 |
Лечение тромбозов и тромбоэмболических осложнений
|
|
|
|
Теоретическим обоснованием консервативной терапии и профилактики тромбоза любой локализации являются фундаментальные исследования, проведенные в клинике, возглавляемой B.C. Савельевым. Как показали эти исследования, тромб возникает и прогрессирует в условиях тромботического состояния гемостаза, которое при спонтанном течении заболевания, как правило (при благоприятном исходе), через 5...7 дней переходит в посттромботическое состояние (снижение активности свертывающей системы, повышение фибринолитического потенциала), что способствует прекращению роста тромба.
Следовательно, устранение (коррекция) тромботического состояния гемостаза с помощью лекарственных средств в течение определенного промежутка времени (7... 10 дней) обеспечит его перевод в посттромботическое состояние. В связи с этим ликвидируется опасность прогрессирования тромбоза, возникает возможность частичного лизирования и реканализации тромба, развития коллатерального кровотока.
Впрочем, необходимо подчеркнуть, что полное выздоровление при консервативном лечении флеботромбозов наступает далеко не у всех пациентов, у ряда из них остаются более или менее выраженные расстройства регионарного кровотока. Но следует также помнить, что, во-первых, это послеоперационные больные, которым не всегда можно выполнить повторные оперативные вмешательства, а во-вторых, чем раньше начато патогенетически обоснованное консервативное лечение, тем лучше результаты.
Компоненты консервативной терапии тромбозов и тромбоэмболии:
1. Соблюдение строгого постельного режима в течение 10...15 дней. Нельзя: садиться в постели, делать резкие движения, особенно пораженной конечностью, ходить в туалет и т.д. В последующем переходят к постепенной активации двигательного режима.
|
|
|
2. Устранение боли. Это реальная возможность разорвать порочный патологический круг (спазм сосудов - боль - усиление спазма):
• Анальгетики: промедол (1...2% - 1...2 мл), морфин (1% -1 мл), омнопон (1...2% - 1...2 мл), фентанил (0,005% -1...2 мл), анальгин (25...50% - 1...2 мл), баралгин (5 мл) 2...3 раза в день внутримышечно. Сочетанное назначение анальгетиков с антигистаминными препаратами, транквилизаторами и нейролептиками выраженно усиливает обезболивающий механизм, дает определенный детоксикационный эффект и оказывает седативное воздействие.
• Длительная перидуральная блокада на уровне 3...5 поясничных позвонков. Она является наиболее эффективным способом устранения боли, разрешения рефлекторного спазма и улучшения кровообращения в нижних конечностях. Вводится 15...20 мл 0,5... 1% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина.
• При чрезвычайно сильных болях применяются наркотические препараты: ГОМК - 20...30 мг/кг массы тела внутримышечно, кетамин (калипсол, кеталар) - 2мг/кг массы тела внутримышечно, ингаляция закиси азота с кислородом (50:50% или 40:60%).
3. Разрешение рефлекторного спазма сосудов:
• Спазмолитики и сосудорасширяющие средства: папаверин (2% - 2...4 мл), но-шпа (2% - 2...4 мл), эуфиллин (2,4% - 10 мл), ксантинола никотинат (теоникол, компламин, ксавин - 15% - 2 мл), пентоксифиллин (трентал, терентал, торентал - 2% - 5 мл) и др. Перечисленные препараты обладают спазмолитическим и сосудорасширяющим эффектом, а некоторые из них (эуфиллин, ксантинола никотинат, трентал) улучшают реологические свойства крови, тормозят агрегацию тромбоцитов и тем самым снижают активность сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Поэтому папаверин и но-шпу весьма часто комбинируют с ксантинола никотинатом или тренталом, а при высоком давлении - с дибазолом.
Не следует вводить все перечисленные препараты одновременно - это опасно из-за возможного стойкого снижения АД (коллапс). При артериальной тромбоэмболии предпочтительнее несколько повышенное АД.
|
|
|
Для достижения быстрого эффекта спазмолитики вводятся либо внутривенно, либо внутриартериально. При тромбозе и эмболии артерий наиболее эффективный путь - внутриартериальный. Он обеспечивает прямое действие высоких концентраций препаратов на сосуды пораженной конечности, и при этом почти отсутствует системный эффект, а доза вводимых препаратов может быть увеличена вдвое.
