8.2. Психометрическая система, основанная на нормативных данных нормального индивидуума

Эта система основана на стандартных статистических процедурах, которые рассматривают счет баллов в качестве постоянных переменных, формирующих кривую в форме колокола, типичную для нормального распределения результатов тестирования большой нормативной выборки индивидуумов, стратифицированных в соответствии с их демографическими характеристиками. Диапазон нормального среднего выполнения теста находится на середине кривой от -0, 66 до +0, 66 стандартного отклонения или 0, 26 — 0, 76%, в то время как баллы ниже среднего занимают левый конец кривой, что больше, чем двухстандартное отклонение от середины или 0, 02%. Больные с легкой и более тяжелыми степенями нарушения познавательных способностей попадают на крайнюю часть левого конца кривой, в то время как 98% нормативного образца достигают лучших результатов.

Система основана, главным образом, на рассмотрении крайних данных диапазона, как отклонение вниз от выполнения теста нормальными контрольными группами. Большинство тестов, используемых в нейропсихологических исследованиях и практике, построены на этой психометрической системе. Их компиляция представлена в учебном пособии «Сборник нейропсихологических тестов» (A compendium of neuropsychological tests — Spreen, Strauss, 1998), который включает в себя обзор, состоящий из предназначения, источника, описания, управления, счета баллов, комментариев и нормативных данных для многочисленных нейропсихологических тестов, используемых в ходе клинического оценивания. Тесты могут помочь оценить такие признаки и симптомы, как общие интеллектуальные способности, ухудшение памяти, дезориентация во времени, зрительно-пространственные способности, абнормальные моторные явления, нарушения речи (Но-wiesen, Lezack, 2002).

Шкала интеллекта для взрослых Векслера. Образцом успешного использования такого подхода является Шкала Векслера (Wechskr Adult Intelligence Scale-Revised — WAIS-R, 1981) со счетом баллов как постоянных переменных. Первоначальная шкала (Wechsler-Bellevue Scale) и ее последующие модификации, включая последнюю WAIS-R-IV, покрывают широкий диапазон и глубину процесса переработки информации в ее вербальных и невербальных частях, обеспечивая возможность как оценки уровня нарушения познавательных способностей больного, так и оценку различных аспектов когнитивного функционирования у больных с психическими и неврологическими расстройствами. Но этот тест затруднительно использовать для оценки клинических синдромов и патологии мозга, лежащих в основе абнормальных явлений функционирования интеллекта.

Следует подчеркнуть, что этот и сходные тесты не были разработаны специальным образом для оценки диагностических показателей, отражающих локализацию и тип поражения мозга. Например, нарушения памяти, выявленные при тестировании, основанном на нормативных данных нормального индивидуума, предоставляют информацию, помогающую оценить уровень выполнения теста нормальным индивидуумом, так же как и больным в отдельных задачах для оценки краткосрочной или долгосрочной памяти. Но оценка отдельных клинических

синдромов и патологий мозга, лежащих в основе абнормальных явлений в функционировании интеллекта, часто остаются за рамками тестов, основанных на нормативных данных, полученных у групп нормальных индивидуумов.

Тестирование исполнительных функций. Это еще один пример успешного использования психометрической системы, основанной на нормативных данных, собранных при тестировании нормальных индивидуумов. Термин «исполнительные функции» {executive function) только относительно недавно добавился к ней-ропсихологической терминологии (Lezak, 1982). Он определяет когнитивные процессы высшего уровня, такие как планирование, гибкость познавательных способностей, рабочая память, которые могут нарушаться, в то время как функционирование обычных познавательных способностей остается относительно сохраненным (Kolb, Wishaw, 1995; обзор Spreen, Strauss, 1998).

При оценке нарушений исполнительных функций используются серии специальных тестов. Эти тесты обычно имеют целью проверку способности сортировать карточки, согласно правилам сортирования, отражающим некоторую категорию, и использующим обратную связь правильных и неправильных ответов, предоставляемых порядком теста. Основная категория может быть смещена к другой категории в ходе тестирования с предупреждением или без предупреждения, что помогает оценить познавательную гибкость. Самыми популярными и широко используемыми типами этих тестов являются Wisconsin Card Sorting Test (WCST) (Berg, 1948; Grant, Berg, 1948; Heaton et al., 1993) и Category Test (Healstad, 1947), включенные в ряд тестов батареи Healstad-Reitan (Reitan, Davidson, 1974).

Тест категорий {Category test) включает в себя несколько наборов признаков, основанных на различных принципах, таких как количество предметов, рядовая позиция непарных стимулов и др. Субъекту нужно распознать принцип, лежащий в основе набора, используя обратную связь, отмечающую правильные и неправильные ответы.

Тест сортирования карточек ( WCST) использует набор из 64 карточек с ответами, которые должны совпадать с четырьмя категориями — стимулами, отличающимися геометрическими формами (треугольники, звезды, кресты, окружности), цветами (красный, зеленый, желтый, голубой) и количеством предметов на карточке (один, два, три, четыре). Обратная связь, данная субъекту, состоит из слов «правильный», «неправильный». Требуемый принцип сортировки смещается после каждых 10 последовательных правильных ответов от цвета к форме, потом к количеству и потом обратно к цвету.

