Таблица 2.1.3 Результаты проверки локализации поражений у 21 пациента со зрительной агнозией объектов с помощью компьютерной томографии (17 случаев), метода магнитного резонанса (2 случая) и вскрытия (2 случая)

Таблица 2. 1. 3 Результаты проверки локализации поражений у 21 пациента со зрительной агнозией объектов с помощью компьютерной томографии (17 случаев), метода магнитного резонанса (2 случая) и вскрытия (2 случая)

Как показано в табл. 2. 1. 3, поражения затылочной доли имелись почти во всех случаях зрительной агнозии объектов, а именно, в 19 случаях из 21, в том числе в 8 из 9 случаев апперцептивной агнозии и в 11 из 12 случаев ассоциативной агнозии. О височных поражениях сообщалось в 11 из 12 случаев ассоциативной агнозии, однако они были обнаружены только в З из 9 случаев апперцептивной агнозии. Таким образом, поражения при зрительной предметной агнозии затрагивали затылочные доли при апперцептивной и ассоциативной агнозии и распространялись на височные доли преимущественно при ассоциативной агнозии. В большинстве случаев (в 11 из 12) ассоциативной агнозии и в 4 из 9 случаев апперцептивной агнозии поражения были билатеральными. Билатеральные поражения, ограничивающиеся затылочными долями, наблюдались только в 1 из 12 случаев ассоциативной агнозии и в 3 из 9 случаев апперцептивной агнозии. Клинические проявления этих билатеральных затылочных и затылочно-височных поражений не ограничивались агнозией объектов и часто наблюдались при других типах зрительной агнозии, особенно при прозопагнозии, цветовой агнозии, а также во многих случаях топографагнозии и алексии.

Интересно, что анатомо-патологические особенности случая ассоциативной агнозии Лиссауэра заключаются в обширном инфаркте затылочно-височной области левого полушария, затрагивающем клин, шпорную борозду, язычные извилины затылочной доли и веретенообразную извилину височной доли. Инфаркт также распространялся на две трети перегородки мозолистого тела. В правом полушарии инфаркта не обнаружено (Harm, 1895).

Билатеральные, преимущественно затылочные поражения наблюдались в хорошо исследованных случаях апперцептивной агнозии после отравления угарным газом. Такое отравление обычно вызывает диффузный пластинчатый некроз коры. В некоторых подобных случаях исследование мозга выявляет поражения затылочных долей. Пациент Р. С. прошел обследование методом компьютерной томографии через 3 года после отравления (Abadi et al., 1981; Campion, Latto, 1985). На томограмме обнаружены рассеянные билатеральные поражения латеральных перистриарных областей обеих затылочных долей. Поражение было гораздо большим в левой затылочной доле и распространялось с перистриарной на стриарную область. В случае апперцептивной агнозии, описанном Милнер и др. (Milner et al., 1991), при обследовании методом магнитного резонанса, проведенном через 13 месяцев после начала заболевания, были обнаружены обширные билатеральные поражения коры обеих затылочных долей. Поражения распространялись на парасагиттальную теменную область.

Случаи поражений одной доли представляют особый интерес в смысле локализации первичного поражения, которое вызывает синдром зрительной агнозии объектов. Поражение, ограничивающееся одной из затылочных долей, обнаружено в 2 из 21 случая апперцептивной и ассоциативной агнозии, описанных в обзоре Янковиака и Альберта (Jankowiak, Albert, 1994). В случае 2, описанном Уоррингтоном и Джеймсом, в правой теменной области была обнаружена киста, причиной поражения была метастатическая плоскоклеточная карцинома, но не исключался и некоторый дополнительный мозговой метастаз (Warrington, James, 1998). Эти два случая указывают на возможную роль поражений левой затылочной доли в развитии зрительной предметной агнозии. Кроме того, поражения левой затылочной доли, иногда сопровождающиеся поражениями височной доли, были обнаружены в 6 из 21 случая, а аналогичные поражения правой затылочной доли были выявлены только в 2 из 21 случая, вошедших в обзор Янковиака и Альберта (Jankowiak, Albert, 1994). Однако из описанных Нильсеном 3 случаев зрительной агнозии, вызванной односторонним инфарктом в затылочной доле, поражение располагалось в одном случае в левой затылочной доле и в 2 случаях в правой затылочной доле (Nielsen, 1937).

