 |
Рис. 4.2.2. Копии вербально кодированных (верхний ряд) и вербально не кодированных геометрических фигур (второй и третий ряды), сделанных больными с конструктивной апраксией
|
|
|
|
Рис. 4. 2. 2. Копии вербально кодированных (верхний ряд) и вербально не кодированных геометрических фигур (второй и третий ряды), сделанных больными с конструктивной апраксией
а) - образцы; б) - копии рисунков 61-летнего больного с дефектной шизофренией; в) - образцы; г) - копии рисунков 49-летнего больного с деменцией, развившейся после попытки самоубийства с помощью передозировки инсулина
Конструктивная апраксия часто сочетается в последующем с афазией, отдельными элементами или полным синдромом Гертсманна, пространственной агнозией (Hecaen, Albert, 1978).
4. 2. 2. Конструктивная апраксия и нарушения процесса переработки информации при повреждении мозга
Нарушения в рисовании и постройке фигур проявляются в упрощении фигур, уменьшении количества деталей, а также в пропуске или искажении таких важных деталей, как уши или глаза, при попытке копирования лица или попытке нарисовать его по памяти (рис. 4. 2. 1). В других случаях рисунок включает в себя искажение и фрагментирование контура фигур, в то время как большинство деталей включено в рисунок, но их пространственная взаимосвязь искажена, а вертикальные и горизонтальные оси фигуры смещены и нарушены.
Больной рисует фигуру в правом верхнем углу или нижнем левом углу страницы. В некоторых случаях наблюдается феномен «включения», когда больные делают рисунок прямо на образце или очень близко от образца (Mayer-Gross, 1935-1936).
Некоторые авторы подчеркивают, что упрощение и неполнота рисунков может рассматриваться как нехватка конструктивного праксиса, тогда как нарушения пространственных взаимосвязей в рисунках относятся по своему первоначальному происхождению к нарушению восприятия при некоторых видах «пространственной агнозии» (MacFee, Zangwill, 1960; DeRenzi, Faglioni, 1967; Gainotti et al, 1970; Swindell et al., 1988; Kirk, Kertesz, 1989; см. Kirk, Kertesz, 1994).
|
|
|
Конструктивная апраксия отличается от других типов апраксии главными задачами действий, которые нарушаются. Действия при этой апраксии имеют целью рисунок предмета, в то время как при апраксии конечностей нарушаются действия с предметами, реальными или воображаемыми. В этом смысле конструктивная апраксия наиболее тесно связана со зрительной агнозией. Визуальные свойства предмета также играют некоторую роль в других типах моторных действий, представляющих собой манипуляции с предметами, как это показали исследования хватательных движений у обезьян (см. обсуждение в главе 2, разделе «Агнозия действий»). Однако моторная схема действия или словаря действий играет главную роль в выполнении таких действий. При конструктивной апраксии моторные схемы процесса рисования только частично отражают визуальные свойства предмета, важные для его восприятия. В то же время, схема может быть основана на разделении предмета на части, что похоже на процесс строительства моторных схем для манипуляции с предметами.
Конкретная структура моторных схем процесса рисования остается неясной. Она может включать простые черты предметов, такие как прямые и кривые линии, а также их ориентацию или состоять из более сложных контуров, построенных из этих простых черт. Таким образом, может сохраняться способность к рисованию простых черт, в то время как при рисовании контуров могут происходить нарушения, как это было уже замечено во многих случаях конструктивной апраксии. Возможно, что подобно операциям для хватательных движений у обезьян, операции, лежащие в основе процесса рисования, включают в себя моторные нейроны, которые содержат моторные схемы, используемые в ходе действия рисования, и визуальные нейроны, обеспечивающие моторные нейроны информацией визуальных свойств предмета, необходимых для его рисования. Главная функция визуальных нейронов состоит в извлечении из реального предмета описания черт и характеристик, необходимых для нахождения соответственной моторной схемы для действия рисования.
|
|
|
Визуальные нейроны, вовлеченные в процесс рисования, могут, в одном случае, выполнять функцию раздельного (аналитического) описания воспринимаемых предметов или фигур в виде простых частей или признаков, такие как сегменты простых линий, необходимые для рисования. Сегменты линий могут соединяться в иерархию черт, таких как углы и вертикальные линии. Дальнейшее соединение в структуру высокого уровня может происходить с целью определения треугольника или прямоугольника, из которых могут формироваться контур предмета
или фигуры. Повреждения этих операций могут привести к нарушениям в рисунке, например, общей конфигурации, контура предмета или фигуры.
