4.3.1. Клинические аспекты. 4.3.1.1. Нарушения в процессе обработки конвенциональной (обычной) информации. 4.3.1.2. Нарушения в процессе обработки неконвенциональной (необычной) информации

4. 3. 1. Клинические аспекты

Нарушения функционирования и действий в социальной окружающей среде могут проявляться как повреждения в процессе перераработки обычной информации, обычно определяемые как нарушения в каждодневной деятельности. Нарушения процесса переработки необычной информации обычно выражаются в различных областях высшего уровня социального функционирования, включая более сложные типы занятий, образование, отношения с семьей и друзьями.

4. 3. 1. 1. Нарушения в процессе обработки конвенциональной (обычной) информации

На поздних стадиях факторы, являющиеся причиной заболевания: рост опухоли, дегенеративная деменция или некоторые типы шизофренического процесса — дезорганизуют, вносят беспорядок в каждодневную жизнь человека. Нарушаются социальные аспекты каждодневной деятельности. Человек не может ежедневно придерживаться графика общественной жизни дома и на работе, он нуждается в помощи, чтобы встать вовремя, он не в состоянии поддерживать соответственно свои отношения в обществе, он пропускает ежедневное умывание, перестает ухаживать за собой, а также может упустить из виду и другие требования к личной гигиене. Он (или она) становятся дисфункциональными, требуя ежедневную помощь, для того чтобы удовлетворить свои необходимые потребности.

4. 3. 1. 2. Нарушения в процессе обработки неконвенциональной (необычной) информации

Нарушения в необычном социальном функционировании первоначально были описаны у больных с «лобным синдромом», вызванным относительно ограниченными поражениями в результате опухоли мозга и повреждениями головы. Основная характеристика таких нарушений — это дезорганизация более сложных социальных действий, их сегментация с утратой способности к планированию и выполнению планов, утрата способности ставить реальные цели и осуществлять их в карьере, образовании, финансах, выполнении работы, ко всему тому, что требует гибкости, способности приспосабливаться к более сложному, часто меняющемуся социальному окружению.

Некоторые авторы используют особые термины для определения нарушений действий в социальной среде. Эккерли и Бентон в 1948 году описывали «первичный социальный дефект» у больного с двухсторонним повреждением лобных долей (Ackerly, Benton, 1948). Эслингер и Дамазио в 1985 году опубликовали результат подробного клинического, нейропсихологического и нейроанатомического исследования больного EVR с общим ухудшением «автоматического решения социальных проблем» (Eslinger, Damasio, 1985). В некотором смысле эти дезорганизованные действия в социальном пространстве похожи на идеаторную моторную апраксию, когда сохраняются простые действия, тогда как серии действий теряют свой порядок, становятся несвязанными, дезорганизованными. Эту дезорганизацию социальных действий можно определить как «социальная апраксия».

В случаях социальной апраксии ученик школы или студент становится неспособным продолжать придерживаться стандартных требований к учебной деятельности, ему не хватает способности завершить его обычную учебу вовремя, развивать краткосрочное и долгосрочное планирование учебного процесса и, в конце концов, он оставляет школу или колледж.

Больной с социальной апраксией испытывает затруднения при выполнении своих обязанностей на прежнем уровне или становится полностью неспособным их выполнять, особенно если это касается более сложной профессиональной работы, такой как работа мастера на строительстве — история больного Гейджа, описанная Харлоу (Harlow, 1868), биржевого брокера (Brickner, 1936, случай А), бухгалтера (Eslinger, Damasio, 1985, случай EVR). После удаления обширной орбитофронтальной менингиомы, которая сжимала обе лобные доли, больной EVR (Eslinger, Damasio, 1985), несмотря на предупреждения семьи и друзей, неожиданно стал заниматься строительством и предпринимательством с бывшими коллегами с сомнительной репутацией. И, наконец, его бизнес закрыли, его пришлось объявить банкротом, и больной потерял все его личные инвестиции. EVR был уволен из-за дезорганизации и медлительности, хотя его основные умения, манеры и характер оставались в норме.

Больной с социальной апраксией становится неспособным удерживать за собой выгодное рабочее место, и его увольняют из-за неспособности придерживаться стандартов общества и выполнять свою обычную работу, из-за того, что ему не достает продуктивности, из-за медлительности. Нарушается или ухудшается способность к долгосрочному и краткосрочному планированию, и человек не способен предвидеть вероятные последствия своих запланированных действий.

Эта картина может служить контрастом по сравнению с относительно сохраненной общей познавательной способностью. Человек с утратой профессионального и академического функционирования демонстрирует сохранность непосредственной и отсроченной памяти, включая знания об основных общественных и автобиографических событиях (Brickner, 1936, случай A). EVR показывал «знание и понимание сложных социальных тем, касающихся экономики, промышленности и финансов» (Eslinger, Damasio, 1985, с. 1732). Результаты его нейропсихо-логического тестирования показывали вербальный IQ «125» и коэффициент памяти по методике Векслера равным «143». Им были также получены нормальные баллы в тестах Wisconsin Card Sorting Test и Trail Test (см. главу 8), более сложных тестах которые используются для тестирования управляющих функций.

Больной мог, то есть был вообще в состоянии объяснить вербально план действий, которые он пытается предпринять, но выполнение планов провалилось в реальной жизненной ситуации. Пенфилд и Эванс писали, что после удаления двухсторонней конвекситальной менингиомы, сдавливавшей обе лобные доли, их больная, случай 1, была в состоянии вербально набросать план приготовления обеда для приглашенных гостей, но ей не удалось приготовить этот обед вовремя, из-за того что она стала путать последовательность и время требуемых действий (Penfield, Evans, 1935). Больному EVR нужно было около двух часов для того, чтобы собраться на работу утром или чтобы решить, какой ресторан выбрать для обеда (Eslinger и Damasio, 1985).

Больной часто испытывает трудности в жизни в браке, и становится не способным удержаться в новом браке, становится зависимым от членов семьи в своей ежедневной деятельности. Отношения с друзьями становятся слабее и пустеют.

Эта независимость социальной апраксии от других проявлений лобного синдрома подтверждается отсутствием значительных изменений в характере у некоторых больных с социальной апраксией (Penfield, Evans, 1935, случай 1 и 2; случай Ackerly, Benton, 1948; случай EVR Eslinger, Damasio, 1985). В других случаях дезинтеграция социальной активности может проявлятся в изменениях личности, выражающихся в расстройствах своего «Я», что часто наблюдается у больных с лобным синдромом и описывается в подразделе «Нарушения знания о самом себе» главы 3.