 |
7.1.1.2. Анатомические аспекты
|
|
|
|
7. 1. 1. 2. Анатомические аспекты
Двухсторонние теменно-затылочные поражения. Двухстороннее поражение в те-менно-затылочной области было обнаружено в случае Балинта. Двухсторонние поражения в этой области имелись в случаях, описанных Hoff et al., 1935; Hecaen et al., 1950; Hecaen, Ajuriaguerra, 1954; Лурия, 1963. Gloning et al. (1968) обнаружили двухстороннее затылочно-теменное поражение в двух случаях:
• правое затылочно-теменное поражение, левое теменное поражение — в одном случае;
• левое затылочно-теменное поражение и правое теменное поражение — в другом случае.
В одном случае двухстороннее поражение было ограничено теменными долями, но было не ясно, распространяется ли глиобластома в этом случае на затылочные доли.
Роль теменной области. В то же время, изучение приматов не выявило возможного участия затылочных областей в смещении фокуса движений глаза, зрительного внимании без движений глаза и оптико-моторной координации, нарушенных при синдроме Балинта. Оптическая атаксия или нарушения зрительно управляемого хватательного движения возникала при поражении области 7 у обезьян. Область 7 покрывает нижнюю теменную дольку. Эта область у приматов разделена на 5 основных структурных подразделений: области 7а, 7в, 7ip, 7ор и 7т (см. Grusser, Landis, 1991). Область 7ip делится на латеральную интратеменную (lateral intraparietal) область LIP и вентральную интратеменную (ventral intra-parietal) область VIP Поражения области 7 у обезьян производят значительные трудности в зрительно управляемых задачах, которые выполняются у людей противоположными пальцами, рукой и плечом, так же как и в некоторой степени нарушаются в ипсилатеральном гемиполе.
Изучение простого клеточного уровня показывает, что нейроны области 7, главным образом, 7а и 7ip, содержат «клетки фиксации», которые активируются,
|
|
|
когда животное смотрит на стационарную цель. Некоторые клетки можно также назвать «нейронами внимания», так как они могут активироваться посредством пространственного смещения внимания без смещения позиции взгляда. Другие типы нейронов в области 7а и 7ip, «следящие нейроны», активируются во время движений глаза, таких как поиск, слежение, когда обезьяна следит за движениями предмета. Как и в случае, когда затронута височная доля в процессе обработки визуальной информации о предметах, эти отличия требуют дальнейшего исследования. Нужно также упомянуть о том, что область 7 у обезьян не имеет прямого гомолога в мозге человека, который характеризуется развитием надкраевой и угловой извилин, области 39 и 40. Поражение этих областей производит большое число нейропсихологических синдромов у человека, включая акалькулию, аграфию, конструктивную апраксию, алексию, пальцевую агнозию. Вероятно, что у человека затылочные области, прилегающие к нижней теменной доле, могут играть какую-то, все еще неясную роль, в регулировании фиксаций глаза, движений слежения и смещения визуального внимания без движений глаза.
В заключение можно сказать, что, согласно клинико-анатомическим данным, поражения в случаях с синдромом Балинта затрагивают латеральные и верхние отделы затылочных долей, распространяясь в теменные доли, в то время как средние и нижние отделы затылочных долей могут быть не затронуты.
7. 1. 2. Одностороннее зрительное игнорирование
Одностороннее зрительное игнорирование в левом зрительном поле было впервые описано Anton (1898), Balint (1909), Head, Homes (1911). Poppelreuter (1914-1917) отмечал расстройство внимания в одной стороне зрительного поля у больных с повреждениями мозга во время Первой мировой войны. Potzl (1928), Schel-ler, Siedemann (1931-1932) представили случаи с «гемианопсией внимания». Brain (1941) подробно описывал «одностороннюю пространственную агнозию», связанную с соматоагнозией, характеризующейся расстройством внимания в одной половине тела. Было также обнаружено, что одностороннее зрительное игнорирование имеет отношение к агнозии, и было позже описано под названием «односторонняя пространственная агнозия» (Hecaen, Angelergues, 1963). Hecaen, Albert (1978), Gloning et al. (1968) подчеркивали частые взаимосвязи между односторонней пространственной агнозией с нарушениями образа тела и анозогнозией гемиплегии.
|
|
|
7. 1. 2. 1. Клинические аспекты
Одностороннее зрительное игнорирование при ориентации на местности. Больные не замечают одну сторону пространства, особенно левую сторону, когда описывают план улиц или местонахождение зданий на хорошо знакомых им площадях родного города. Они упускают улицы и ориентиры по их левую сторону. Когда их воображаемая точка зрения меняется левой и правой сторонами, больные также меняют местами сторону, которую до этого не замечали.