Вместе с тем в целях пролонгирования действия применяемых препаратов и профилактики гипотензивного криза растворы спазмолитиков и сосудорасширяющих препаратов вводятся длительно, капельно, разбавленными физиологическим раствором натрия хлорида, а лучше, особенно при внутриартериальном введении, - 0,25% раствором новокаина (400 мл).
• В соответствии с локализацией процесса - субксифоидальная, параперитонеальная (по Г.А. Дудкевичу), забрюшинная (по Л.И. Роману), паранефральная (по
А.В. Вишневскому) или паравертебральная блокада (0,5% раствор новокаина - 100..150 мл). • При тромбозе и эмболии артерий - внутриартериальная или периартериальная блокада: введение раствора новокаина (0,5% - 30...40 мл) в просвет сосуда или в ткани, окружающие магистральный сосуд, проксимальнее окклюзии, где определяется пульсация артерии. 4. Проведение антикоагулянтной терапии. Главная задача консервативного лечения послеоперационного тромбоза - остановить процесс прогрессирования восходящего и нисходящего тромбоза. Поэтому необходимо прежде всего резко снизить активность свертывающей системы крови. Антикоагулянтная терапия наиболее эффективна при тромбозах, особенно в целях профилактики развития продолженного тромбоза.
Гепарин - прямой антикоагулянт - наиболее эффективное и быстрое средство снижения свертывания крови. Существуют различные схемы введения гепарина, однако наиболее обоснованы из них те, которые обеспечивают длительное и стабильное снижение исходного свертывания крови в 2...3 раза, т.е. поддержание времени свертывания крови по Ли-Уайту в пределах 12... 16 мин.
В процессе лечения гепарином недопустимы выраженные колебания свертывания крови, в противном случае развивается «рикошетный» эффект и тромбоз быстро нарастает либо развивается в другом месте. Поэтому, добившись снижения свертывания крови в 2...3 раза первой (первыми) инъекцией (инъекциями) гепарина, затем на протяжении 5...7 дней поддерживают вызванную выраженную гипокоагуляцию на стабильном уровне. После получения положительного лечебного результата гепарин медленно отменяют, снижая дозу введения препарата.
|
|
|
Лечебная доза гепарина подбирается индивидуально. Она зависит от массы тела, исходного свертывания крови и чувствительности организма пациента к гепарину.
Оптимальным методом введения гепарина является внутривенный. Непрерывная (постоянная) внутривенная капельная инфузия гепарина наиболее предпочтительна, поскольку это позволяет легко регулировать и поддерживать степень гипокоагуляции, дает возможность снизить необходимую лечебную дозу гепарина и опасность геморрагических осложнений, прежде всего со стороны операционной раны.
Если непрерывное введение гепарина по каким-либо причинам наладить не удается, применяют фракционный метод.
Методика внутривенного введения гепарина:
исследуются исходное время свертывания крови (ВСК) по Ли-Уайту и развернутая коагулограмма;
пунктируется подключичная вена;
внутривенно струйно шприцем вводится 5000 ЕД гепарина, разведенного в 10...20 мл изотонического раствора натрия хлорида;
через 1 ч после введения гепарина исследуется ВСК. Если оно по сравнению с исходным увеличилось менее чем в 2 раза, значит доза гепарина явно недостаточна, необходимо дополнительно внутривенно струйно ввести 2500 ЕД и вновь через 1 ч исследовать ВСК. Если ВСК по сравнению с исходным возросло более чем в 2 раза, то введенную дозу гепарина можно считать адекватной.
Суточная доза гепарина (25 000...30 000 ЕД) разводится в 1200 мл изотонического раствора натрия хлорида (7500... 10 000 ЕД в 400 мл) и вводится внутривенно капельно под контролем свертывания крови (2...4 раза в сутки).
Фракционный способ внутривенного введения гепарина основан на том, что однократная струйная инфузия адекватной дозы гепарина дает надлежащий гипокоагуляционный эффект в течение примерно 4 ч. Поэтому повторно его необходимо вводить 6 раз в сутки.
|
|
|
В целях контроля глубины гипокоагуляции 2...3 раза в день за 1 ч до очередного введения гепарина исследуют ВСК и в зависимости от этого увеличивают или уменьшают дозу. При ВСК более 18...20 мин дозу гепарина уменьшают на 2500 ЕД.
