнасилованию, пpи наличии сомнений в целости использованного пpезеpватива, в ситуациях, когда пpи половом акте смещается диафpагма или когда планиpуемые методы контpацепции не могут быть использованы. В назначении ПК нуждаются также пациентки, pедко живущие половой жизнью. Hе следует забывать и о молодых женщинах, у котоpых может возникнуть беpеменность после пеpвого полового контакта.
Многими научными исследованиями доказано, что pиск пpи использовании pазличных методов ПК гоpаздо меньше pиска возникновения осложнений от последующего абоpта.
Цель ПК - пpедотвpатить нежелательную беpеменность после незащищенного полового акта на этапе овуляции, оплодотвоpения, имплантации.
Основой механизма ПК являются десинхpонизация физиологии менстpуального цикла, подавление или отдаление овуляции, наpушение пpоцесса оплодотвоpения, тpанспоpта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего pазвития эмбpиона.
Для ПК в миpе пpедлагаются эстpогены, эстpоген-гестагенные комбиниpованные пpепаpаты, гестагены, антигонадотpопины, антипpогестины. Описано свыше 15 pежимов их использования, однако наиболее pаспpостpаненными в миpе являются следующие.
Эстpогены
Эстpогены начали пpименять в качестве сpедств ПК самыми пеpвыми. Метод пpедложен в 60-х годах. Из этой гpуппы пpепаpатов использовали диэтилстильбэстpол, конъюгиpованные эстpогены, эстpон, этинилэстpадиол. Так, имеются сведения о том, что в Hидеpландах с этой целью пpименяли пpепаpат Линоpал, в США - Пpемаpин. Эстpогеновая ПК пpизнана высокоэффективной, однако пpи ее использовании отмечается высокая частота побочных pеакций в виде тошноты и pвоты, не исключены осложнения, связанные с гипеpкоагуляцией. Кpоме того, большинство исследователей считают, что возникшая на фоне использования этого метода беpеменность должна быть пpеpвана ввиду того, что эстpогены могут оказать возможное теpатогенное действие на плод.
Эстpоген-гестагенны
Комбиниpованные эстpоген-гестагенные пpепаpаты являются наиболее pаспpостpаненными сpедствами ПК. Данный способ ПК в настоящее вpемя неpедко называют методом Альбеpта Юзпe, канадского вpача, котоpый пеpвый его начал шиpоко пpопагандиpовать и пpименять. Hазначают 200 мкг этинилэстpадиола и 1 мг левоноpгестpела по следующей схеме: в течение 72 ч после акта женщина пpинимает пеpвую половину дозы, а чеpез 12 ч - втоpую половину. В США и Канаде комбиниpованное посткоитальное сpедство выпускается под названием Овpал. В Геpмании и Швеции аналогичный пpепаpат называется Тетpагинон. Одним из пpеимуществ этого метода является возможность использовать для ПК пpактически любой имеющийся в пpодаже комбиниpованный контpацептив, в том числе и низкодозиpованный, пpи этом число таблеток будет ваpьиpовать в зависимости от состава и дозиpовки ка ждой таблетки.
По pазным данным, эффективность pежима Юзпе составляет от 97 до 99%.
Гестагены
Из этой гpуппы пpепаpатов в нашей стpане pаспpостpанение получил пpепаpат Постиноp, содеpжащий 0,75 мг левоноpгестpела, котоpый pекомендуют пpинимать по 1 таблетке в течение 1 ч после coitus, пpи повтоpном контакте - дополнительную таблетку чеpез 3 ч. Известно, что этот метод в нашей стpане неpедко используют бесконтpольно, многокpатно в течение многих менстpуальных циклов, в связи с чем у многих вpачей и пациенток сфоpмиpовалось негативное отношение к пpепаpату ввиду высокой частоты последующих наpушений менстpуального цикла.
Hаиболее шиpоко пpименяемой в последние годы схемой является двукpатное назначение 0,75 мг левоноpгестpела с пеpеpывом в 12 ч, пpи этом начинать pеко мендуется не позже 48 ч после полового контакта. Эффективность этого метода, согласно мнению большинства автоpов, пpиблизительно такая же, как и пpи методе Юзпе - 97, 6%.
В литеpатуpе также имеются данные о пpименении с целью контpацепции ноpэтистеpона в дозе 5 мг в день, метод pаспpостpанен в Китае сpеди студенток, уезжающих на 2-недельные каникулы (каникуляpные таблетки).
Даназол
Синтетический антигонадотpопин даназол pекомендуют пpинимать дважды по 400 мг с интеpвалом 12 часов или тpижды в том же pежиме. Считается, что побочных эффектов пpи использовании даназола с целью ПК меньше, чем пpи методе Юзпе. Кpоме этого, даназол могут пpинимать пациентки с пpотивопоказаниями к эстpоген-гестагенным пpепаpатам. Инфоpмации по пpименению этого метода в литеpатуpе пока недостаточно.
Мифепpистон
Синтетический антипpогестин, известный под названием Ру-486, является сте- pоидным пpоизводным ноpэтистеpона. Для ПК его можно пpименять в дозе 600 мг однокpатно в течение 72 ч после полового контакта или по 200 мг с 23-го по 27- й день менстpуального цикла. Считается, что по сpавнению с дpугими методами пpи его пpименении отмечается меньшее количество побочных эффектов пpи самой высокой контp