 |
6.2.2. Анатомические аспекты. 6.2.2.1. Амнестические синдромы. Расстройства кратковременной и долговременной памяти
|
|
|
|
6. 2. 2. Анатомические аспекты
6. 2. 2. 1. Амнестические синдромы. Расстройства кратковременной и долговременной памяти
Повреждения мамиллярных тел и медиодорсальных ядер таламуса. Двумя главными очагами повреждений при амнестическом синдроме Корсакова являются прежде всего мамиллярные тела в мезодиенцефальной области и медиодорсаль-ные ядра таламуса.
Гампер, изучив мозг 16 пациентов с психозом Корсакова, нашел изменения в различных областях, расположенных от дорсальных моторных ядер девятого нерва до передней комиссуры, включающих нижние колликулы, центральное серое вещество среднего мозга, медиальную часть ядер третьего нерва, и стенок третьего желудочка (Gamper, 1928). Наиболее частые поражения в каждом случае были найдены в мамиллярных телах, из чего Гампер заключил, что эти дефекты главным образом были ответственны за расстройства памяти в изученных им случаях.
Позже патологические изменения мамиллярных тел были обнаружены при многих случаях психоза Корсакова. Грюнталь сообщил, что заболевание 40-летнего пациента, страдавшего прогрессивным расстройством памяти, проистекает из краниофарингиомы, разрушившей мамиллярные тела (Gruntal, 1939). Пациент, описанный Remy в 1942 году, умер от рака гортани в возрасте 60 лет, спустя 19 лет после заболевания синдромом Корсакова. Вскрытие показало, что мамиллярные тела были истощены и глиотизированы, тогда как таламус был небольших размеров, и гистологическия экспертиза показала, что таламус не был поврежден.
Патологические изменения мамиллярных тел были упомянуты в ряде случаев, описанных Gruner, 1956; Malamud, Skillicorn; 1956, Kahn, Crosby, 1972; Brion, Mikol, 1978. Эти изменения также затрагивали ядра стволовой части мозга, области около акведукта и мостик (Brierley, 1966).
|
|
|
Виктор и соавт. в 1971 году изучили литературные данные и тщательно описали собственные случаи 82 умерших пациентов, страдавших от болезни Вернике и психоза Корсакова (Victor et al., 1971). Авторы пришли к выводу, что патологические изменения для обоих заболеваний были по существу идентичны и объединили их под названием синдром Вернике-Корсакова. В дополнение к повреждениям мамиллярных тел, во всех случаях были найдены патологические изменения средних дорсальных ядер таламуса и средней части подушечки таламуса. В некоторых случаях повреждения обнаруживались в других областях: передних средних ядрах таламуса, передних дорсальных ядр таламуса в 5 случаях без формирования дефицита памяти, в то время как мамиллярные тела были затронуты во всех пяти случаях. На основании этих результатов Виктор и соавт. пришли к выводу, что дефицит памяти связан с повреждениями средних дорсальных ядр таламуса и что повреждения мамиллярных тел, вероятно, не критичны для функции памяти.
Массивная атрофия коры присутствовала только в 27% из 72 случаев, изученных Виктором и соавт. в 1971 году. Malamud и Skillicorn в 1956 году не нашли никаких специфических отклонений в коре мозга 70 пациентов с синдромом Корсакова. Только у нескольких пациентов были обнаружены незначительные дефекты. Отсутствие значительных повреждений коры у пациентов с синдромом Корсакова было отмечено в 8 случаях, о которых сообщают Delay и соавт. (1958), и в двух случаях, изученных Mair и коллегами (1979). Однако высокий процент атрофии коры лобных долей был обнаружен у пациентов-алкоголиков (Courville, 1955; Neuberger, 1957; Lynch, 1960; Wilkinson, Carlen, 1981).
Развитие амнезии было отмечено в случаях с односторонними и двусторонними таламическими инфарктами в областях тубероталамических или парамедианных артерий, регионе медиодорсальных ядер без прямых повреждений маммилярных тел (Mills, Swanson, 1978; Schott et al., 1980; Speedie, Helman, 1982; Goldenberg et al., 1983; Guberman, 1983; Winocur, 1984; von Cramon, 1984; Graff-Radford, 1985). Сквайр и Мур описали дисфункции памяти у пациента с травмой головы, затрагивающей среди других структур, согласно данным КТ, левое медиодорсальное таламическое ядро (Squire, Moor, 1979).
|
|
|
Однако были описаны случаи амнезии без повреждения таламуса (Gruntal., 1939, Remy, 1942; Brion, Micol, 1978). Были описаны поражения мамиллярных тел у 11 пациентов с синдромом Корсакова, в то время как медиодорсальные таламические ядра были повреждены только в 7 из 11 случаев. В то же время, другие та-ламические ядра, кроме медиодорсальных ядер, были повреждены в 3 из 4 оставшихся случаев. Незначительные повреждение дорсомедиальных таламических ядер, затрагивающие не более 15% ядер, согласно данным MRI, также часто не вызывает значимого ухудшения памяти (Kritchevsky et al., 1987).