Для выявления возможной гематурии исследуется также моча 2 раза в сутки. Микрогематурия не является основанием для отмены антикоагулянтов, в этих случаях доза гепарина должна быть уменьшена на 2000...2500 ЕД.
Если внутривенное введение по каким-то причинам невыполнимо, пациентам назначают гепарин внутримышечно каждые 4 ч. Первоначальная доза гепарина при внутримышечном введении - 10 000 ЕД.
Через 4 ч повторно исследуется ВСК:
если оно возросло в 2...2,5 раза, доза адекватная, последующие введения гепарина производят в той же дозировке;
если ВСК через 4 ч после первого введения оказывается больше 18...20 мин, то последующие дозы гепарина уменьшают на 2500 ЕД;
если ВСК увеличилось менее чем в 2 раза, то последующие дозы гепарина увеличивают на 2500 ЕД. Как и при внутривенном введении гепарина, 2 раза в сутки контролируется моча на содержание эритроцитов. При наличии гематурии тактика та же.
При благоприятном течении процесса (улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, уменьшение регионарных циркуляторных расстройств) на 6...8-й день внутривенное (внутримышечное) введение гепарина заменяется подкожными инъекциями по 5000...7500 ЕД 4 раза в сутки.
На 9-й день гепарин вводится подкожно по 5000 ЕД 3 раза в день;
на 10-й день-по 5000 ЕД 2 раза в день;
на 11-й день-по 2500 ЕД 2 раза в день;
на 12-й день-по 2500 ЕД 2 раза в день;
на 13-й день введение гепарина прекращается.
При недостаточной эффективности консервативной терапии внутривенные (внутримышечные) введения гепарина могут продолжаться 12... 14 дней в сочетании с антикоагулянтами непрямого действия.
Одновременно с гепарином или чаще на 3...4-Й день лечения назначают антикоагулянты непрямого действия: фенилин, синкумар, омефин, неодикумарин. Эффект после приема этих препаратов начинает проявляться через 3...4 ч, достигает максимума через 12...30 ч, продолжительность действия -48...72 ч. Таким образом, при ежедневном приеме этих антикоагулянтов наблюдается кумулятивный эффект.
Действие непрямых антикоагулянтов связано с нарушением синтеза протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови вследствие блокады витамина К. Вот почему при назначении этих препаратов свертывающая активность крови снижается в зависимости от уменьшения уровня тромбина.
|
|
|
Адекватной дозой непрямых антикоагулянтов является снижение протромбинового индекса до 40...50%. Снижение протромбинового индекса до 30% и ниже создает реальную опасность возникновения геморрагических осложнений, наиболее раннее из них - операционная рана и гематурия. Появление микрогематурии служит основанием для уменьшения дозы антикоагулянта независимо от уровня протромбинового индекса. Мочу исследуют на наличие эритроцитов ежедневно или через день.
Если прием непрямых антикоагулянтов не приводит к должному снижению протромбинового индекса, то это может привести к тромботическому состоянию гемостаза. Поэтому в 1-й день назначается высшая разовая доза, на 2-й день доза уменьшается на одну четверть, на 3-й день в зависимости от протромбинового индекса назначается половина или четверть максимальной дозы.
В первые 3 дня лечения антикоагулянтами непрямого действия протромбиновый индекс исследуется ежедневно, а затем, после назначения стабильной дозы, - через 2...3 дня. После отмены гепарина поддерживающие дозы непрямых антикоагулянтов больные принимают в течение 2...3 недель, а при необходимости - более длительно.
Неодикумарин назначается по следующей схеме:
1-й день-0,2 г Зраза в день;
2-й день-0,1 г Зраза в день;
3-й день - 0,1 г 2 раза, а затем - 0,1...0,2 г в сутки в зависимости от уровня протромбинового индекса.
Феиилин:
1-й день - 0,03 г 4 раза в день;
2-й день - 0,03 г 3 раза в день;
3-й день - 0,03 г 2 раза, а затем в зависимости от уровня протромбинового индекса по 0,03 1...2 раза в сутки.