Мы наблюдали одностороннее зрительное игнорирование у больного, который жил в Санкт-Петербурге. Больного просили назвать улицы, которые соединяются с Невским проспектом или пересекают его, когда он идет в одном направлении, начи-
ная с железнодорожного вокзала до конца улицы на Дворцовой площади. Улица и здания-ориентиры по левой стороне были упущены из внимания больного. Когда его просили представить себе прогулку в противоположном направлении, от Зимнего Дворца до железнодорожного вокзала, больной пропустил улицы и ориентиры по новой левой стороне, показав способность правильно указывать улицы, пропущенные в предыдущей воображаемой прогулке, в сторону Зимнего Дворца.
Bisiach и Luzzati (1978) просили своих пациентов, жителей Милана, представить себе, что они смотрят на центральную площадь Милана, где доминирует готический собор, если смотреть по направлению к собору или смотреть в противоположном направлении, оставаясь на ступенях собора. Больные обычно пропускали ориентиры, расположенные по левой стороне их точки зрения. В некоторых случаях больные могли постоянно поворачивать направо, упуская из виду левые повороты, тогда как их способность описывать маршрут оставалась неповрежденной (Brain, 1941).
|
|
|
Пропуски левой стороны пространства могут также отмечаться, когда субъектов просят нарисовать план их комнаты или холла в больнице или план их дома, квартиры. План может быть нарисован без стены на левой стороне комнаты или большая часть мебели на той стороне будет пропущена в плане. Подобное одностороннее зрительное игнорирование к левой стороне может отмечаться при рисовании плана улиц и главных ориентиров города, где живут больные.
В литературе главным образом описывалось одностороннее игнорирование левой стороны пространства при ориентации на местности воображаемого пространства. Но нам неизвестно, чтобы отмечались случаи с односторонним игнорированием правой стороны пространства.
Одностороннее игнорирование при визуальной ориентации. Одностороннее игнорирование редко наблюдается в трехмерном визуальном' поле. Однако в некоторых случаях это может наблюдаться у больного без признаков гемианопсии, когда его просят рассказать, какой предмет он видит, в то время, когда один предмет исследователь держит в правой руке и другой предмет в левой. Больной с односторонним игнорированием обычно пропускает предмет в левой руке и видит только предмет в правой руке. Это нарушение называется зрительным угасанием, и может также отмечаться с тактильными раздражителями под названием тактильное угасание. Одностороннее игнорирование при визуальной ориентации может не быть очевидным, если больного просят описать место действия в его визуальном поле зрения.
Исследование ориентации субъекта с помощью специальных тестов в двухмерном поле зрения может принести более точные и часто более впечатляющие признаки одностороннего игнорирования при визуальной ориентации. Такой специальный тест использовался в последние десятилетия при проведении многочисленных исследований одностороннего зрительного игнорирования. Больные могут демонстрировать одностороннее зрительное игнорирование в тесте разделения. Они могут показать центральную точку правой части линии, не замечая левую часть (Colombo et al., 1976; Bisiach et al, 1976). В тесте, который представляет собой вычеркивание некоторых букв или пересечений линий (Albert, 1973; Kartsounis, Warrington, 1989), больной перечеркивает буквы или линии на одной стороне страницы, оставляя нетронутыми цели на другой стороне. Подобное од-
|
|
|
ностороннее игнорирование может наблюдаться при подсчитывании количества точек на одной линии или по всей странице (Kimura, 1963; Warrington, Jamesc, 1967). Спонтанная запись или запись под диктовку также может обнаружить одностороннее игнорирование, когда написанные строчки ограничиваются одной стороной пространства (McCarthy, Warrington, 1990).