Опыты на обезьянах с отставленным ответом (delayed nonmatching test) подтверждают связь между повреждениями медиодорсальных ядер и развитием ам-
незии. Эгглетон и Мишкин сообщили о развитии умеренного ухудшения памяти у обезьян после повреждения передней части медиодорсального ядра и смежных среднелинейных ядер таламуса, несмотря на то, что переднее ядро и маммиляр-ные тела оставались неповрежденными (Aggleton, Mishkin, 1983). Повреждения задней части медиодорсальных ядер с сохранением прилегающих среднелинейных ядер показало еще большие ухудшения памяти, по сравнению с повреждениями передней части этих ядер. В другом исследовании Эгглетон и Мишкин сообщили о развитии незначительного ухудшения памяти после повреждений маммилярных тел у обезьян (Aggleton, Mishkin, 1985). Это ухудшение было меньшим, чем дефицит памяти, вызванный повреждением медиодорсальных ядер таламуса.
Поражения гиппокампа. В 1890 году Бехтеревым был описан 60-летний мужчина с нарушениями памяти, проблемами общения и апатией. Впоследствии аутопсия показала размягчение крючка гиппокампальной извилины. Глиз и Гриффит описали расстройства памяти в случае деменции с двусторонним разрушением гиппокампа (Glees, Griffith, 1952J.
Сковилл и Милнер в 1957 году опубликовали результаты одного из наиболее изученных случаев амнестического синдрома (Scoville, Millner, 1957). У 27-летнего пациента Н. М. в результате двусторонней лобэктомии передней части височных долей, осуществленной для уменьшения тяжелых посттравматических приступов эпилепсии, развилась глубокая и постоянная амнезия. Резекции подверглись оба гиппокампа, миндалины и эпилептогенный кортекс передних височных долей. В итоге у Н. М. проявилась полная антероградная амнезия. Пациент был неспособен вспомнить какой-либо эпизод повседневной жизни. Однако его ретроградная амнезия только ограничивалась периодом в течение нескольких лет, предшествю-щих операции. IQ пациента оставался на уровне выше нормального. В 1984 году Коркиной было описано состояние амнезии Н. М. по истечении 14 лет после операции (Corkin, 1984). Он оставался дезориентированным в своем возрасте, времени и месте своего нахождения, был неспособен вспомнить пищу, которую он ел в тот же самый день. Ретроградная амнезия была ограничена только двумя годами предшествующими операции.
|
|
|
В двух других случаях (П. Б. и Ф. К. ) явная амнезия развилась после обширной резекции левой височной доли (Penfield, Milner, 1958), но при вскрытии впоследствии были найдены патологические изменения правых височных долей в случае П. Б.; правая доля была внешне нормальной, исключая гиппокамп, который был уменьшен, кроме того, микроскопическое исследование показало потерю нейронов в слое пирамидальных клеток.
Потеря памяти из-за двусторонних повреждений структур гиппокампа (зубчатая извилина гиппокампа и парагиппокампальная извилина), также как мозжечковой миндалины и ункуса, были также описаны в случаях после вирусного энцефалита, прежде всего простого герпесного энцефалита (Asckanazy et al., 1958; Rose, Symonds, 1960; Brierly et al., 1960; Drachman, Adams, 1972; Davis et al., 1978; Damasio et al, 1985), системного эритематоза (Schnider et al., 1995), закупорки задней мозговой артерии (Benson et al., 1974), двустороннего инфаркта региона гиппокампа (Dejong et al., 1969) с вовлечением левой мозжечковой миндалины
в ряде случаев (Kartsounis et al., 1995), двустороннего инфаркта нижнесрединной части височной доли, включая структуры гиппокампа и распространяющегося до форникса и затылочных долей (Victor et al., 1961), одностороннего обширного инфракта, включающего гиппокамп, гиппокампальную извилину и вещество мозга ниже веретеновидной извилины слева и маленьким инфарктом, ограниченным средней и передней долей правого гиппокампа (Woods et al., 1982).
|
|
|
В типовых тестах на обезьянах, подвергнутых двусторонней резекции гиппокампа, задержка отставленных ответов показывала серьезное ухудшение памяти (Mishkin, 1978; Mahut et al., 1982; Squire, Zola-Morgan, 1985; 1986; Squire, 1987). Повреждение памяти было более серьезным, если повреждению подвергались смежные области энторинальной и гиппокампальной коры. Дальнейшее ухудшение памяти наблюдалось при повреждении периринального кортекса (Zola-Morgan et al., 1994). При продолжении повреждений вперед, чтобы охватить также миндалину (амигдалу), никакого дополнительного усиления серьезности потерь памяти показано не было. Однако подчеркивается, что миндалина может играть важную роль в эмоциональной памяти, например, в формировании страхов (Davis, 1986; Gallagher et al., 1990).