Синкумар:
1-й день - 0,004 г 3 раза в день;
2-й день - 0,004 г 2 раза, а затем в зависимости от уровня протромбинового индекса по 0,002 г 2...3 раза в сутки.
5. Проведение фибринолитической терапии. Несмотря на то что при назначении больших доз гепарина несколько повышается фибринолитическая активность крови, этого, как правило, недостаточно для лизирования тромбов. Поэтому антикоагулянтная терапия весьма часто сочетается с назначением фибриыолитических средств. Следует помнить, что фибринолитическая терапия наиболее эффективна в первые 12...24 ч после развития тромбоза и практически неэффективна на 4...5-й день после возникновения данного осложнения (Irniger, 1963). Кстати, по данным М.Д. Князева, О.С. Белорусова (1977), свежие эмболы представляют собой неорганизованные тромботические массы, состоящие из фибрина, лейкоцитов и эритроцитов, поэтому ранняя фибринолитическая терапия в таких случаях тоже достаточно эффективна.
Основной путь введения фибринолитических средств -внутривенный, но при тромбозе глубоких вен нижних конечностей и эмболии артериальных сосудов оптимальным является внутриартериальный, так как он позволяет создать очень высокую концентрацию в очаге поражения и уменьшить опасность геморрагических осложнений. Однако длительное внутриартериальное введение, к великому сожалению, возможно только в специализированных отделениях.
Наиболее интенсивно фибринолитическая терапия проводится в первые сутки, а затем, при наличии прямых показаний, осуществляется поддерживающая терапия еще в течение двух ближайших суток.
В целях профилактики побочных реакций и аллергических осложнений перед введением фибринолитических препаратов назначают антигистаминные средства, кортикостероиды, жаропонижающие, внутривенно вводят 10...20 мл 0,25...0,5% раствора новокаина.
Опасность ТЭЛА при фибринолитической терапии в связи с фрагментацией тромба возрастает, поэтому больные должны соблюдать строгий постельный режим
Фибринолизин (плазмин) вводится по 20 000 ЕД 2...4 раза в сутки внутривенно или внутриартериально капельно. На каждые 20 000 ЕД раствора фибринолизина добавляют 10 000 ЕД гепарина. Фибринолизин вводят в течение 2...3 суток.
Стрептокиназа (стрептолиаза, стрептаза, авелизин) - мощный активатор фибринолитической системы крови. Пробная доза 250 000 ЕД растворяется в 50... 100 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% глюкозы. Раствор стрептокиназы вводится внутривенно или внутриартериально со скоростью 40...60 капель в минуту. При отсутствии тяжелых побочных явлений через 40...60 мин в течение последующих 14... 18 ч дважды капельно (15...20 капель в минуту) вводится стрептокиназа по 750 ООО ЕД в 400 мл упомянутых выше растворителей. Последующее лечение проводится антикоагулянтами, которые назначаются через 10... 12 ч после введения стрептокиназы (опасность геморрагии).
При массивной ТЭЛА внутриартериальное введение стрептокиназы может продолжаться 2...3 дня.
Стрептодеказа - препарат стрептокиназы пролонгированного действия. Пробная доза 300 000 ФЕ растворяется в 50... 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутриартериально (внутривенно - только с 5-х суток послеоперационного периода) капельно (40...60 капель в минуту). При отсутствии тяжелых побочных явлений через 40...60 мин вводится 2 700 000 ФЕ стрептодеказы, растворенной в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида. Введение может производиться капельно или струйно. Гепарин назначают через 10... 12 ч после ее введения (опасность геморрагии).
Повторное введение стрептодеказы возможно только в исключительных случаях спустя 3...6 месяцев.
Цилиаза - препарат, содержащий фермент стрептокиназу, который активирует в крови плазминоген, превращая его в плазмин. Цилиаза вводится внутриартериально или внутривенно капельно.
Содержимое ампулы растворяют 2 мл растворителя (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, реополиглюкин). Через 1...2 мин должно наступить растворение препарата. При образовании взвеси, мути или осадка препарат применять нельзя. После полного растворения содержимое ампулы шприцем переносят во флакон (400 мл) с одним из перечисленных растворителей. При хранении в холодильнике препарат сохраняет полную активность в течение 24 ч.
