6.2.2.4. Конфабуляция и нарушения инсайта

Мезодиэнцефалическое поражение. Конфабуляция и недостаток инсайта могут наблюдаться у пациентов с синдромом Вернике-Корсакова, вызванным хроническим алкоголизмом (Victor, 1971). Этот феномен обычно наблюдается в острой стадии болезни, но его частота и степень заметно уменьшаются в хронических стадиях (Butters, Cermak, 1980). В таких случаях повреждения затрагивают ма-

миллярные тела (Rizzo, 1954; Kahn, Crosby, 1972) и таламус (Sprofkin, Siarra, 1952; Watkins, Oppenheimer, 1962; McEntee, 1976). Однако были сообщения о случаях с повреждениями медиодорсальных таламических ядер без выпячивания передней части таламуса при отсутствии конфабуляции и сохранении инсайта (Schott, 1980; Kaushall, 1981; Speedie, Heilman, 1982), при одностороннем повреждением мам-милярных телец (Assal, 1976). Конфабуляция также может развиваться у пациентов с диэнцефалическими опухолями стенок третьго желудочка и тканей вокруг него (Sprofkin, Sciarra, 1952; Williams, Pennibaker, 1954; Delay, 1964; Lishman, -1980).

Гиппокампальная амнезия обычно не сопровождается конфабуляцией и потерей инсайта. Zangwill в 1966 году предположил, что недостаток инсайта и болтливость часто сопутствуют синдрому Корсакова диэнцефалического происхождения, в то время как амнезия височной доли характеризуется отсутствием этих симптомов. Наличие инсайта и отсутствие конфабуляции наблюдается у ряда пациентов с амнезией, вызванной лобэктомиёй (Scoville, Milner, 1957; Walker, 1957; Milner, 1959, Victor, 1961; Seraftinides, Falconer, 1962; Dejong, 1969; Benson, 1974; Muramoto, 1979; Woods, 1982).

Parkin в 1984 году описал ряд случаев с диэнцефальной или височной амнезией. Автор обнаружил, что диэнцефальная амнезия проявляется в нарушении инсайта и беспокойстве по поводу нарушений памяти: у пациентов также часта конфабуляция. При амнезии височной доли эти признаки редки. Ретроградная амнезия более ограничена в прошлом, обычно на несколько лет. По-видимому, пациент с височной амнезией забывает новую информацию быстрее, чем в случае диэнцефальной амнезии.

Повреждения лобной доли. У пациентов с конфабуляцией в патологический процесс могут быть вовлечены лобные доли. Kapur, Coughlan описали развитие четкой конфабуляции у 48-летнего мужчины-правши после субарахноидального кровоизлияния, вызванного разрывом аневризмы передней соединительной артерии. Аневризма была удалена посредством правой фронтальной краниотомии. Неделю спустя компьютерная томография головы показала область низкой плотности, затрагивающую медиальную часть левой лобной доли, поднимающуюся вверх и уходящую назад по ходу левой передней мозговой артерии. Спустя три месяца после операции пациент продемонстрировал ослабленную память и «фантастические» галлюцинации. Он утверждал, что был занят в воображаемых деловых встречах, когда фактически он посещал дневной стационар. Он мог взять чашку чая для санитара, который перестал работать с ним несколькими годами раньше. Через семь месяцев после операции спонтанная конфабуляция уменьшилась и приобрела «мгновенный» характер, отражая фактические события, искаженные в их временном и пространственном контексте. На основании того, что больной перешел от «фантастического» к «мгновенному» типу конфабуляции, автор предположил, что эти изменения можно объяснить различной степенью дисфункции лобной доли, а не различиями в локализации повреждений.

Stuss et al., 1985 описали развитии спонтанных «фантастических» конфабуляции у пяти пациентов с повреждениями лобной доли (данные подтверждены томографией).

Пациент 1 страдал от закрытой травмы головы; КТ мозга, спустя 14 недель после нанесения травмы, выявила множественные области пониженной плотности в обеих лобных долях, наиболее выраженных слева, кроме того, наблюдалось расширение третьего и латерального желудочков мозга. У пациента 2 томография определила глубокий левый лобный инфаркт, затрагивающий хвостатое ядро, внутреннюю капсулу и передний полюс левой височной доли. Пациент 3 имел обширный медиальный инфаркт лобной доли. История болезни пациента 4 включает вдавленную травму теменной части черепа слева; томография через 6 месяцев после травмы установила умеренную билатеральную фронтальную атрофию лобных долей без повреждения височной доли. У пациента 5 стала развиваться конфабуляция после удаления аневризмы правой передней сообщающейся артерии. Пять лет спустя томография показала атрофию правой лобной доли, расширенные латеральные желудочки и постоянную правостороннюю порэнцефалию. Умеренная ретроградная амнезия имела место во всех пяти случаях.

Baddely, Wilson, 1988 описали пациента с ухудшением эпизодической памяти в отношении вербального и невербального материала, параллельно с трудностями в прохождении тестов семантической памяти и некоторых обучающих тестов. У пациента развивалась отчетливая конфабуляция. Авторы описали этот синдром как лобную амнезию с дисэкзекутивным синдромом. Данные томографии показали двустороннее повреждения лобной доли. Delia Sala в 1993 описал спонтанные яркие галлюцинации у 16 пациентов с преобладающим медиальным правосторонним повреждением лобных долей, вызванным открытой раной головы. По описаниям авторов, конфабуляции наблюдались только у одного из 16 пациентов с повреждениями лобной доли.

В других случаях участие лобной доли у пациентов с конфабуляциями было предположено на основании того, что ограничение самоконтроля и самокритики в таких случаях указывает на дисфункцию лобной доли (Merecer et al., 1977; Shapiro et al., 1981). В 1993 году DeLuka изучил шесть случаев с аневризмами передних мозговых артерий. Авторы заключили, что развитие спонтанных конфабуляции может требовать вовлечения обеих лобных долей и основания переднего мозга. Papagno и Maggia в 1996 году изучали конфабуляцию у пациента с менингоэн-цефалическими карциномами. Менингиома была обнаружена выше пирамиды левой височной кости. ЯМР выявило повреждения в левых средневисочных билатеральных лобно-височных и лобных областях коры, в левом таламусе, левых базальных ганглиях. Вскрытие показало размягчение узловых областей в правой лобной доле и в обоих базальных ганглиях.