Одностороннее игнорирование при визуальной ориентации в двухмерном поле может отмечаться на обеих сторонах пространства, но более часто встречается на левой стороне, особенно в более сложных задачах (Hecaen, Albert, 1978; McCarthy, Warrington, 1990).
Одностороннее игнорирование при распознавании предметов и рисовании. Очень впечатляющий пропуск левой стороны отмечен в рисунке маргаритки больного с односторонним игнорированием. Похожие нарушения можно видеть при копировании предметов, таких как дома, деревья, когда больные рисуют только правую сторону фигуры (Gainotti et al., 1972; Ogden et al., 1987; Hecaen, Albert, 1978; McCarthy, Warrington, 1990). Одностороннее игнорирование может также проявляться, когда больные безуспешно пытаются найти цель на левой стороне фигуры типа Поппельрейтера с перекрывающими друг друга рисунками предметов (Gainotti et al., 1986) или читать слова на левой стороне страницы (Kartso-unts, Warrington, 1989).
Одностороннее зрительное игнорирование может сопровождаться сходным нарушением в слуховой и тактильной модальностях (DeRenzi et al., 1970), так же как и при гемисоматоагнозиях и зрительно-конструктивном дефиците (Hecaen et al., 1956). Гемианопсия не сопровождается односторонним зрительным игнорированием во многих случаях. Gloning et al., (1968) обнаружили гемианопсию на стороне с односторонним зрительным игнорированием только в 61 из 101 случаев.
Одностороннее зрительное игнорирование и основные операции процесса переработки информации мозгом. Нарушения внимания рассматривались как основное расстройство при одностороннем зрительном игнорировании (Poppelreuter, 1923; Gloning et al., 1961; Heilman, Valenstein, 1979; Kinsbourne, 1977; Kartsounis, Warrington, 1989). Теории внимания предполагали нарушения в пространственном градиенте внимания по направлению к «нетронутой» стороне пространства (Kinsbourne, 1977) или нарушение движущегося внимания от нормальной стороны пространства по направлению к стороне пространства с расстроенным вниманием (Posner et al., 1984).
|
|
|
Некоторые авторы продвигают теории представительства, которые рассматривают одностороннее зрительное игнорирование как искажение представительства на центральной карте пространства (DeRenzi et al., 1970) или нарушение способности строить умозрительный образ стимулов (Bisiach et al. ).
Однако предположение, что одностороннее зрительное игнорирование представляет собой расстройство основной операции в процессе переработки информации мозгом, может помочь свести вместе обе теории и объяснить некоторые основные клинические и экспериментальные данные исследований. Особенно это касается данных о сходных схемах этого расстройства для ориентации на местности, визуальной ориентации, распознавания предметов и конструктивного праксиса. Вполне допустимо, что система процесса обработки информации мозгом исполь-
зует специальную операцию смещения фокуса процесса обработки (Ulman, 1996) для того, чтобы сканировать от одной половины пространства к другой половине, в качестве простого способа избежать «перегрузки» системы лишней информацией на самых первых этапах процесса обработки информации.
Такая операция смещения фокуса процесса обработки может быть независимой задачей, так как может использоваться во множестве различных задач, т. е. в ориентации на местности, визуальной ориентации, распознавании или копировании предметов. Она требует способности смещать фокус процесса, внешне, в визуальном поле зрения с движениями глаза или без движений глаза, и внутренне, через представления о топографическом пространстве, о предметах. Вероятно, что эта операция смещения фокуса распространяется на другие модальности, слуховые, тактильные, так же как и соматогностические, и выполняется с помощью «контролеров смещения», которые могут иметь специальное предпочтение для правой половины пространства. Такие «контролеры смещения» для правой половины пространства могут существовать в обоих полушариях мозга, тогда как менее защищенная левая половина пространства покрывается только «контролером смешения» правого полушария. Вероятно, что «контролер смещения» также выполняет операции, связанные со следующими стадиями смещения фокуса процесса к некоторым целям для дальнейшей обработки информации. Такие типы смещения от одного предмета к другому могут быть нарушены при синдроме Балинта.
|
|
|