Внутриартериальное введение цилиазы производят, как правило, в условиях специализированного отделения. В проксимальный конец пораженной артерии проводится сосудистый катетер. Цилиаза в дозе 250 000 ME растворяется в 400 мл растворителя, добавляется 60...90 мг преднизолона и 5000 ЕД гепарина. Приготовленный раствор вводится со скоростью 7...8 мл/мин (400 мл в течение 1 ч). При необходимости через 4...6 ч цилиаза (250 000 ME) вводится повторно 2...3 раза.
Внутривенное введение цилиазы может осуществляться в любом стационаре, при этом в течение 18...24 ч вводится 2,5...3 млн ME препарата.
Перед введением цилиазы внутривенно назначают 60 мг преднизолона, антигистаминные препараты.
Пробная доза 250 000 ME цилиазы растворяется в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы, вводится внутривенно со скоростью 15...20 капель в минуту. При отсутствии тяжелых побочных явлений назначают повторно 2...3 раза поддерживающую дозу (750 000 ME) цилиазы в 400 мл указанных растворителей. Каждая поддерживающая доза вводится со скоростью 15 капель в минуту (6...7 ч).
При внутривенном введении цилиазы гепарин назначают через 10... 12 ч после введения препарата.
Контроль эффективности фибринолитической терапии производится по клиническим признакам и результатам повторного (каждые 6...8 ч) исследования крови: протромбиновый индекс должен быть снижен, но не более чем на 40% исходного; ВСК должно увеличиться, но не более чем в 2,5...3 раза; уровень фибриногена должен уменьшиться, но не ниже 1200... 1500 мг/л.
Противопоказания к проведению фибринолитической терапии:
предрасположенность к кровотечениям: геморрагические диатезы, язвенные поражения ЖКТ в стадии обострения, наличие в анамнезе кровотечений различного генеза;
тяжелые формы сепсиса;
геморрагический инсульт;
кавернозный туберкулез;
активный ревматический процесс;
острая алкогольная интоксикация;
ранний послеродовой период;
беременность;
первичная (эссенциальная) гипертензия с систолическим АД выше 190 мм рт. ст.
При развитии геморрагических осложнений на фоне фибринолитической терапии больным внутривенно вводятся раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты (5% - 100 мл 2...3 раза) и фибриноген (1...2 г 2...3 раза).
Повторное применение большинства фибринолитических препаратов возможно в исключительных случаях не ранее чем через 3...4 месяца.
6. Применение активаторов фибринолиза. В системе комплексного лечения тромбозов и эмболии достаточно эффективными являются препараты, активирующие фибринолиз:
• Никотиновая кислота вводится внутривенно - 1% - 1...2 мл добавляется к 400 мл электролитов или реополиглюкина.
• Ксантинола никотинат (теоникол, компламин, ксавин) вводится внутривенно капельно - 15% - 5...10 мл растворяется в 400 мл 5% глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида.
• Пирогенал вводится внутримышечно по схеме от 5 до 30 мкг 1 раз в день.
• Димексид вводится внутривенно 0,3 мл/кг массы тела на 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида 1 раз в день.
7. Улучшение микроциркуляции и транспорта кислорода:
• Гиперволемическая гемодилюция.
• Поддержание легкой артериальной гипертензии (140... 150 мм рт. ст.).
• Дезагреганты.
• Препараты декстрана в сочетании с антикоагулянтами и активаторами фибринолиза. Они являются альтернативной терапией при отсутствии фибринолитических средств или их непереносимости. Более того, при отсутствии гепарина или наличии противопоказаний к анти-коагулянтной терапии препараты декстрана, другие антиагреганты и активаторы фибринолиза оказываются основными средствами лечения больных с тромбозом и эмболией сосудов.
Реополиглюкин, реомакродекс, реоглюман в первые сутки вводят по 400 мл внутривенно капельно 2 раза; в последующие 5...7 дней - по 400 мл 1 раз в сутки.
Механизм действия декстранов: компенсируют гиповолемию, уменьшают выброс стрессорных гормонов, вызывают гемодилюцию, снижают вязкость крови и адгезивноагрегационные свойства тромбоцитов, улучшают суспензионную стабильность форменных элементов, угнетают активность некоторых факторов коагуляционного каскада.