При исследовании четырех случаев амнезии у людей (случаи Л. М., П. Б., Г. Д. и У. X. ) было показано, что повреждения, ограниченные, в основном, областью гиппокампа, приводят к развитию умеренной длительной антероградцой амнезии, в то время как при повреждении смежных областей, таких как зубчатая извилина, энторинальная кора и субикулюм, происходило усиление антероградной и развитие обширной ретроградной амнезии (Rempel-Clower et al., 1994; Rempel-Clower et al., 1995; Zola, 200
Поражения свода (форникса). Свод (форникс) изначально вовлечен в механизмы реализации памяти, составными частями которых служат также гиппокамп и мамиллярные тела, и некоторые авторы рассматривают повреждения только форникса как причину расстройств памяти в ряде случаев (Sweet et al., 1959; Heilman, Sypert, 1977; Tucker et al., 1988; Gafran, Gaffan, 1991; Hodges, Carpenter, 1991). Однако повреждения только форникса не приводили к значительной потере памяти в нескольких опубликованных случаях, когда форникс оказывался поврежден или удален по причине опухолей, черепно-мозговых травм, инфарктов мозга. Dott, 1939; Garcia-Bengoghea et al., 1954 описали случаи двустороннего нарушения форникса в результате операций, которые не приводили к образованию устойчивого дефицита памяти. В работе Свита описывается развитие синдрома Корсакова после секции форникса и удаления опухоли третьего желудочка мозга, однако ухудшение памяти в этом случае было умеренным и могло проистекать от сжатия и повреждения структур промежуточного мозга, а не от секции форникса (Sweet et al., 1959). Хайльманом и Зипертом описано развитие синдрома Корсакова у пациента с опухолью пластинчатой кости и установленным двусторонним повреждением форникса (Heilman, Sypert, 1977). Кроме того, в эффект ухудшения памяти вовлечены, по-видимому, и надкаллозальная удлиненная полоска и задний поясной пучок (supracallosal longitudinal striae and posterior cingulate bundles). Описан случай персистентной амнезии, при котором были пересечены все три указанных пути (Cramon, Schury 1992). В то же время, Карр отмечает от-
|
|
|
сутствие какого-либо дефицита памяти у пациентов при различных повреждениях форникса (Сагг, 1982).
Д'Эспозито и соавт. представили описание случая, при котором отчетливая антероградная и ретроградная амнезия явилась следствием двусторонней травмы форникса в результате огнестрельного ранения (D'Esposito et al., 1995). Однако поскольку по данным компьютерной томографии траектория пули проходила от задней части теменной доли слева через правые латеральные желудочки, оба форникса и гиппокампальную комиссуру до левой задней части височной доли, нельзя не принимать во внимание возможные микроскопические повреждения смежных структур гиппокампа.
Удаление форникса в экспериментах на обезьянах не приводило ни к какому (Mahut et al., 1977) или минимальному (Bachevalier et al., 1985) дефициту памяти. Это может быть объяснено наличием дополнительных связей гиппокампа с ма-миллярными телами через энторинальный кортекс к ряду подкорковых и корковых структур (Rosene, Van Hoesen, 1977). С другой стороны, часть форникальных волокон имеют не гиппокампальное происхождение, а являются производными других структур, таких как поясная извилина, область септы и гипоталамус (Nauta, 1986).
Преимущественная антероградная амнезия и поражение холинергических и допаминэргических нейронов базального переднего мозга. Регион базального переднего мозга включает перегородку, nucleus accumbens, диагональную связку Брока и базальное ядро Мейнерта (substantia innominata). Регион включает холинергические нейроны в базальном ядре и допаминергические нейроны в nucleus accumbens, которые иннервируют поверхность коры, в то время как медиальное ядро перегородки и ядра диагональной связки Брока обеспечивают холинергиче-ские проекции в гиппокамп.