В 2 описанных случаях из 3 необходимо учитывать роль перерождения мозолистого тела, нарушающего межполушарные связи. В последних 2 случаях, представленных в таблице, перерождение мозолистого тела могло не обнаружиться при обследовании на компьютерном томографе.

Конечно, требуется дальнейший сбор данных, особенно при учете того, что поражения правого полушария, выходящие за пределы затылочно-височно-темен-ной области, были обнаружены в 3 из 3 случаев при вскрытии и в 1 из 2 случаев с изолированными поражениями затылочной доли при томографическом обследо-

вании. Кроме того, во многих представленных случаях зрительная предметная агнозия сопровождалась прозопагнозией или топографагнозией, что делает данные о локализации поражений менее надежными.

Итак, зрительная предметная агнозия обычно развивается в результате довольно обширных билатеральных поражений корковых и подкорковых участков затылочно-височной области. В случаях с односторонней патологией поражения часто локализуются в левом полушарии, а односторонние поражения правого полушария в большинстве случаев зрительной предметной агнозии относительно редки. Что касается локализации поражений относительно верхних или нижних участков коры, во многих случаях апперцептивной агнозии объектов поражения затрагивают нижние участки затылочной доли и распространяются, особенно в случаях ассоциативной агнозии, на задние участки нижневисочной области.

Нарушения переработки неконвенциональной (необычной) информации. Поражения затылочной области. Данные, представленные в предыдущих разделах, указывают на то, что пациенты с затылочными поражениями, в том числе не показывающие признаков зрительной агнозии незамаскированных объектов, обнаруживают более серьезные нарушения распознания замаскированных объектов, чем пациенты с локализацией поражений вне затылочной доли. Эти различия наблюдались в тестах с кратковременным предъявлением объектов, незавершенными фигурами, накладывающимися фигурами, выделением и распознанием объектов, замаскированных зрительным шумом. Нарушения были более серьезными у пациентов с затылочными поражениями, чем у пациентов с поражениями других участков, например, перенесших одностороннюю экстирпацию передненижних височных областей.

Кроме локализации поражений, имеется еще один важный фактор — размер инфаркта. Небольшие инфаркты могут не приводить к развитию конвенциональной зрительной агнозии даже у пациентов с поражениями левой затылочной доли, однако такие поражения могут проявиться в развитии неконвенциональной агнозии при распознании частично замаскированных объектов. Типичный пример — наша пациентка И. Н. с небольшим инфарктом нижнезатылочной области (рис. 2. 1. 11 А и Б), обнаруживающая серьезные нарушения распознания незавершенных рисунков, хотя распознание незамаскированных изображений было полностью сохранно.

Субтест G позволил выявить трудности распознания 3 из 4 незавершенных изображений объектов. Ножницы были распознаны как «столовая ложка», очки — как «хоккейная клюшка». Пациентка стабильно распознавала завершенные изображения тех же объектов без каких-либо затруднений. Но затруднения распознания этих же трех объектов сохранялись. Пациентка смогла узнать каждый из них только после повторного предъявления завершенных изображений объектов. Этот тест также выявляет нарушения внимания и рабочей памяти, вызывающие ошибки при выполнении субтестов I и J — «прослеживание чисел» (trucking numbers) и «вербальная рабочая память». Незначительные трудности также наблюдаются при выполнении субтеста «конструктивный праксис» (см. главу 8 «Клинические аспекты нейропсихологического тестирования»).