Следует помнить, что препараты декстрана редко, но могут вызывать тяжелые аллергические осложнения. Поэтому во время их введения проводится биологическая проба: после введения 10...15 капель, а затем 30...40 капель, необходимо сделать перерыв на 3 мин. При появлении цианоза, болей за грудиной, стеснения в груди, чувства удушья, болей в пояснице, озноба трансфузия немедленно прекращается и проводится весь комплекс антиаллергической терапии.
Трентал (пентоксифиллин) - 2% - 5 мл добавляют к препаратам декстрана, изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы (400 мл), вводят внутривенно капельно 1...2 раза в сутки.
Аспирин - принимают 0,25 г 2 раза в сутки per os.
Эуфиллин - внутривенно 2,4% - 10 мл добавляют в 400 мл 5% раствора глюкозы (капельно), внутримышечно - 24% - 1 мл.
Актовегин (3...4 амп.) или солкосерил (3...4 амп.) вводят внутривенно на 400 мл растворителей.
Гипербарическая оксигенация - улучшает транспорт кислорода.
8. Применение антигистаминных препаратов. Димедрол, дипразин (пипольфен), диазолин, супрастин, тавегил следует вводить внутривенно или внутримышечно.
9. Применение антибактериальной терапии в целях профилактики инфекций. Комплексная, интенсивная, настойчивая консервативная терапия в большинстве случаев дает положительный результат, обеспечивая относительную нормализацию регионарного кровотока или возможность оперативного лечения в отсроченном порядке.
Через 2 недели пациентам разрешается вставать. Им назначают электрофорез с димексидом, через 3 недели - массаж и ЛФК.
В случаях неэффективности консервативной терапии или нарастания тромбоза показана срочная консультация ангиохирурга о возможности проведения тромбоэмболэктомии.
При синей и белой флегмазии, тромбозе подключичной вены, как правило, показано оперативное лечение. Однако консервативная терапия при этом обязательна, и если она в течение первых суток дает положительные результаты, то с операцией не следует торопиться.
В систему консервативной терапии указанных тяжелых форм илиофеморального тромбоза обязательно включаются длительная перидуральная блокада на уровне поясничных сегментов, а также инструментальные методы детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез).
Следует подчеркнуть, что оперативное удаление тромбов при флеботромбозе магистральных ветвей нижних конечностей и подвздошных вен без последующего применения антикоагулянтов и фибринолитических средств вообще бессмысленно, поскольку оно заканчивается ретромбозом.
Но, с другой стороны, назначение указанных препаратов сразу после операции резко повышает опасность возникновения геморрагических осложнений. Поэтому в данной ситуации необходимо проявлять осторожность и контролировать эффективность антикоагулянтной терапии: более часто исследовать у больных показатели свертывающей системы крови и анализ мочи.
66. проведение последовательной ревизии органов брюшной полости
Убедившись в достижении временного гемостаза и собрав кровь из брюшной полости, приступают к тщательной ревизии органов. Её лучше начинать с полых органов, поскольку обнаружение их повреждений позволит, во-первых, осуществить изоляцию мест травмы, тем самым прекратив постоянное инфицирование брюшной полости, а во-вторых, решить вопрос о допустимости реинфузии крови, собранной из брюшной полости.
Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.
Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. При наличии повреждения двенадцатиперстной кишки её заднюю стенку нужно внимательно осмотреть после мобилизации по Кохеру: в вертикальном направлении вдоль латерального края двенадцатиперстной кишки рассекают брюшину, высвобождают кишку из её ложа тупым путём с помощью тупфера. При этом необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить нижнюю полую вену, расположенную непосредственно за кишкой.
Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. При проведении операции в поздние сроки после травмы (через 12-24 ч) обнаружить даже незначительные повреждения тонкой кишки можно по наличию в этих зонах воспалительной инфильтрации. Сгустки крови на стенке кишки могут прикрывать рану. Большие субсерозные гематомы следует вскрывать с целью исключения их сообщения с просветом кишки. С особенным вниманием нужно осмотреть брыжеечный край кишки, где гематома часто маскирует место перфорации.
Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны.
Ревизию полых органов заканчивают осмотром прямой кишки и мочевого пузыря. В ходе ревизии ушивать дефекты органов не следует, поскольку может возникнуть необходимость в резекции какого-либо из них.
Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Поскольку в связках иногда проходят мелкие жёлчные протоки, на них предварительно накладывают зажимы и перевязывают кетгутом. Аналогичным образом, но оттягивая печень вниз и влево за правую долю, пересекают правую треугольную связку для мобилизации правой доли печени. Технически проще пересечь серповидную связку, однако необходимо иметь в виду, что в случае портальной гипертензии в ней могут проходить крупные сосуды. Поэтому лигирование серповидной связки обязательно. При травме нижнезадней поверхности печени необходимо пересечь печёночно- почечную связку. Для этого печень поднимают кверху, связка при этом натягивается, её рассекают. Сосудов она не содержит.
При тяжёлом кровотечении из печени, если пережатие печёночно-двенадцатиперстной связки не дало эффекта, с целью полного выключения печени из кровообращения временно пережимают нижнюю полую вену. Её пережимают выше и ниже печени с помощью турникетов. Для пережатия полой вены ниже печени двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру и отводят медиально, открывая доступ к нижней полой вене выше почечных сосудов. Пережатие нижней полой вены выше печени требует выполнения торакофренолапаротомии. Взятые на держалки края диафрагмы широко разводят и, отодвигая печень кпереди, с помощью диссектора подводят турникет вокруг этого короткого участка нижней полой вены. Полное выключение печени из кровообращения возможно не более чем на 20 мин.
Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.
Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.
Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника.
Быстрое нарастание гематомы, свидетельствующее о возможном повреждении крупных сосудов, кровотечение из этой гематомы в свободную брюшную полость, подозрение на разрыв нижней полой вены или разрыв почки — показания к её ревизии. После тракции вверх илеоцекального угла и смещения петель тонкой кишки над гематомой рассекают задний листок брюшины, на обильно кровоточащие (пульсирующей струёй) сосуды накладывают кровоостанавливающие зажимы. Венозное и капиллярное кровотечение временно останавливают тугой тампонадой
ТЕХНИКА ТУБЭКТОМИИ
Используют биополярные или монополярные электрохирургические инструменты. Последовательно коагулируют и пересекают мезосальпинкс и истмический отдел маточной трубы. Удалённую маточную трубу с элементами плодного яйца удобно извлекать из брюшной полости через 11миллиметровый троакар. При проведении операции по поводу внематочной беременности большое внимание нужно уделять санации брюшной полости. В начале операции перед приданием пациентке положения Тренделенбурга необходимо произвести отсасывание жидкой крови из брюшной полости. В конце операции важно осмотреть верхние отделы брюшной полости, надпечёночное и подпечёночное пространства для того, чтобы отсосать с помощью аквапуратора жидкую кровь и сгустки, которые часто локализуются в верхних отделах брюшной полости
Тубэктомия
Эту операцию производят при нарушенной трубной беременности, сопровождающейся выраженными изменениями стенки трубы; при хронических сальпингитах, не поддающихся консервативному лечению, особенно при наличии гидросальпинксов. Удаление измененной вследствие воспалительных процессов маточной трубы, бесперспективной в отношении восстановления ее функции может быть подготовительным этапом к последующему проведению экстракорпорального оплодотворения.
Кетгутовую петлю, завязанную узлом Редера низводят в брюшную полость и подводят к маточной трубе. Щипцы проводят через петлю и захватывают ими ампулярный (ближе к истмическому) конец маточной трубы и потягивают ее на себя.
Петлю надевают на мезосальпинкс и трубу как можно ближе к матке и затягивают с помощью аппликатора. Таким же образом надевают и плотно затягивают еще две петли. Трубу отсекают ножницами и удаляют через 11 мм. проводник, а культю коагулируют.
Овариоэктомия
Через 5 мм канал в брюшную полость низводят скользящую петлю Редера и подводят ее к гонаде. Щипцы проводят сквозь петлю, захватывают ими яичник (гонаду) и, потягивая на себя, натягивают мезовариум.
Петлю надевают на мезовариум и плотно затягивают ее с помощью аппликатора.
Таким же образом на мезовариум, дистальнее от гонады, натягивают еще две петли и плотно затягивают их. Яичник (гонаду) отсекают ножницами с изогнутыми браншами и удаляют из брюшной полости целиком или по частям, в зависимости от его величины. Культю коагулируют.
|
|
|