Нарушения исполнительных функций также оцениваются при использовании тестов, требующих преодоления хорошо выученного, более или менее автоматического выполнения.

Например, в популярном Тесте Струпа (Stroop, 1935) требуется, чтобы субъект прочитал названия цветов, игнорируя настоящий цвет напечатанного слова, который никогда не соответствует названию цвета. Задание другого популярного теста, The Trail Making Test (TMT) (Partington, Leiter, 1949), требует в своей части А соединения карандашной линией 25 цифр, согласно их автоматической последовательности от 1 до 25. В части В прогрессивная последовательность от 1 до 25 цифр меняется на 13 цифр и 12 букв, которые нужно соединить карандашной линией

в перемежающемся цифровом и алфавитном порядке, как, например, 1-А, 2-Б, 3-В... Подсчет баллов основан на скорости выполнения теста. Тест ТМТ основан на способности планировать и выполнять построение последовательности, которая требует переключения туда и обратно, от одной к другой автоматической последовательности.

Описанные тесты категорий действительно имеют своей целью проверку способности распознавать основную категорию, такую как цвет, размер, количество предметов и т. д. в серии предметов или слов и переключаться от одной основной категории на другую в ходе теста. Различные тесты категорий могут рассматриваться в качестве оценки способности выбирать простые признаки (свойства), которые могут использоваться при распознавании. Эти признаки обычно используются в распознавании хорошо знакомых предметов в ходе процесса обработки обычной информации. Тесты категорий требуют перемещения фокуса на необычное, непривычное использование этих свойств, как общих признаков отдельного набора предметов, искусственно определенных процедурой теста.

Нарушения в выполнении теста категорий могут рассматриваться как тип визуальных гностических нарушений с ухудшением на уровне новой категории и выборе признаков в процессе обработки необычной информации.

Было бы интересно сравнить эти нарушения с другими, которые возникают в случае имитации операции выбора признаков в процессе обучения при распознавании новых предметов, и с необычными гностическими нарушениями, возникающими при восприятии частично затемненных, не полностью видимых обьектов и обучении распознаванию новых обьектов больными с затруднениями выполнения тестов категорий.

Такой процесс обработки неполной или новой информации требует участия различных операций в визуальном распознавании в модуле для процесса обработки необычной информации, включая рабочую память, создание гипотезы, когнитивную гибкость и планирование. Это основано на использовании операций, осуществляемых в некоторых областях передних и задних отделов коры, т. е. выбор общих признаков, таких как цвет, количество предметов, их форма, которые могут обрабатываться в височно-теменных областях, в их временном хранилище в височной области. Структуры лобной области могут предоставлять сравнение с обратной связью и распознаванием как категории, так и переключения на другую категорию.

Повреждение одной из этих областей может привести в результате к нарушениям выполнения тестов категории, так что низкие баллы могут вызываться не только поражениями в префронтальной области мозга, но могут также происходить в результате повреждения других областей мозга, уменьшая ценность локализации таких тестов. Например, было выявлено, что показатели WCST не могут различить неврологических больных с повреждением лобного полюса от больных с нелобными поражениями (Anderson et al., 1991; Akselrod et al., 1996). Также сообщалось о подобных результатах использования исполнительных тестов, имеющих целью оценку способностей к переключению с автоматического процесса обработки информации, таких как Тест Струпа и Trail Making Test (ТМТ). Например, было обнаружено, что ТМТ чувствителен к наличию повреждения мозга

у больных с закрытыми травмами головы (desRossiers, Kavanagh, 1987); с положительным ВИЧ (Grane et al, 1987; Di Sclafini et al, 1997), но никаких значительных отличий не было замечено между группами больных с различными локализациями поражений мозга (Spreen, Strauss, 1998).

Также наблюдается значительное перекрывание между баллами исполнительных тестов у нормальных индивидуумов на относительно низких концах кривой нормативных данных и у больных с легкими нарушениями познавательных способностей. В результате, исполнительные тесты могут показывать сходные баллы между больными с легкими нарушениями познавательных способностей и некоторыми нормальными индивидуумами. В то же время, такие тесты не'могут быть поняты и выполнены больными с умеренными и, особенно, тяжелыми снижениями познавательных способностей.

Дальнейшее развитие исполнительных тестов для клинического использования требует их настройки таким образом, чтобы они могли производить низкие баллы у больных с легкими нарушениями познавательных способностей, в то время как у нормальных индивидуумов баллы оставались бы в рамках нормы. Тесты должны быть более ясно очерчены по отношению к отдельным модулям процесса обработки информации мозгом и к клиническим проявлениям плохо функционирующих модулей, что проявляется в таких клинических синдромах, как агнозия, апраксия, афазия или амнезия. Этот подход может быть облегчен с помощью использования клинической психометрической нейропсихологической системы, описанной в следующем разделе.