Другой подход основан на соединении описания инвариантных свойств частей предмета или фигуры и описания взаимосвязи внутренних частей. Например, лицо может описываться его простыми инвариантными свойствами, такими как два глаза, два уха, один рот, в то время как пространственные взаимосвязи внутри и типичный контур лица могут помочь определить предмет как лицо. Нарушение этого типа описания предмета может проявляться в качестве утраты некоторых инвариантных свойств при рисовании лица, таких как глаз или ухо или в неправильном расположении этих инвариантных свойств по отношению к контуру лица, которое нарисовано правильно, так как сохранена иерархия черт.
В обоих подходах нарушение действия рисования главным образом связано с нарушениями зрительного восприятия, так как основное нарушение затрагивает операции анализа при описании предмета или фигуры, необходимые для выбора подходящей моторной схемы для рисования. Однако восприятие предметов и фигур может сохраняться, так как оно основано на сохраненном описании предмета или фигуры для визуального узнавания в хранилище моделей. В то же время, процесс аналитического описания предмета для рисования может нарушаться, что ведет к конструктивной апраксии, вызванной специфическими нарушениями зрительного восприятия, не имеющих отношения к развитию зрительной предметной агнозии.
|
|
|
Отсутствие зрительной предметной агнозии можно также предположить в случаях, когда конструктивная апраксия вызвана первичным плохим функционированием моторных нейронов, содержащих моторные схемы рисования. Однако регистрация потенциалов единичной клетки во время хватательных движений у обезьян показала, что визуальные и моторные нейроны расположены в одинаковых корковых областях теменной доли. Вот почему крайне маловероятно, что поражение коры может отдельно повредить моторные нейроны, не затронув визуальные нейроны этой же области.
В других случаях повреждение затрагивает первичные операции, используемые при описаниях предметов и фигур в процессе их восприятия. Это может привести к развитию зрительной агнозии предметов, сопровождаемой конструктивной апраксией, так как визуальные нейроны будут не способны использовать это поврежденное описание для того, чтобы извлечь черты, необходимые для выбора моторной схемы действия рисования. Вот почему и конструктивные нарушения, и зрительно-перцептивная дисфункция могут обнаруживатся у одних и тех же больных с поражением мозга, что указывает на общие механизмы, лежащие в основе их развития (Piercy, Smyth, 1962; DeRenzi, Faglioni, 1967; Arena, Gainotti, 1978; Kirk, Kertesz, 1989), особенно у больных с апперцептивной агнозией предметов. У больных с ассоциативной агнозией предметов основное повреждение связано со сравнением описаний предметов с их моделями в хранилище, в то время как сохранного описания этих моделей в хранилище может быть достаточно для извлечения основных черт, необходимых в процессе рисования. Таким образом, конструктивный праксис может сохраняться или только слегка ослабляться.
Общие операции, связанные с восприятием или рисованием незнакомого прежде предмета или фигуры, могут также включать в себя разложение их на части и описание их в краткосрочном хранилище. Повреждение таких операций может привести к нарушениям действия рисования или узнавания новых или менее известных фигур или предметов, что типично для расстройств процесса обработки необычной информации. Так же как и в случаях с хорошо знакомыми предметами и фигурами, структурные описания незнакомого предмета или фигуры, разложенных на части в хранилище памяти, могут отличаться, если возникает намерение использовать их для распознавания или для рисования.
Нарушения процесса структурного описания фигуры или предмета могут объяснять феномен «включения». Больной не в состоянии производить или извлекать из хранилища эталонов описания предмета, которое основано на его анализе, и пытается заменить это структурное описание предмета его «рабским» копированием, локализуя свой рисунок в пространстве образца, что было названо феноменом «включения» (close-in).
|
|
|