Развитие амнезии, в основном антероградного типа, было описано при повреждениях базального переднего мозга. Подобные повреждения часто описывались в случаях развития расстройств памяти после разрыва аневризмов передней соединительной артерии (ПСА) (Lindqvist, Norlen, 1966; Talland et al., 1967; Gade, 1982; Volpe, Hirst, 1983; Alexander, Freedman, 1984; Damasio et al, 1985) Но в дополнение к амнезии синдром ПСА часто сопровождается развитием конфабуля-ции и личностными расстройствами (Alexander, Freedman, 1984; Damasio et al., 1985b), что может быть связано с распространением нервных повреждений не только в регионе базального переднего мозга, но и в некоторых частях лобных долей (Talland, 1965; Eslinger, Damasio, 1984; Damasio et al., 1985; Vilkki, 1985; DeLu-ca, Cicerone, 1991; Rajaram, 1997).
При оценке значимости повреждений различных структур мозга в развитии амнезии у пациентов с синдромом ПСА, было отмечено, что в этот процесс могут быть вовлечены различные структуры смежных с базальным передним мозгом областей: передней части гипоталамуса, передней поясной извилины, прямой извилины, головки хвостатого ядра, столбов форникса. Однако, согласно данным литературы, некоторые случаи ПСА-синдрома ассоциированы с повреждением структур коры переднего мозга, ограниченным областью прямой извилины и передней частью поясной извилины.
Ведущая роль повреждений областей базального переднего мозга в развитии амнестического синдрома подтверждается случаями инфарктов и опухолей, при которых повреждения имеют более локальный характер в сравнении с ПСА-синдромом, но в этих случаях показано также некоторое распространение поражений на регионы, смежные базальному переднему мозгу. У некоторых пациентов, страдающих амнезией в результате опухолей мозга, послеоперационный ЯМР показал наличие очаговых поражений базального переднего мозга, распространяющихся на переднюю часть гипоталамуса, предзрительное поле, паратерминальную извилину и терминальную пластинку (в случае глиомы — Morris et al., 1992), прямую извилину и переднюю часть поясной извилины (в случае менингиомы — Rajaram, 1997). У пациентов с глубокой амнезией в результате инфаркта мозга (Cramon et al., 1993) ЯМР анализ показал, что повреждения затронули область от ядер перегородки до рострума мозолистого тела. В то же время, в случаях инфарктов и опухолей мозга, так же как и при ПСА-синдроме, поражения обычно не затрагивают традиционных структур, ответственных за память, таких как мезодиэнцефаличе-ские структуры и медиальные части височных долей. Эти факты подчеркивают роль повреждений базального переднего мозга и смежных областей в развитии амнезии.
Поражения региона перегородки включают области холинергических путей к гиппокампу и неокортексу через базальные ядра Мейнерта. Серьезные потери нейронов холинергической системы базального переднего мозга, особенно базальных ядер Мейнерта были описаны у пациентов с амнезией на фоне болезни Альцгеймера (Whitehouse et al., 1982; Coule et al., 1983). Это открытия ведут к пониманию того, что развитие амнезии в результате повреждений области перегородки может быть сопряжено с ухудшением медиаторного действия холинергических путей на структуры гиппокампа, ответственные за реализацию механизмов памяти, а также на области коры, связанных с функционированием памяти (Damasio et al, 1985a; Rajaram, 1997). У пациентов с синдромом Корсакова, в дополнение к дефициту тиамина, повреждения в областях промежуточного мозга могут быть также связаны с уменьшением холинергической стимуляции этих регионов, что проявляется в значительном поражении базальных ядер Мейнерта (Arendt et al., 1983).
Эксперименты на грызунах и приматах представили ряд данных, подтверждающих взаимосвязь между повреждениями холинергических структур базального переднего мозга и расстройствами памяти. Было показано, что ухудшение памяти может быть вызвано точечным повреждением области перегородки (смотри обзоры Olton, Wenk, 1987; Wenk, Olton, 1987). Однако некоторые исследования на обезьянах показали, что обширные повреждения базального переднего мозга не приводят к развитию заметной амнезии при отсутствии дополнительных повреждений. Это подчеркивает необходимость дальнейших исследований роли холинергической системы базального переднего мозга в развитии амнезии.
Поражения лобных долей. Опухоли лобных долей могут протекать совместно с дефицитом памяти. Колодный обнаружил расстройства памяти в 43% изученных им случаев с опухолями лобной доли мозга (Kolodny, 1929). Страус и Кешнер отметили расстройства памяти в 57, 7% подобных случаев (Strauss, Kershner, 1935).
Мессими выявил нарушения памяти у 70% пациентов с опухолями лобной доли (Messimy, 1935). Авторы подчеркивают роль расстройств внимания в развитии амнезии у пациентов с опухолями лобных долей. Паллаис описал расстройства памяти у 28 из 72 пациентов с опухолями лобных долей (Pallais, 1950). Авторы настаивают, что расстройства непосредственной памяти были у 26 из 28 указанных выше пациентов. Экаэн и Ажуриагерра описали 9 случаев амнезии среди 80 изученных ими случаев опухолей лобных долей (Hecaen, Ajuriaguerra, 1956).
Амнезия закрепления или расстройство непосредственной памяти было показано в 7 из 9 этих случаев. Типичный синдром Вернике-Корсакова с ретроградной амнезией был диагностирован лишь в одном случае, ни одного пациента с синдромом Вернике-Корсакова не было описано в работе Страуса и Кешнера, среди всех их пациентов с опухолями лобных долей головного мозга. Синдром Вернике-Корсакова также не был описан для 75 пациентов с опухолями лобных долей в исследовании Экаэн и Ажуриагерра, возможно потому, что диагностированные опухоли были односторонними. В то же время, синдром Вернике-Корсакова часто наблюдается у пациентов с мезодиэнцефалическими опухолями (Hecaen, Ajuriaguerra, 1956).
Схожие результаты были представлены Делеем и соавт. (Delay et al., 1964). Они рассчитали частоту возникновения синдрома Вернике-Корсакова в случаях опухолей мозга, описанных в литературе за период с 1893 по 1958 год. Авторы зафиксировали 1509 случаев умственных расстройств. Нарушения памяти присутствовали в 379 случаях. Из них 31% составляли опухоли лобных, 56% — теменных, 20% — височных, 26, 5% затылочных долей, в 17% опухоль затрагивала гипофиз, 39% опухолей были локализованы в области третьего желудочка мозга и 23% в субтенториальных структурах. Синдром Вернике-Корсакова был описан лишь в 12 случаях, включая пятерых их 355 пациентов с опухолями лобных долей, 6 из 187 пациентов с опухолями в области 3-го желудочка и 1 из 101 пациента с опухолями гипофиза.
Стасс и соавт. описали развитие умеренной ретроградной амнезии и конфа-буляции у пяти пациентов с поражениями лобной доли, включая 2 пациентов с травмой головы, 2 пациентов после хирургического вмешательства по причине аневризма передней соединяющей артерии и одного пациента с инфарктом мозга (Stuss et al., 1985). Повреждения были односторонними в 4 из 5 случаев, были также затронуты и другие отделы мозга.
В случаях с меньшим распространением повреждений, отчетливая ретроградная амнезия обычно развивается после двустороннего поражения лобных долей. Делла Салла и соавт., описали 16 случаев повреждения лобных долей: 6 пациентов с поражением левой лобной доли, 6 — правой и 4 случая двустороннего поражения по данным компьютерной томографии (Delia Salla et al., 1993). Как и в случаях гиппокампальной амнезии, у 4 пациентов с двусторонним поражением лобных долей были обнаружены провалы в автобиографической памяти. При односторонних повреждениях подобная симптоматика наблюдалась у одного пациента с левосторонним и одного с правосторонним поражением. В первом случае причиной повреждений лобной доли была травма головы, и тут нельзя исключить возможное распространение травмирующего воздействия в противоположное полу-
шарие. Области, вовлеченные в развитие всех заболеваний, включали лобный полюс и дорсально-латеральные области лобных долей, в основном подкорковое белое вещество мозга, во всех 16 случаях, но с вторжениями в кору в 4 из 16 случаев. Локализации повреждений в лобной доле не различались для двусторонних и односторонних случаев. Причиной поражения лобных долей послужили:
• инсульт — в 6 случаях;
• закрытая черепно-мозговая травма — 4 случая;
• открытая черепно-мозговая травма — 1 случай;
• посттравматическая гидрома — 1 случай;
• глиома — 2 случая;
• менингиома — 2 случая.
По-видимому, амнезия, особенно антероградная, не достигает степени нарушений, характерных для синдрома Вернике- Корсакова у всех 6 пациентов с провалами в автобиографической памяти, но авторы подразумевают, что некоторые типы антероградной амнезии проявляются как «повседневная забывчивость» и она присутствовала у 3 из 4 пациентов с двусторонним повреждением лобных долей и у одного пациента с односторонним повреждением, в результате которых развилась амнезия. Таким образом, 5 из 6 пациентов с ретроградной амнезией проявили некоторые признаки антероградной амнезии. «Повседневная забывчивость» была описана у 2 из 10 оставшихся пациентов без расстройств автобиографической памяти.
|
|
|
